左肋胀痛1月余,腹胀5天

患者,女性,25岁,因左肋胀痛1月余,腹胀5天入院。1月余前无明显诱因出现左肋胀痛,呈持续性隐痛,与体位及饮食无关,无恶心、呕吐。予青霉素治疗,疼痛未缓解。5天前无明显诱因腹泻,为黄色稀水便,每日十余次,无粘液及脓血,无里急后重,伴阵发全腹疼痛,程度不重,可自行缓解,无恶心、呕吐。经当地医院治疗后,腹泻症状缓解,但出现腹胀,进行性加重,伴纳差,阵发性腹痛,发热(未测体温),尿少,双下肢水肿,为进一步治疗转院。病程中有轻度脱发,无皮疹、视物模糊、光过敏、关节痛及雷诺氏现象。患病以来,睡眠差,精神欠佳,尿少,大便稀,消瘦。
既往体健,否认肝炎结核病史,否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认外伤、手术史,否认药物过敏史。无烟酒嗜好,结婚1年,G1P0,自发流产1次,近3月来月经不规律,行经期延长达20天,否认痛经史。无遗传病史。
查体:T37.5℃,P78次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。全身皮肤粘膜黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大。面部皮肤发红,颈静脉无怒张,心肺未见异常。腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张,腹壁紧张,全腹压痛(+),反跳痛(+),肝脾触诊不满意,移动性浊音(+),肠鸣音正常,未闻及血管杂音。四肢活动自如,双下肢有凹陷性水肿。神经系统未见异常。
辅助检查:血常规:红细胞7.35×1012/L,血红蛋白156g/L,白细胞18.8×109/L,中性粒细胞93.3%,血小板426×109/L。尿常规:尿胆素2+,蛋白2+,潜血3+,大便常规正常。肝功能:总蛋白61g/L,白蛋白29g/L,A/G0.9,TBil208.62μmol/L,DBil116.28μmol/L,GPT73IU/L,GOT120IU/L,ALP80IU/L,γ-GT60IU/L。凝血检查T20.3秒,PTA34.1%,INR(国际标准化比值)1.72,D-二聚体4.3mg/L,3P实验(-),乙醇胶实验(+)。免疫学检查:ENA七项均(-),ANA(-),dsDNA(-)。PPD皮试(-),ESR1mm/h,RF<20,抗“O”<25,CRP4.9mg/dl。血气分析:pH7.481,PO253.4mmHg,PCO235.6mmHg。肿瘤标记物:CEA3.3ng/ml,CA19922.75IU/ml,CA125178.30IU/ml,AFP2.03ng/ml。腹水常规:外观为黄色混浊;李凡他试验(+);细胞总数16000/mm3,白细胞14500/mm3,多核80%,单核20%;腹水病理:涂片中大量中性粒细胞,未见肿瘤细胞;腹水培养(-)。胸片:左肋膈角模糊。立位腹平片:中腹部肠腔内积气。腹部B超:布加综合征(肝中、右静脉内可见中强回声,内未见血流信号,左肝静脉汇入处血流充盈缺损);肝大、脾大、脾梗死可能性大;腹腔积液。腹部CT:肝硬化,布加综合征?腹腔、盆腔大量积液。
治疗经过:予左旋氧氟沙星、甲硝唑、头孢哌酮等药物抗炎,给予白蛋白、水溶性维生素、氨基酸等支持治疗,腹痛缓解,下肢水肿消退,腹水减少,发热、黄疸消退。继续完善如下检查,心脏彩超:左侧胸腔积液,心包积液(少量)。妇科B超:子宫前位5.6cm×3.9cm×2.6cm,内膜厚:0.37cm,右侧卵巢:2.8cm×2.3cm,左侧卵巢:2.7cm×1.8cm,腹腔内大量液性暗区。腹部磁共振:肝静脉进入下腔静脉水平狭窄,考虑布加综合征,继发淤血性肝硬化,少量腹水;脾增大,脾梗死后出血;右肾中下部动脉期信号异常,考虑右肾动脉双支供血;双侧胸腔积液,左侧为著,左下肺不张;肠系膜上动脉局限性狭窄。骨髓涂片:增生活跃,红系30%,粒系55.5%,巨核多见,需排除继发因素引起的红细胞增多。骨髓活检:符合真性红细胞增多征,但不排除继发因素引起的红细胞增多。两周后,患者因经济困难自动出院。

(1)本病例有哪些临床特点?
(2)鉴别诊断应考虑哪些疾病?
(3)应进一步行哪些检查?
(4)最后诊断是什么?应如何治疗?

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[ 本帖最后由 竞岚 于 2008-3-12 13:38 编辑 ]

脾坏死:qiang :qiang :qiang :qiang :qiang :qiang