咳嗽气喘1 月，神志不清1 周

患者，女，78 岁
有慢支病史 10 余年，每遇冬季寒冷气候均发作 ， 常常表现为咳嗽咳痰气喘，每次持续2--3个月，1月前又始发作，症状同前， 并伴端坐呼吸， 不能平卧，曾在当地医院检查，诊断为肺气肿，慢支。在当地卫生所输液半月好转，1 周前患者神志有些恍惚，认不清人。发病以来食纳差 ，小便少， 大便几日一解。
查体：T:36.5, 血压：正常，心率80 次/分，呼吸时抬头耸肩，双眼睑肿胀，瞳孔对光发射灵敏，颈静脉努张，双肺话音粗，双肺底有湿罗音，心律齐，心音遥远。腹水症阳性，双下肢肿胀，病理反射未引出。

臆断：
1.慢支急性发作
阻塞性肺气肿
肺源性心脏病
右心衰（心功能4 级）
2. 肺性脑病？
大家怎样用药？（我以用药三天）， 讨论一下

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[ 本帖最后由 普通乡医 于 2008-2-14 21:07 编辑 ]

我的用药如下：
1. 0.9% NS 100ml
头曲 2.0 *2
用法：静滴 2/日
2. 5%GS 250ml
参麦 30ml
3. 5%GS 250ml
VC 3.0
VB6 0.2
能量合剂 1支
10%氯化钾 7ml
4.0.9% NS 250ml
丹参 30ml

速尿 20mg i v

没有用西地兰 。

应该加上肺性脑病，在上述治疗基础上吸氧很重要，个人意见

本病人诊断明确,同意楼主诊断,治疗方面也很明确,补充几点.
1,抗生素头孢哌酮好一些,加用左氧氟.
2,应用血管扩张剂,改善心功能.
3,应用可拉明,加速二氧化碳排出.
4,低流量吸氧,而且是必须.
5,在控制感染的基础上加用利尿剂强心剂.

竟岚版主的处方很好，我个人意见加上沐舒坦和单硝酸异山梨脂，是否效果会更好！

患者心率70---80次/分， 我没有用强心药，只是用了利尿药。

第一天用了速尿20 mg,小便7 次（平素2--3次， 量少），约1500ml , 到晚上患者已能平卧。

第二天时，已加用左氧氟。地处偏远， 行吸氧实为不便，不过我已向家属告之， 尽量满足。

谢谢大家，待续。

很好的！我会继续关注的！这可是个学习的好病例的！期待下面的精彩出现！！！

治疗方法 两组均给予吸氧，祛痰平喘止咳，选用敏感抗生素，部分病人短期应用小剂量激素，必要时给予强心剂、利尿剂、血管扩张剂等。并注意纠正患者酸碱电解质平衡。治疗组患者在综合治疗基础上加用丹参注射液30ml,门冬注射液30ml,加入5%葡萄糖250ml中缓慢静滴30～40滴/min,1次/d,连用10天为1疗程。


1.3 疗效判断 显效：心功能改善2级或心衰完全控制，咳喘发绀明显减轻，肺部干湿罗音、颈静脉怒胀、下肢水肿消失或显著减轻，肝肿大明显缩小（大于2cm）,尿量明显增多,心率降至100次/min以下。有效：心功能改善1级以上，症状、体征部分减轻或好转。无效：病情无好转或恶化。


2 治疗结果


见表1，两组患者疗效比较差异有显著性。表1 两组患者疗效比较 例（略） 注：经秩和检验Uc=2.385，P<0.05


3 讨论


慢性肺心病患者由于体内长期缺氧、感染、二氧化碳潴留，导致继发性红细胞增多，血液粘滞度增加及血流阻力增加，造成微循环淤滞，肺循环发生障碍，甚至肺循环血栓形成［1］而丹参注射液具有扩张动静脉和毛细血管作用,抑制血小板的粘附聚集,降低血粘稠度,改善微循环加快血流速度,扩张冠状动脉增加心肌供氧,提高心肌的耐缺氧能力,增加抗感染能力［2］。又因长期胃肠淤血，反复或长期使用洋地黄、利尿剂、皮质激素以及继发性醛固酮增多等因素,使钾镁摄取和吸收减少排出增多,造成低血钾低血镁。低镁可使ATP酶活性被明显抑制,导致平滑肌收缩心肌舒缩功能降低，加重气喘及心力衰竭易引起各种心律失常。门冬注射液与细胞有极强的亲和力,使镁离子极易进入细胞内,与硫酸镁相比，只需输入含小剂量镁离子的门冬注射液，就能达到含较大剂量镁离子的硫酸镁的效果。镁能拮抗Ca2+，减少细胞内游离钙使气道平滑肌松弛,激活腺苷酸环化酶使三磷酸腺苷生成ATP,促使CAMP水平增高，提高CAMP/CGMP比值,抑制肥大细胞介质释放，抑制气道炎症，上调B受体激动剂对腺苷酸环化酶和Na+-K+-ATP酶的作用使支气管舒张。另外门冬注射液可增加外周能源，有利于呼吸肌解除疲劳增加疗效［3，4］。临床证实对心律失常、高血压也有一定治疗作用，因数据有限里未作统计。


总之，两药合用治疗肺心病心衰有较好疗效，经临床观察未见明显不良反应,值得应用。

[ 本帖最后由 竞岚 于 2008-2-16 21:33 编辑 ]

　　　0.95%NS 100ML
　头饱曲松　２.０　　　　　　bid iv

　5%GS 250ML
　丹参　　　　２０ＭＬ
　　　门冬　　　　２０ＭＬ　　　 iv
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５％ＧＳ　　２５０ＭＬ　
　　　酚妥拉明　　　２０mg iv25滴／分

　　　速尿　　　　　２０mg iv

　２５% GS　　　　　　20MG　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　西地兰Ｄ　　　　０.３ＭＧ　　　　iv25分　

　　　低流量吸痒是关键　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[ 本帖最后由 zhaoxitian 于 2008-2-16 22:30 编辑 ]