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姓名：李某某 性别：女 年龄：21 就诊时间：04/10/27 主诉：易疲劳、易感冒1+年，加重半年 初因感冒起，近一年觉易疲劳，疲劳时头晕，前额疼，休息后可缓解。易感冒，感则咽痛，怕冷，咽中有痰，痰粘色黄绿，常发高热，用抗生素后很快缓解。素怕冷。口中易生溃疡。月经延后，此次已推后二十天，经前及经来前三天腹痛甚，经色红，有少许瘀块，经量可，经期七天。蹲下起身时头晕发黑。时纳差，食较少，眠可。近二月时有大便较干，色黑。小便可。 体查：眼睑淡红。 舌：淡红，苔薄白，中后部略腻。 脉：弦滑，右关旺，左脉较细。 诊断：少阳气郁有火，太阴湿邪伤正。 治则：和解少阳，祛湿益胃 方药：小柴胡汤合升阳益胃法。 柴胡10 黄芩10 党参15 生甘草5 天花粉15 秦艽10 葛根15 升麻6 苍术6 陈皮10 茯苓10 连翘6 *3剂 复诊时间：04/10/30 病情进退：服上药后，昨晚今早共解三次大便，色黑，散。口干，口腔溃疡疼痛减轻。今中午头晕阵作，稍觉恶心。唇红。 舌：舌质淡红，苔薄黄。 脉： 诊断：（热略减） 治则： 方药：守上方，减黄芩为5g *7剂 复诊时间：04/11/06 病情进退：服上剂，精神稍好转，头晕未发。近几天夜间、晨起咽干。 舌：淡红，苔薄淡黄。 脉：细弱，右寸独浮略旺。 诊断：（郁热已解，脾津不足） 治则： 方药：守上方，去连翘，加白芍10g、生姜3片、大枣5枚、神曲10g 柴胡10 黄芩5 党参15 生甘草5 天花粉15 葛根15 升麻6 苍术6 陈皮10 茯苓10 秦艽10 白芍10 生姜3片 大枣5枚 神曲10 *7剂 复诊时间：04/11/13 病情进退：服上剂，头晕未作，食纳较佳，精神较好，仍有夜间、晨起咽干口干，晨起觉咽中有痰。 舌：淡红，苔薄白。 脉：细，左关略旺。 诊断： 治则： 方药：守上方，去生姜，加麦冬10g *7剂。 复诊时间：04/11/20 病情进退：服上剂后，无头晕，今天凌晨时见恶心欲吐，胃中饥饿感，10余分钟后自行缓解。晨起仍有口干。胃纳可，大便偏稀，日一次。 舌：红，苔薄白。脉：同前。 病症基本消失。以补中益气汤加川芎，扶正善后。 党参10 黄芪15 白术10 当归10 柴胡5 升麻5 甘草5 陈皮10 白芍10 山药15 大枣5枚 炒谷麦芽各10 *14剂 |
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