一个病例

患者，男，34岁，农民，因四肢瘫痪8小时于当日下午6时入院。患者于当日晨起床时，突然觉得双下肢无力，活动不灵，不能行走，即由家人扶到床上，以后自觉逐渐加重，双下肢在床上不能活动，中午出现上肢肌力减退，下午急送医院。起病以来无发热、头痛、肌肉酸痛及肢体麻木感觉异常，无吞咽困难，饮水无呛咳，无大小便障碍。近日来由于家中建房而劳累。无明显上呼吸道及肠道感染史，近期无化学物资接触及用药史。既往身体健康、无高血压、糖尿病等病史。无类似发作史、家族中亦无相似病史。
体检：体温37.5℃，脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压128/60mmHg。神志清、精神尚可，平卧位、皮肤无黄染、无皮疹出血点、全身浅表淋巴结无肿大、结膜无充血、巩膜无黄染、瞳孔等大、光反应正常、眼球活动自如、眼裂正常，无明显突眼、无面瘫、伸舌无偏斜、发音正常。颈软、甲状腺Ⅰ°肿大，无明显杂音及震颤。胸廓无畸形、两肺无异常。心界不大、心率106次/分、律齐、心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软、肝脾未及、腹无压痛及包块。四肢脊柱无畸形、棘突无叩痛。双下肢肌力0级，双上肢肋力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射消失，瘫痪不随暗示而变化，未见肌束震颤。肌肉无压痛，无肌萎缩，深浅感觉存在，颅神经正常，腹壁及提睾反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阳性，眼底检查正常。
实验室检查：血红蛋白11克，白细胞7200，中性68%，淋巴28%，血小板22万。粪尿常规正常。肝肾功能、空腹血糖均正常。血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)，T3、T4均高于正常。腰穿：脑脊液压力160毫米水柱、脑脊液常规正常。

讨论要点：
1、 本例需要鉴别的疾病有哪些？
2、 本例诊断为哪种疾病？

本病歷疑是格林巳氏綜合征‧進一步作神經糸統檢查确診‧

还是应该考虑低钾!

1.本病例需与低钾血症、周期性麻痹和重症肌无力相鉴别。
2.双下肢无力、肌力减退、低热、心率增快、脉压差偏大、甲状腺Ⅰ°肿大、心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音、血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)，T3、T4均高于正常我考虑为甲状腺机能亢进高代谢综合症导致甲状腺肌病。

诊断:Graves病
依据:1,四肢瘫痪,腱反射减弱,考虑软瘫,没有神经局灶症状,所以是周围性的,加上血钾降低,考虑低钾麻痹.
2,甲状腺增大,T3 T4升高,心率快,考虑为甲状腺功能亢进.
3,脑脊液检查正常,可以排除格林巴利综合征.
结合以上特点,可以确诊本病.
鉴别诊断:重症肌无力 格林巴利综合征
呵呵,自认为诊断正确,愿意挨砖,期待答案!

低钾！！！！！！！！

病历特点
１患者由劳累引起，急性起病
２双下肢无力进行性加重，膝反射消失
３双上肢肋力减退，肌张力降低
４血钾偏低
５发病已来无发热、头痛、肌肉酸痛及肢体麻木感觉异常，无吞咽困难，饮水无呛咳，无大小便障碍．无病理反射
６甲状腺Ⅰ°肿大T3、T4均高于正常
考虑
１ 格林巴利综合征　急性起病，四肢有麻木刺痛感觉过敏，有腓肠肌压痛的感觉．而患者自发病已来无发热、头痛、肌肉酸痛及肢体麻木感觉异常　故排除
２脑干出血　患者突然昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔缩小伴发热，本例病史不支持　故排除
３重症肌无力　病程具有缓慢复发倾向伴有四肢无力，休息后症状可减轻．而患者在床上休息了一天位见好转却加重病情，故排除
４急性脊髓炎　有外伤劳累等诱因，急性起病．急性期表现为肢肋力减退膝反射消失，无病理反射．以后瘫痪肢体转为肢肋力增高，膝反射亢进．出现病理反射．血常规Ｌ增高　而患者Ｌ正常，好象不支持，况且现在还是急性期还待进一步检查和观察
５周期性麻痹　周期性发作的肢体弛缓性瘫痪，是因血清钾含量减低引起　患者血稼偏低，好象支持这一点
６多发性肌炎也可导致肢体无力
７甲状腺Ⅰ°肿大T3、T4均高于正常　－－－甲状腺肿大
综上所述，臆断甲亢合并周期性瘫痪

[ 本帖最后由 文殊兰 于 2008-1-13 20:41 编辑 ]

分析的较透彻，我这里有一类似病例，已经多年了，平时口服小量他巴唑，停药T3 、T4就升高，服量稍大即低。每遇劳累、感冒就走不动了。
甲亢 低钾性麻痹

甲亢伴周期性麻痹
鉴别：
1、周围神经疾病（急性脊髓炎、格林巴利、脊髓空洞症）
2、中枢神经病变
3、甲亢伴重症肌无力
4、慢性甲亢性肌病
5、甲亢伴急性球麻痹
甲亢症状+甲状腺肿大+T3T4高+突发四肢软瘫+血钾低基本可以确诊

甲亢伴周期性麻痹

甲亢伴周期性麻痹

1）：急性四肢弛缓性瘫痪
本例主要症状是急性四肢弛缓性瘫痪，首先应分清瘫痪的类型。临床上我们将其分为四种类型：①上运动N元瘫痪；②下运动N元瘫痪；③肌病性瘫痪；④癔病性瘫痪。该患者为壮年男性，肌张力降低，深反射消失，病理反射阴性，起病前无明显精神因素，感觉正常，瘫痪不随暗示而改变，故不符合上运动N元及癔病性瘫痪。本例根据其临床表现我们需要考虑以下疾病。
1、急性感染性多发性N炎：本病特点为肢体对称性下运动N瘫痪，感觉异常和脑脊液中蛋白和细胞分离现象。本例表现为对称性肢体瘫痪，却自下肢开始迅速扩展到上肢，锥体束征阴性，符合本病。但有以下几点不符合：①本病患者多数在发病前几天至几周有上呼吸道或肠道感染史。②本病常亚急性发病，常于3-15天内达高峰，而很少象本例病情发展得如此迅速。③本病常可累及颅N，半数病人可产生根性疼痛。
2、急性脊髓灰质炎：本病多发生于小儿，成人亦可发病，可表现为四肢驰缓性瘫痪，无感觉异常感障碍。但该病起病前常有高热，瘫痪常表现为节段性、选择性及不对称性，脑脊液可有异常改变与本例不符。
3、多发性神经炎：以运动障碍为突出表现的多发性神经炎见于铅中毒等。本例起病以来无剧烈腹痛、皮疹、便秘，亦无铅接触史，铅线及贫血，且这类疾病现为四肢瘫痪较为少见。
4、重症肌无力：本病好发于女性，常以颅N核所支配的肌群瘫痪为主要表现，亦可累及四肢及躯干。临床上具有易疲劳及缓解和复发倾向，可用疲劳试验进行诊断。本例急性起病，无眼肌及面肌瘫痪，休息后发病，与本病不符。
5、周期性麻痹：本例患者晨起发病，突然出现急性弛缓性瘫痪，从下肢迅速发展为四肢瘫痪，深浅感觉正常，无颅N及括约肌损害，应考虑此病。本例患者具有低钾及T3、T4升高，就应诊断为甲状腺毒性周期性麻痹。有专家提出对于“不明原因的低钾性周麻患者首先应考虑甲亢。