临床西医储备帖--------【第八期】

第九期选用 反复头晕、胸闷10天，加重伴胸痛2小时
作者----绿州胡杨
患者男性，59岁，工人，诉10天前无明显诱因出现头晕、头晕呈非眩晕样发作，不伴有耳鸣及双手麻木。心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解。当时未予重视，口服丹参片与卡托普利片，用量不详。今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。
查体：体温：36.7℃，脉搏：48次/分，呼吸：22次/分，血压：156/87mmHg。
神志清晰，痛苦面容，身有汗滴，自动体位，思维逻辑未见异常，额纹对称存在，双瞳孔等大正圆，口唇无发绀，颈软，无抵触感。颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹肌柔软，剑突下轻度压痛，肠鸣音4--6次/分，余无明显阳性体征。四肢活动灵活，生理反射存在，病例反射未引出。二便未见异常。
既往史；有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，长期服用降压药物（具体不详），血压控制一般。
个人史 ；生于原籍，未到过远方，未涉及疫水及传染病区。有吸烟嗜好，每日一包烟龄大约20年。
鉴于患者病情复杂，鉴于当前医患关系未与留诊。
直接给与低流量吸氧后转诊。
请大家分析一下患者的病情；鉴别诊断。还需的辅检。
后续诊断

猪毛山
1患者为老年男性，头晕、胸闷10天加重，伴胸痛2小时、烟龄20年，高血压9年。首先考虑心脏缺血所致。
2患者突然头晕、胸闷加重，伴胸痛，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，还有气促、恶心，符合心肌缺血性胸痛的特点。
3脉搏：48次/分，律欠齐，呼吸：22次/分，疼痛持续，身有汗滴说明心肌缺血严重，有极大的急性心肌梗塞的可能。
需要鉴别的疾病：
1急性心包炎：伴发热，呼吸和咳嗽时胸痛加重，听诊可及心包摩擦音。
2急性肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、和休克，听诊p2亢进。
3心绞痛：有冠心病史，胸痛时间短、硝酸甘油可缓解。
4主动脉夹层：剧烈持续撕裂样疼痛、可伴有血压升高、两上肢血压、脉搏有较大差异、大汗、休克。
5反流性食管炎：表现为胸骨后灼热感，常在饭后或平躺时出现，服用制酸剂可缓解。
立即：心电图、心肌酶、冠脉造影。
以前遇到这种情况，可以考虑给予硝酸甘油类或速效救心舌下含服。如今还是不处理为佳。不知啥时就当一回东郭先生。免得找麻烦。要我氧气都免了，打电话120。以后就是下一站的事了。咱不需有功，但求无过。


飞舞0808
1：老年男性。2：既往有高血压病史9年。3:10天出现头晕,心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解.考虑：心肌供血不足？发闷持续的时间有多久？有无每天都发作史？今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小。考虑：心绞痛？心肌梗死？结合体征心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，心音是否低沉？4：鉴别：心脏神经官能症，肥厚性心肌病。主动脉夹层？5：进一步检查：心电图，心脏彩超，心肌酶，冠状血管造影，血脂，血糖等


宝命堂主
根据病例整体情况分析心梗可能性最大。心下压痛应为放射痛，因为没有慢性胃病病史。应进行心电图、心肌酶、胸片等相关检查以排除引起胸痛的相关疾病，如肺栓塞、纵隔疾病等

不爱数学爱几何
老年人，有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，头晕不伴有耳鸣手麻，心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解，可以考虑心脏疾患（冠状动脉供血不足，心绞痛），今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。查体：心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分。根据病史，症状，体征，缺乏实验室检查暂时可以高度怀疑心梗？
分析：高血压病史，发病前近几天有过劳累后心绞痛症状，诱因（工作中）突然胸骨后疼痛，伴有头晕恶心，气促心率48次，心律失常 ，早搏，高度怀疑心梗？
进一步检查：心电图，心肌酶谱 超声心动图
治疗：基层不予治疗，立即转诊。


心静如水f
考虑；1初发性心绞痛
2高血压病
3肺心病心肺功能代偿期
病例特点；
老年男性，嗜烟，每天一包，持续20年。活动后头晕，胸痛。为肺动态顺应性下降，心界向左下扩大，心率不齐有早搏。无发绀，吸氧后血氧饱和度98%，推测可能是低氧血症，又有高血压病，加重了心脏后负荷，患者有可能有肺动脉高压。胸痛为冠脉痉挛，心肌酶不支持心梗。入院后对症支持治疗生命体征平稳，进一步证实无心梗发生，楼主处理果断，转诊及时。
鉴别；
1.心肌梗死.
2.主动脉夹层.
3.心包炎。
治疗；
1.绝对卧床休息，持续低流量吸氧。
2.控血压，抗心绞痛药物应用。
3.戒烟，保护残余肺功能。



绿州胡杨
信息反馈
入我院三甲医院后立即持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，嘱卧床（半卧位）休息。立即予卡托普利25mg 舌下含服，嚼服阿司匹林肠溶片0.3g，予激化液点滴营养心肌，急查心梗三项、电解质，结果回报提示电解质示轻度低钾3.46mmol/L，余正常。肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均阴性，心梗依据不足。心电监护示心率50-60次/分，律不齐，呼吸22次/分左右，血压140/76mmHg，体表血氧饱和度98%左右。

编辑；绿州胡杨

思维局限性，是我们今生的痛（一病例误诊二十年）
作者---宝命堂主
疾病的误诊现象，是客观存在的事物，不以我们的意志为转移的。之所以会误诊，是因为我们知识的不足和思维的局限。作为我们只有努力加强专业知识的学习 ，增宽我们的知识面，拓展我们的思维空间，才能打破思维定势，避免思维的局限。下面用一个特殊病例来说明它的重要性。
病例：患者，男，55岁。
1996.12.8就诊。自述发作性眩晕头痛，伴有血压增高五年。发作时双腿无力走不了路。每次发作时都让我们附近的一个脑血管专科诊断治疗。都按脑血管病给予降压、改善微循环的药物，所用为卡托普利、硝苯地平、甘露醇、丹参针、血塞通、川芎嗪、红花针、灯盏花、维脑路通、氯化钾、能量合剂等。经过治疗以后缓解，每年发作一到两次，每次皆是如此。
五年来病情发作变化不大。皆经治疗而恢复。
现症：头晕头痛，无恶心，呕吐。双下肢无力，无发热恶寒等外感症状。下肢肌力减退，功能一级。血压为收缩压180，舒张压120 。体检其它各系统没有阳性体征。根据以往病史，如法炮制给于类似药物。每年如此而已，一晃又过了六年时光。
2002.8.28.早五点，患者急诊。打电话叫我到他的家中，进行诊治。
现症：头晕头痛，鼻孔出血，炕下足足留了有五六百毫升，血压收缩压230，舒张压140.这次发作没有发现双腿无力。其他检查没有异常体征。观其病情自觉事态严重，打急救中心电话，送去县医院治疗。患者自述在去医院的途中又用茶缸接了半茶缸的血。住院三天，给于对症治疗。除了五官科给予电烙止血外，与家中所用药物基本无差别。相关检查除了低血钾外，别无异常。从此以后又恢复了往日如法炮制得轮回。
2007.12.6患者急性发作，头晕痛，双下肢无力，血压收缩压190舒张压120余无异常。因条件所限没有给于实验室检查。经过如此而已的治疗，而恢复。又熬过了两 年的时光。
2009.12.15患者再次严重发作，血压收缩压220 舒张压140，病情基本如前所述。让其到保定省医院进行详细检查。结果住了几天院，对症治疗了一番。弄了个低血钾的诊断，又回来了。又让我如此而已的治疗维持了两年。
2011.11.8再次急性发作，血压收缩压180舒张压140，头痛头晕，下肢无力严重，根本不能活动。而且两年来的发作频率逐渐增加。嘱其二次到保定大医院检查治疗。并且对他说：”你的病快要二十年了，不可能单纯高血压的问题。肯定有潜在的原因没有查出来，这次无论如何都要查清楚。查不清楚别回来，我也不给你治了。“这次到保定第一中心医院，住了一个多月。做了几十项检查。做了CT做MRI还是加强的。结果查出右侧肾上腺上有一个0.3mm大的小瘤子。确诊为：肾上腺瘤引起的原发性醛固酮增多症。等了半年以后，请北京的专家在第一中心医院做的手术 。一共花了三万多元 。至此二十年的”疑案“才算真相大白。
体会：
此病例经过二十年的时间，大大小小多家医院，到最后的时刻才被确诊。50岁得病70岁确诊。真是我们医疗界的耻辱啊。透过这个病例，我们应该看到的是什么。如果看到的只是一个病例的误诊，那就失去了它的实际意义。我们应该看到的是更深层次的本质的东西，那就是我们思维的局限性。事后我查过相关资料，”原醛症“是继发性高些压的主要原因，占继发性高些压的20%左右。而这多年的治疗中，却没有一个医生去想他的高血压可能是继发的。这是我们的医生们都没有责任心吗？绝不是的。这只是由于我们的知识面不够宽，我们思维的局限性。我们被自己的思维定势所困。要避免这种现象的发生，我们我们能做的只有努力学习专业知识，增宽我们的知识面，开拓我们的思维为空间，不为我们的思维为定势所困，冲出思维定势的牢笼，避免思维的局限。这便是我们大家要来交流的所在。


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楼主提供的病例很好，我在临床上一般是第一次日发现的高血压患者都会要求患者到医院检查排除继发性的，特别是B超双肾，至于会不会误诊，那不是我们的事了，就是技术问题了。我就发现过一个由于慢性肾功能衰竭引起的高血患者。我让患者到县医院检查，结果就是肾功能的问题，该患者已经在透析价段。我们江西的尿毒症患者都是免费透析二次（每星期）。三次的要部分收费。

宝命堂主
至于会不会误诊，那不是我们的事了，就是技术问题了。 其实每一个人都存在局限性。诊断的失误和个人的专业基础与思维能力密切相关。记得十多年前我治疗过的一个肾结石患者，连续三年每年都有腰腹痛发作，高度怀疑结石活动引发腹痛。每年检查B超都查不出来。第四年发作时正好赶上有上边的专家来会诊，上了B超人家就查出来了。超声碎石后用了几十服中药调理至今未复发。如果不用中药调理复发率很高的。

xingshuye

高血压反复低血钾，低血钾到了双腿无力走路，这个不是思维局限的问题，是高血压的基本知识没有掌握好，在排除利尿及其他药物导致的低血钾，首先就要想到这个可能是否是原发性醛固酮增多？这是一个专科医生的惯性思维，不要多想 ，临床常见的一种继发性高血压。一个基层医生犯这样的错误情有可原，像某某市级直属省级的专科医院专科医生犯这样的低级错误是不可原谅的。

编辑；绿州胡杨