临床西医病例贴（八）

第八期选用3----外科 图文并茂——耳耵聍的治疗
作者 郭玉峰123
http://www.jcys120.com/forum.php ... 9865&fromuid=117948
今天一大早有一70岁的老年患者来我诊所，诉说好长时间耳朵听不清了，好像有耳屎堵住啦让给看看，自己挖不出来了，又干又硬。问我有什么办法吗？我想了想果断的说有！
诊见左侧耳孔堵满了耳屎，探之坚硬，患者说触到就疼。
我的治疗方法是这样的：
用含有液体石蜡的针管滴入耳道（图三）嘱咐患者头偏向右侧等候10分钟。十分钟后头偏向左侧是液体石蜡流出，发现耵聍有点软化，触之患者还是说很痛。就用图五再次滴入继续浸润。在患者等待的时候照图一、二、就制作好啦。使耳朵的药液流出后再用双氧水冲下。接着耵聍就软化啦。呵呵。。。用图四往外一勾就耵聍就出来啦如图七。发现只出来一半。后来用双氧水冲洗下耳道就把剩余的也弄出来啦，比图七还大些。就不上图啦。看了有点使人不舒服。。。耳朵清空后用双氧水冲洗两遍。病人感觉头清醒了半边天。
图使用手机拍的有点不清楚。我只收他5元钱，对他说你去市里医院看不得个三十二十元的啊？！病人笑啦。我虽没有挣到多少钱，但看他那信服的眼神，我欣慰，我骄傲！


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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗



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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗

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耳耵聍的治疗

第八期选用11----五官科病例
以下空白

第八期选用12.13------心脑血管病例
以下空白

第八期选用4-- 妇科 请你来会诊-----腹胀6月
作者：78013
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=117948


女，48岁，腹胀6个月伴消瘦
患者 一年前就食欲不振，按胃炎治疗无效，后开始腹胀，人渐渐消瘦，7个月前与无意间发现下腹部有一包块，到镇卫生院查为卵巢囊肿伴腹水，行腹腔穿刺，腹水检查，未查到癌细胞，也无红细胞和白细胞。当时也未确诊，怀疑结核性腹膜炎。给以抗结核治疗，并嘱继续观察病情。二月后发现腹部包块生长迅速，随到县医院查。腹部包块已到脐下3指，同时出现胸水，住院治疗，查胸水和腹水检查，未查到癌细胞。经治疗一段时间腹胀加重，消瘦明显，转省医院
发病以来无发热，便血， 咯血，无排便，排气停止。体格检查：体温37.5，脉搏102次/分，血压120/75mmHg，发育正常，消瘦，神志清楚，贫血貌。皮肤，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈部未见异常，肺正常，心界不大，心脏听诊二尖瓣区有轻度收缩期吹风样杂音。腹部膨隆，无压痛和反跳痛，叩诊移动性浊音+，在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，不活动，无压痛。
妇检：外阴已婚产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫轮廓不清。三合诊检查：腹部触之肿物大小为13*12*14cm直肠前壁触到肿物大小8*8*7cm肿物性质与腹部触诊性质一样，与盆腔有粘连，直肠受压


根据现有的临床资料 请你来诊断一下是什么病及其依据？重点还需做什么检查确诊？两项完全答对了，版主加一个专业分，只对一个得一票。欢迎大家参与讨论


布衣@草根
根据提供资料，诊断子宫肌瘤，结核性腹膜炎、依据，下腹有不规则包快质硬，表面凹凸不平，不活动，子宫轮廓不清，与盆腔粘连，直肠受压。低热，消瘦，有胸，腹水，但未找到恶病质。下一步须做B超，抽腹水查有无结核杆菌。


1491535939
有腹胀胃炎病史，消瘦明显，后有腹部卵巢囊肿符合转移性卵巢瘤，又叫库肯勃瘤，重点排查胃部原发病灶，胃镜活检

真人无奈
根据楼主的病史报告初步诊断；
右侧卵巢恶性肿瘤
一、临床诊断依据；
1、 女，48岁
2、本病早期无症状，晚期出现腹胀、腹部肿块及胃肠道症状，
3、占位；腹部触诊在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，活动度差，无压痛。三合诊检查：腹部触之肿物大小为13*12*14cm直肠前壁触到肿物大小8*8*7cm肿物。
4侵润；子宫轮廓不清，肿物与盆腔有粘连，直肠受压。
5、恶液质，，消瘦，贫血，腹水，扣诊移动性浊音+， 浅表淋巴结触及肿大。
二、辅助检查；
1、B超；可了解肿块部位、大小、囊性或实性。
2、腹部 X拍片；可显示肿瘤内牙齿、骨骼，瘤壁的钙化等。
3、CT/MRI检查；可以显示肿块和周围组织的关系，以及其他脏器的转移情况。
还有肿瘤标志物检查和腹腔镜直视检查以及细胞组织学检查等特殊检查而确诊。

szx
诊断：子宫肌瘤
依据：1 在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，不活动，无压痛。子宫轮廓
不清，直肠前壁触到肿物大小8*8*7cm肿物性质与腹部触诊性质一样，与盆腔有粘连，直肠受压。
2 消瘦，贫血貌
3 查胸水和腹水检查，未查到癌细胞
重点还需做什么检查确诊：
1 B超或阴超。
2子宫造影
3探测宫腔
4 腹部CT

暮雪千山
1 胃癌？
2 卵巢恶性肿瘤（库肯勃瘤）？
3 二尖瓣关闭不全？
4 肠梗阻？
诊断依据：一年前就食欲不振，按胃炎治疗无效，后开始腹胀， 人渐渐消瘦考虑胃癌，胃癌转移可以引起库肯勃瘤， 二尖瓣区有轻度收缩期吹风样杂音，考虑二尖瓣关闭不全 。无排便，排气停止，考虑肠梗阻。在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，不活动，无压痛考虑卵巢恶性肿瘤。


l帅颖伶俐
我诊断为右侧卵巢癌，诊断依据 1）进行性消瘦(人渐渐消瘦，消瘦明显)，腹部包块生长迅速，伴胸水出现。 2）在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，不活动， 3）直肠前壁触到肿物大小8*8*7cm肿物与盆腔有粘连，直肠受压。进一步检查 作B超，CT 肿瘤标志物CA125检查
进一步检查：B超，CT， AFP，TAA，腹腔镜等。


一泓秋水
诊断：卵巢癌
依据：人渐渐消瘦，腹部膨隆，无压痛和反跳痛，扣诊移动性浊音+，在下腹部偏右有一不规则包块，上界达脐上三指，包块质硬，边界清楚，表面凸凹不平，不活动，无压痛。
还需做卵巢肿瘤标志物CEA\CA125确诊

78013
感谢大家的积极讨论，此病例诊断：卵巢癌晚期
依据12楼说得很到位，重点还需做血清癌胚抗原（CEA)
我发此贴的目的不是考验大家，我想说明的是现在的高科技也不是全能的，也有漏诊的时候，病例还是要依托临床，从临床特征着手，不能一味的治标（腹胀）不治本（肿瘤），要找到症状的根源，才能早发现早治疗。疾病重在防治，防比治更重要，在我们基层我们不能治疗什么，但我们要了解疾病的发展过程和病理，当病友问起我们，我们可以建议做些什么检查预防疾病的发生，说对了一来增加病人对自己的信任赚个人气，二来病人反馈回来的信息也是我们学习的过程。总之医学是要不断的学习，我们要掌握好基层常见病，多发病的理论知识，我们要知其然，也要知其所以然，才能更好提高自己业务水平。

第八期选用5 ----- 哮喘持续状态治疗体会
作者：风云--
http://www.jcys120.com/thread-26865-1-1.html
哮喘持续状态治疗体会----
患者，男，56岁，邻近村村民，有个人过敏史，患支气管哮喘20多年。多年口服外购河南的药粉，每次小发作用茶碱类，肾上腺素类，糖皮质激素，抗生素输液等治疗，但往往不能较快缓解，一般持续4-5天。这次重度发作，呈哮喘持续状态，超过72小时，没有缓解，被家人扶来我处，看到他状态让他去住院治疗，在农村其实这样的病人都不愿意上医治疗，患者及家属拒绝上医院治疗，说了一些保护自己的话接受治疗。
测体温37.2度，呼吸26次/分，脉搏118次/分，血压98-60/mmHG。大汗，内衣湿透，大便3日未解，患者瘦营养状（态）很差，急性病容，小便20小时未解，不能进食，全身疲乏，咳嗽无力。两胸廓对称，气管居中，肋间隙饱满，叩过清音，呼吸运动减弱，鼻扇，三凹症明显，两肺呼吸音弱，哮鸣音，心音遥远，浊音界缩小无杂音，肝浊音界下移。
诊断：1，哮喘持续状态。2，肺气肿。3，慢支并肺部感染。4，脱水酸中毒。
给予：1，制氧机给氧。2，5%GS500+先舒4G。 3，0.9%NS500+150ML碳酸氢钠。 4，5%GS500+150ML碳酸氢钠。 5，10%GS500+喘定0.5+地米10MG。6，当液体进入人体2000ML时，从墨菲氏管滴入肾上腺素0.4ML，数分钟哮喘逐渐缓解。7，继给予10%GS500+VC2G。经上述处理病情化险为夷，转危为安。
总结下自己的心得：哮喘持续状态的常规治疗措施：解除支气管痉挛，补液，抗感染，激素，吸氧和并发症的处理等，但是按上述治疗以往效果不佳，哮喘持续不能缓解，或暂时缓解过后再次发作，经过网上找资源找到治疗哮喘持续状态效果不好的原因：哮喘持续状态时，哮喘发作时间已经很长了，加之出汗，张口呼吸进水少，和口服茶碱类药物的利尿作用，引起严重的失水，呼吸性酸中毒，使血液粘稠度增加，有效循环量减少，肾脏失代偿后，调节不能，加上缺氧，二氧化碳潴留，同时三大代谢不能正常进行，有氧氧化减少，无氧酵解增多，并出现了代谢性酸中毒，使机体极度疲乏，对内外和各种药物治疗反应阈增高，对激素，拟肾上腺素能神经受体兴奋剂的敏感性降低。出于对患者痛苦，急于求成，过早使用拟肾上腺素兴奋剂，可使其代谢产物在体内积聚，其中3-甲基异丙肾上腺素具有受体兴奋作用，使小支气管哮喘充血肿胀，而使哮喘持续状态不能缓解（称为“闭锁综合症”）。
哮喘持续状态的治疗时，不能一开始就使用支气管解挛药，必须给予一定量的液体近2000ML，给液的同时给予一定量的碳酸氢钠，不仅可以纠正酸中毒，而且可用于哮喘持续状态经其它药物治疗无效者，在液体和碱性药物进入人体内近2000ML，而后加用支气管解痉药物，拟肾上腺类药物，茶碱类药物，方能使支气管哮喘持续状态达到解除。拟肾上腺素类药物，一方面能使气管平滑肌弛缓，另一方面能减少或消除支气管粘膜的充血水肿。因此能使呼吸道通畅，肺活量增加哮喘病症状得以缓解。哮喘超过24小时就有继发感染，呼吸道感染所造成的支气管局部充血，腺体分泌亢进及迷走神经肺部感受器的兴奋性增高，同时酸中毒可降低支气管解痉药物的作用。
现在的治疗体会到，对支气管哮喘持续状态的治疗，不能一味追求速效，急于求成，而应先纠正脱水，酸中毒，缺氧，合理使用肾上腺皮质激素，给予足量的碳酸氢钠以后，必须在液体和碱性药物进入体内一定的数量近2000ML以后，再用拟交感胺类药物受体兴奋剂，才能使哮喘较快缓解，并且维持稳定疗效。

轻装上阵 处理的非常好,但在补液的同时一定要注意急性肺水肿的发生.

半夜吓死鬼 三天未进食,并大汗湿透,为何在第二组液体开始后不加钾？


dydywss：如果此病人长期让你治疗，你就会了解啥叫捉襟见肘！同意11楼，另酸碱平衡及水电解质紊乱你没查生化就知？我治过三例（结核，矽肺，慢阻肺的哮喘），都不好治，转二甲医院也是久久不能回啊！
竞岚：
首先感谢楼主提供这样的实战病例！
从病史中得知呼吸26次，脉搏小于120，未提及有无奇脉，收缩压下降等综合判断该患者是中---重度哮喘。考虑有呼吸循环衰竭的表现。当然基层不能做血气分析，该患者还是要考虑呼酸合并代酸的可能。
补液很关键，但解除痉挛应该很必须，吸氧，静脉注射氢化可的松雾化吸入沙丁胺醇水溶液，抗感染化痰保持呼吸道通畅

安宁：
吸氧，糖皮质激素的选择，解痉药物的应用最为重要并且是前提，其余治疗辅助。

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消化科病例
第八期选用9 基层常见病诊治交流(八)------慢性胃炎
作者 陈大夫
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=117948
临床上慢性胃炎的病人很多,多到几乎每天都能见到,常言道:"十人九胃".虽说的有点夸张,但说明了胃病的普遍性.在基层我们对本病的诊治也是五花八门,可以说都有自已的特色.所以,今天发这个贴子的目的就是把咱们的经验写出来总结一下,形成一套最佳治疗方案,有利于提高咱们的总体诊疗水平.
望大家积极发言,西医及中医中药均可,也可以是自已的自豪病例.经过自已验证有效的偏验方也行.(参与有奖)

朋友们发现没有,咱们主持讨论的贴子都是临床常见病,我看咱们有的会员不参加讨论不说,也不提供自已的经验,所以从今天起加密讨论,讨论完后设很低的权限,希望低分会员积极发贴,提高自的阅读权限.我先提供一下信息.请积极参与讨论,只有你参于讨论了.到时才能学到别人的东西.禁止灌水.
cqzhm

慢性胃炎的病因还不完全清楚，但与幽门螺杆菌感染、饮食不当如进食过急、咀嚼不充分，食物过于粗糙、生冷、坚硬、辛辣、浓烈，长期饮用高浓度酒，吸烟过多以及服用对胃有刺激的药物等有关。另外，急性胃炎治疗不彻底，慢性疾病如口腔、鼻、咽的慢性感染性病灶等，由于毒素的刺激而损伤胃黏膜，引起慢性胃炎。
　　1.要养成良好的饮食习惯，做到定时进食，切忌暴饮暴食。避免吃生冷、坚硬、粗糙、烟熏、油炸及辛辣刺激性食物。进食时要细嚼慢咽，尽量减轻胃的负担，保护胃黏膜。严禁烟酒，烟酒是损伤胃黏膜的大敌。
　　2.尽可能避免服用对胃有刺激性的药物，如阿司匹林、去痛片、安乃近、保太松、激素等。
　　3.积极治疗口腔、鼻、咽的脓毒病灶。
　　4.若症状明显可用药物治疗。如镜下检出幽门螺杆菌，上腹部疼痛，可选用硫酸阿托品0.3毫克或普鲁苯辛15毫克，一日服3次。如上腹部饱胀、嗳气、常吐酸水或上腹部有烧灼感，这是胃酸增高的表现，可选用1至2种制酸药物，如胃舒平、碳酸钙、氧化镁、生胃酮、谷丙胺、甲氰咪胍等。如胃酸过低、食欲不振，可口服稀盐酸合剂，以增加胃酸分泌，促进消化。伴有贫血的患者，应加强营养，吃含蛋白质与铁质丰富的食物，如瘦肉、动物内脏、鱼虾、奶蛋、豆制品、绿叶蔬菜及黑木耳、芝麻酱等。
　　5.锻炼身体，增强体质，改善胃肠功能。此外，从防癌角度，患有慢性萎缩性胃炎的病人应定期进行胃镜检查，最好每年作一次检查。
　　6.心情舒畅。精神因素对消化系统功能影响很大，忧郁沉闷，悲观失望，终日不乐，则饮食不思、茶饭不想；情绪稳定，豁达开朗，心理健康，心情愉快则胃口大开。因此，保持乐观情绪对健康十分重要
慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。
本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。
中医治疗
以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。
以枳实消痞丸为主加减
枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。
枳实20克　 黄连10克 　生姜 3克　旱半夏20克
厚朴 20克　太子参15克　 炙甘草10克
白术20克 　茯苓20克　 麦芽20克
用量、加减和煎服法：视病情轻重、病程长短、个体差异和辨证结果而定。
主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。
虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。


197872123
我一般胃炎都是用
雷尼替丁 #1 BIA 早晚
胃得安 #5
胃复安 #2
猴头菌 #3
阿莫西林 #2 tid 上面药我用于浅表型胃炎效果蛮好的
胃溃疡我就用奥美拉唑 #1 BIA 早晚
有幽门螺旋杆菌再加克拉霉素 饱胀加吗丁啉或六味安消胶囊 胃酸过多加硫糖铝或胃舒平 疼得厉害就加元胡止痛片或654-2片 其他的我一般看病人症状对症治疗
胃炎是一种慢性病还有注意饮食习惯，还有精神因素都很重要

鬼医
我经常这样治疗慢性胃炎效果不错，阿莫西林 甲硝唑
伴胃酸多或胆汁反流加 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 等治酸药1种
怀疑有幽门螺旋杆菌感染的加 奥美拉唑
伴消化不良的加 吗丁啉或西沙必利
痛得厉害加654-2片

星空
慢性胃炎确实在门诊比较常见，对此病诊断准确至关重要，胃镜检查和胃黏膜活检是确诊此病的主要依据。
治疗：1、消除和避免引起胃炎的因素。
2、合理、足量、按疗程服药。以达到消除幽门螺杆菌。
常用药物有奥美拉唑20Mg/d 胶体果胶铋3粒 3/日 阿莫西林0.5G 4/日 甲硝唑0.2g 4/日 摩罗丹2丸2/日
疗程不低于两周
中医治疗我有一处方每每取得较好疗效。
处方 黄芪30 芍药30 砂仁6 白术15 香附子10 鸡内金10 三七3（冲服）石斛10 元胡10木香3 丹参10厚朴10 生姜10 甘草10 大栆10枚
望大家积极交流，有啥更好或独特的经验欢迎奉献


365日夜
单纯说胆汁反流性胃炎
胆汁反流性胃炎
胆汁反流性胃炎 是由于胆汁等十二指肠内容物反流入胃，胃粘膜与之接触而产生的炎症性病变。主要表现为上腹部灼痛、呕吐胆汁性液体，甚至体重下降和出血，本病见于胃大部切除胃空肠吻合术后。幽门功能失常和慢性胆道疾病等可导致发病。
治疗：
药物
①胃复安或吗丁啉每次10毫克，每日3次，口服，可促进胃排空减少胆汁返流。
②氢氧化铝凝胶每次10毫升或硫糖铝每次1克，每日3次，口服，可结合胆盐保护胃粘膜。
③雷尼替丁每次150毫克或法莫替丁每次20毫克，每日2次，口服，可抑制胃酸保护粘膜减少疼痛。
④苯并咪噻、氯哌酮也能促进蠕动减少返流。
⑤中药治疗：以疏肝理气和胃降逆为主，用玄胡、半夏、黄连、白术、枳壳、厚朴、大黄等煎服。
饮食
①宜进低脂高蛋白饮食，如牛奶、豆类和鱼类。
②避免油腻过饱饮食，宜少量多餐。


游戏人间
慢性胃炎是由幽门螺杆菌感染及多种因素所致的胃粘膜慢性炎症。这种病在基层很常见，它的主要病因：1.幽门螺杆菌感染。2.急性胃炎未彻底治愈迁延而致。3.饮食无规律性，喜烟酒.辛辣食物。4.药物对胃粘膜的破坏，胆汁反流破坏胃粘膜屏障。5.鼻腔.口腔慢性炎症或长期营养不良等。6.自身免疫因素。
它的主要症状和体征：.上腹部隐痛伴嗳气.轻微反酸，腹胀.食欲差，少部分患者有上消化道出血。萎缩性胃炎反酸不明显，严重者可出现贫血.消瘦等。剑突下压痛或按压上腹部感不适。
患者症状不是很重我一般采取口服药是

甲氰咪胍片 0.4 tid
盖胃平 3片 tid
丽珠得乐 1代 bid
胃炎胶囊 2粒 tid
怀疑有幽门螺杆菌感染加
阿莫西林 2粒 和甲硝唑 2片
如果患者症状较重或合并有溃疡，我一般给与输液治疗
5%GS 200nl
法莫替丁 20mg
VB6 0.2
VC 2.0
甲硝唑 250ml
输液只是缓解症状，治疗这种病主要还是靠长期治疗，注意饮食，戒掉不良饮食习惯，忌暴饮暴食。


未完待续



第八期选用10
急性胃肠炎？脑供血不足？

作者 帅的一踏糊涂
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=117948

女 42
主诉
眩晕，呕吐2小时
现病史
患者2小时前突然感觉全身燥热，随即出现眩晕，恶心，呕吐3次伴随大汗淋漓。呕吐物为未消化的食物。轻微腹痛一次，解大便一次后缓解。大便正常。发病以来，眩晕伴随有明显的物体旋转感，不敢睁眼。无头痛，胸闷，心慌等症状。
既往史
既往体健，无传染病或遗传病史。其余不详。
个人史
患者本地出生，未出过远门。22岁结婚，有一儿一女，均体健。
查体
体温(°C): 35.5 脉搏(次/分): 80 呼吸(次/分): 18 血压(mmHg): 110-70
患者神志清楚，思维敏捷，语言流畅。面色微黄，皮肤潮湿而凉。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。巩膜无黄染。咽不红。耳后及颈部淋巴结无肿大。颈软无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及病理性杂音。心律齐，无杂音，心界不大。腹软，无压痛反跳痛。墨菲氏症及麦氏症阴性。四肢无畸形，各关节活动自如，肌张力正常，反射正常。四肢末梢无发绀。神经系统无阳性体征。
辅助检查
无
初步诊断
1，急性胃肠炎
2，脑供血不足？

治疗经过和计划
患者虽有明显眩晕，但无神经系统阳性体征，先按胃肠炎治疗，密切观察病情变化。
治疗：1，卧床休息，暂禁饮食。
2，保暖
3, 平衡盐 500ML 静滴
4， 654-2 10MG 入滴壶
5， 5%糖盐水 250ML
阿米卡星 0.6g
氯化钾 5ml 静滴
6， 10%葡萄糖 500ML
维生素C 3.0g
维生素B6 2.0g
氯化钾 10ml 静滴

请同仁们看看，这个患者应该是一个什么病？治疗有什么不妥？请指正。
治疗结果稍后告诉大家

补充内容 (2013-7-21 22:
经按上述方案治疗后，患者已不再眩晕及呕吐，基本恢复。嘱：回家多休息，有变化随时复诊。

补充内容 :(2013-7-22 10:

患者复诊，一切正常。T36.4度。给平衡盐一组，能量一组，舒血宁一组。

飞舞0808

患者2小时前突然感觉全身燥热，随即出现眩晕，恶心，呕吐3次伴随大汗淋漓，眩晕伴随有明显的物体旋转感，不敢睁眼，有无耳鸣？考虑：1：神经功能紊乱?2:美尼尔？3：妊娠？（提别提示：对于女性患者首先排除妊娠？询问月经史，这点很重要）对于你的治疗不赞同用阿米卡星，阿米卡星有耳毒性，可以加重美尼尔。

无念φfeeling
晕，查无神经体征，就按胃肠炎治疗。那请问您胃肠炎的指证在哪？请问你询问病人出现过这种情况么？中午吃的什么？从事什么职业？腹部有没有压痛？服用了什么药物没有？请问你如何解释眩晕的症状？我看不出患者有什么胃肠病的指证，但是如果是我，我肯定不按照胃肠炎治疗，最多加一组左氧，这个病人的表现比较典型，是一个脑供血不足的症状，建议输注治疗供血不足的药物，而且楼主及时你用你的这些药物好了，并不代表您治对了，也可能TIA频繁发作，自愈了。。。

威严
美尼尔氏综合症：该病主要的病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。本病多发生于30～50岁的中、青年人，儿童少见。眩晕多为突然发作的旋转性眩晕。患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。头部的任何运动都可以使眩晕加重。患者意识始终清楚，个别患者即使突然摔倒，保持着清醒状。治疗：卧床休息，饮食清淡。10%100ML+654-2 10MG 10%250ML+丹参20ML 口服：异丙嗪12.5MG 654-2 5MG 谷维素2片 丹参片3片 维生素B1 20MG 日服3次，效果明显。

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楼主你好！患者先眩晕而后呕吐很显眼是眩晕引起的呕吐，用胃肠炎的药不合适，654-2到有点用。我用的话，1，培他啶2，天麻素3，654-2静滴。肌注爱茂尔。

yuanaiming
个人感觉不是胃肠炎，按美尼尔治疗方案应有效！

木蝴蝶zxc

美尼尔氏综合症: 该病主要的病理改变为膜迷路积水
20% 甘露醇注射液 250ml 快速滴注
倍他司汀注射液 500ml
丹参注射液 20ml
10%葡萄糖 注射液 250ml
西咪替丁注射液 0.4g
维生素B6注射液 200mg

阿特巴拉的医生
要想明确诊断（没有检查还是比困难的），但治疗方法差不多，这个病人没有用抗生素的指征，阿米卡星就不要用了，可以用抑制胃酸的药，如奥美或者泮托等。其他治疗还行。


帅的一踏糊涂


十分感谢大家的精彩点评。之所以发这个病例到网上就是因为我对这个病例的诊断持怀疑态度。我把这个病人的发病过程问了三遍。颈源性眩晕（无颈椎病史，及颈部相应症状），美尼尔综合征（无耳鸣及听力下降），脑血管痉挛（无高血压病史），脑梗（无偏瘫的相应症状），食物中毒（除了呕吐，无腹痛腹泻及发热），当时还考虑低血糖（血糖未查）。因为无头痛及眼痛没考虑青光眼。
此患者的眩晕和出汗是迷走神经兴奋出现的症状，暂时没想出是什么原因。
此患者经按上面的方案治疗，用上药后在没有出现恶心呕吐，半个小时后眩晕明显缓解，皮肤不再潮湿，但体温仍没上36度。最后一瓶液体快输完时病人觉腹中饥饿，想吃东西，让家属给弄碗稀饭加白糖。食后自觉舒服无不适。液体输完后下床活动，一切恢复正常。嘱：回家后多休息，明天再来，有变化随时复诊。
大家都来议议，你们对此的看法。

















头疼头晕10天
作者：lgw
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... 4108&fromuid=117948
性别 男 年龄 25
主诉：头疼头晕10天

现病史；患者6月15号左右开始出现头疼头晕、在本村诊所输液2天〔药物不详〕、感觉没有什么疗效、因为活不重开始几天还能凑合上班干活、后因为恶心但不吐吃饭很少在家躺了几天、24号晚8点左右来我所诊治。患者自己步入诊所、随询问病情可见病人回答少气无力、患者开始几天感觉头疼头晕、现主要表现头胀头晕、部位表现在额及头顶部、持续性、白天晚上没有缓解时间、躺倒时自觉加重、无畏寒无浑身难受、因一天没吃东西感觉浑身无力。

既往史；无特殊、平常身体健康无患过脑炎类传染病和其它特殊病

个人史
无特殊、无药物过敏史
查体
体温(°C): 36.7 脉搏(次/分): 85 呼吸(次/分): 22 血压(mmHg): 110/70
体检；口腔无红肿、舌质正常、扁桃体不大无红肿、气管居中、心肺〔一〕腹软肝区及全腹无压痛反跳痛、无引出其它病理反射、听诊肠鸣音正常
辅助检查
无
初步诊断
头疼头晕待诊？
鼻窦炎？
我的处理；一、0.9%ns250ml十先锋v5g
二、5%gs250ml十清开灵30ml
我告诉患者第二天先去医院做血常规再来输液、25号上午患者带来化验单显示；白细胞4.2、中性64、淋巴36、问患者症状有点减轻、随后调整输液；一丶0.9%ns250ml十青霉素800万u
二丶5%gs250ml十清开灵30ml
因今天患者还没来不知情况怎么样、我会继续报道给大家
讨论；
一、患者患什么病？
二、在不明病因下用药是否正确？

亦痴顽
补中益气加龙牡佐芎芷

王氏诊室
感觉你的诊断和用药都不对,还有体检不全面,像这个病应该要想到病毒感染,唯一的依据是淋巴增高,不应该作为鼻窦炎来治疗,患者虽有头疼头晕头涨,但没有鼻部的任何症状,所以不支持鼻窦炎,这是一方面,象这个患者我们应该想到是头部神经引起的病症,如额神经病变或头部血管神经病变,在治疗上依据淋巴升高可以抗病毒联合疏通微循环及扩张血管来治疗

tbw91852066
本病例的发病诱因不明，该患者年轻也不可能是脑血管病，颈椎引起的头疼的部位一般在脑后或枕大神经分部区，鼻炎引起的头疼一般有感冒症状该患者血常规查也正常，所以该患者很可能是血管神经头疼或中暑引起的头疼。

石门犀利哥
楼上的说的有道理，建议疏通微循环及扩张血管治疗输点：盐酸倍他司汀+川芎嗪+能量一组，口服点氟桂利嗪+天麻胶囊，疼痛厉害：尼美舒利备用

希望123456
支持4楼.应考虑颈椎病的可能性更大,因躺倒时症状加重

梁玉平
要考虑颅内占位性病变

wanghengqian
支持四楼，建议给予20%甘露醇快速静点，盐酸倍他司丁注射液+曲克芦丁注射液+胞二磷胆碱，葡萄糖+醒脑静注射液静点
口服盐酸氟桂嗪胶囊，

tbw91852066
应建议该病人需做头部CT或磁共振检查首排除颅内病变及鼻腔内病变，颈椎CT检查排除颈椎病引起的头晕头疼，腹部B超检查排除肝胆脾肾病变然后再对症治疗。

喜欢
没有用抗生素的指症，应先做个CT排除脑部疾病，甚至是腰穿，都是要考虑的问题。

红桃k
查下ct看是不是脑血管动脉瘤呢

lgw
感谢以上以上各楼精彩点评和参与，我现将患者病情治疗情况介绍给大家、26号用药没变患者头胀头晕症状比前天有点好转、不恶心能吃点东西、27号患者感觉头不胀了就是还晕、总体感觉近2天来夜间比白天轻、上午比下午轻、除有点头晕外其它症状大有好转。下午我让患者做了个鼻窦ct、因为技术关系不能上传原件、ct结果一、鼻窦炎性病变、二、左侧下鼻甲增大。今天用药同上、患者除了有点头晕以外其它没有什么不适。
因为咱们这个平台是一个理论结合实际、科学与技术等展现的一个平台、不得半点虚伪。所以我让患者做了个ct、当时我也考虑是不是中暑、问患者有没有在烈日下和高温场所工作史。因患者年轻血压不高先没考虑脑血管病、我的思路是病人平时身体健康没患过急性和慢性的脑部疾患、因头疼头晕主要表现在额和头顶、恶心不吐体温不高所以我首先考虑鼻窦炎、用药如果患者2一3天无效像以上各位所说可进一步做相应检查。
以上是我诊疗的情况、在此患者诊疗我有那些不足、希望同仁提出宝贵意见

读图是毒蜂蜇伤、还是有毒昆虫咬伤？
作者：中原雩楼
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... 5009&fromuid=117948

患者肖++ 女 30岁 2013年12月4日下午7点45分

30分钟前，患者收衣服没注意被不明昆虫咬伤（还是毒蜂蜇伤)左手肘外侧，局部立即感觉刺痛难忍，麻木，无头晕、恶心，呕吐；否认有孕，否认有药物过敏史；

立即给予：
LNG5%GNS 100ML
LNGDXM 5MG
LGN5%GNS 100ML
LNGVITC 1.0
盐酸左氧 200MG

SIG:IVGTT


氯雷它定1盒
维生素C片20片
头孢拉丁胶囊 1盒
用法：医嘱内服！



下午9点10分输液结束，刺痛消失、红肿消退治疗效果满意！
图片见原帖
时光吹老少年
应该昆虫咬伤，毒蜂蛰伤肿得特别厉害遗留蜂针，严重者能发生过敏性休克。我曾救过一例当时血压为0

至爱无言
在处理这样的情况时，把维生素类和地米的计量可以少许加大些，而刺痛消失、红肿消退大部分的功劳还是要归功于地米的作用，患者被咬的部位红肿还是不很大，估计虫的毒性作用还不很大。被无名的毒物咬伤出现的症状也是各有不一的，像这种情况还是在基层的可控范围，一但出现中毒性的反应，高热，全身发麻，眩晕、恶心、呕吐等还是要建议到医院做处理的。

中原雩楼
我也考虑毒性不大，一般的生物毒性；
30分钟也就刺痛明显，红肿区域不大；
假如出现恶心、呕吐、昏迷、水肿范围大、大小便失禁我会立即叫患者转诊！
感谢版主细评!

神农草医
毒蜂一般不留蜂针，蜜蜂才会留蜂针，这季节可能是黄蜂。

浮生
不管是蜂蛰伤还是昆虫咬伤，从皮损和症状看是过敏，抗过敏就可以了，为什么用抗菌素，还联用两种。个人认为全是多余。外涂点抗敏药膏就可以了。

中原雩楼
希望按你的办法处置，你能看好相同的患者；
看好病就行；
否则患者会自己跑的；

中原雩楼
我的观点不仅要要治疗生物毒性反应，而且要用适当的用抗生素；
临床“红、种、热、痛”是感染基本症状；
自认为使用抗生素是正确的；
看好病就行；

正道行
不管是蜂蛰伤还是昆虫咬伤，对人的毒性基本都是过敏，抗过敏就可以了，只要是局部反应，无全身症状，血压正常，基本无生命危险

duanzhiyong
红，肿，热，痛在这里不是有菌感染用不着抗生素，抗过敏就行了

huangdz
局部涂无极膏，抗过敏止痛又止痒。

78013 发表于 2014-1-12 16:07

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第八期选用.6.7------咳嗽病例
以下空白

第八期选用6 咳嗽一月，自汗伴头晕，乏力，心前区闷痛，望赐教
作者：洪福
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... hlight=%BF%C8%CB%D4
今天一个病人的处理不尽理想，夜不能寐，望同仁赐教，
男，43岁，江西人，咳嗽，刺激性干咳一月余，不自觉出汗2年余，伴头晕，乏力，心前区闷痛，
当时病人讲述一月前感冒引起咳嗽，断断续续在各个小诊所治疗，具体用药不详，目前照样咳嗽，刺激性干咳，不自觉大汗，每每出汗后头晕，乏力，心前区闷痛，恶心。
查体，体温36.5.°,脉搏75，血压，140/90,扁桃体稍有红肿，呼吸音稍粗慥，未闻及湿性啰音，心音正常，考虑上呼吸道感染，给予0.9氯化钠250ml林可霉素1.2克，左氧氟沙星，0.4克IV，速度30滴每分钟，4小时左右滴完，拔针，
拔后，病人述说恶心，及至大汗淋漓，头晕的厉害，心前区闷痛，其间呕吐一次为胃内容物，无血液及其他成分，当时的第一反应是过敏， 量血压依然是140、90，脉搏也是70左右，心跳70
问病人是不是每次发作都是如此，病人答复说是，基本排除药物过敏，遂给予糖水口服，黄芪口服液20ml口服，病情不能缓解，又给予6542,5mg肌肉注射，10余分钟有所好转，病人要求回家，挽留半天，坚持，无可奈何只能放行，
既往史：病人自小多汗，前年在因为这个毛病在当地医院检查给的结论是脑血管痉挛，每次发作都需要休息一晚上才能缓解，资料就这么多，请根据您的经验这个病人可能是什么问题？
我先说说我的怀疑，1，病毒性心肌炎？发病时间比较长，有可能吗？2冠状动脉供血痉挛？这个范围比较 大，持续时间也这么长，为什么检查不出来？问题也最大可能就在这里，3糖尿病？4甲状腺功能亢进？一切还是云里雾里，病人出门时我一再，反反复复交待必须仔细检查
但愿病人平平安安，为我们彼此吧，
医生啊，好一个难字了得，
敬请拍砖，敬请赐教，洪福给您递茶

没有眼泪的鱼
冠心病引起的干咳 现在看来还有心梗早期的表现

lrl0701
我认为可以用桂枝去芍药加附子汤主之。

因为太阳病，形成的遂漏不止，则是亡阳的表现，阳不摄阴，则大汗淋漓。不管什么原因引起的大汗淋漓，都可以这样去理解的。

没有认真学过中医的不会知道亡阳，亡阴的具体表现的。

大汗淋漓就是亡阳的一个表现，那亡阴的表现则是脉微而恶寒。

另外为什么要去芍药呢，因其胸满则去芍药。不是胸满但见呕之类的总和胸满想似，还是说明胸满。可加重生姜，以温中散寒。

要知道为什么，细细看看伤寒论则可知道。详细看我的贴子。

真的，学习伤寒论，真的很好，细细的研习，当病人来的时候，口诀就在嘴边上呢。随手就来的。

方药是：桂枝三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，附子一枚。（这是三次的治疗量）

现在的药量是：桂枝10，生姜10，炙甘草7，大枣4个，附子10，单位皆为克，可以试试的。

兴兴
请问你是用熟附子，还是生附子，熟附子10克剂量可能没有问题，但生附子有剧毒你用10克剂量是不是大了点，用生附子一般都要另包开来，叫病人煎药前一定要把生附子先煎下半个小时至1小时降掉毒性，其它药才后下去煎。

平凡人生
建议拍个胸片和做个心电图看看，到底有没有什么重大的疾病排出一下，然后中西医结合调理。

杏琳一方
支原体，衣原体感染？？？有条件情况下做一个检验。也可以诊断性的治疗（红霉素）静滴一周~二周。

a无怨无悔
1;拍胸片，排除肺TB,结核菌素试验；
2急性冠脉综合症
3；排除肺部肿瘤

jxwangjian
我以前碰到这类病号也总是想去搞明白来，现在我直接是叫他去大医院检查治疗，并且下次连感冒都不敢给他看，充其量说我不会看病，但我晚上睡的着啊，经常手上拿着这类病号，自己都不知到要少活多少年，呵呵，让大伙见笑了，

l6133328
1 查肺部 排出结核，肺癌的可能 ， 结核有盗汗乏力的症状。
2查血象 看看贫血不。
3 我感觉心脏来的病因不像。
4癔症和神经官能症可能性 比较大

yuanaiming
心脏有问题是不容置疑，另外考虑慢支。建议中医治疗，患者干咳，自汗，考虑阴虚，具体可根据患者四诊资料详辩！

tbw91852066
我想可能是药物的因素大些，特别对这样的病人最好不用副作用大的药，左氧氟水对心脏、中枢神经和胃肠的副作用就大，林柯霉素也是有很多副作用。

tanhaibo928
建议进一步的检查。
恕我直言。我觉得你在使用药物输液上面取向不好。。像这种心前区闷痛，长期的汗出。干咳。又无外感症状。抗生素肯定是使用了一大把。。完全可以用丹参注，黄芪注射液。加上氨曲南等药物。。即减轻了不良反应。又可以调理体质。。

川郎
癔症和神经官能症可能性 比较大

非陌生人
我认为病毒性心肌炎的可能性很大，因为病人感冒一个月迁延不愈，病毒都会对心肌产生损害。治疗：1瓶消炎的，1瓶抗病毒的，1瓶能量，再加上1瓶参麦

洪福
谢谢兄台建议，我觉得你的提议非常非常的好，只是当时就诊的时候病人把出汗这件事情叙说的轻描淡写，我没想到会这么严重，说真心话，若我知道是这么个结果，10年以前肯定会如兄台这般用药，现如今我是压根不会动这位病人的，也就是说不会给他治疗，昨天的那个症状现在想来都胆战心惊，因为我见到的太多了，惹不起啊，再次感谢兄台

以前我在卫生所工作10多年，一直搞内科，说实话，91年毕业 的时候没有我不敢治疗的病，即使是脑溢血，农药口服中毒，什么的我都来，现在世道变了，步步是谨小慎微，路是越走越窄啊，

tanhaibo928
这种不安全因素造成了现在我们医生对于有些病根本就不敢去触及，，所以本人要是遇到此病人。尽量把安全放在第一位。再考虑治疗。。往往对于这种慢性疾病。有一定的功能性病因，，心情的调整跟生活习惯的调节也能起到一定的治疗作用的。。
大家以后多注意。。看病更细心一点。宁可慢一点。也不要操之过急

洪福
谢谢诸君们的关注，这位患者今天返回我处，检查结果如诸君所料，冠状动脉供血不足，给予香丹注射液治疗已无出汗，头晕，及心前区不适，余咳嗽，干咳，给予抗感染处理

78013 发表于 2014-1-12 16:07

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第八期选用.6.7------咳嗽病例
以下空白

第八期选用7 咳嗽咳痰两天后哮喘发作至今
作者：绿州胡杨
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... hlight=%BF%C8%CB%D4
这是去年5月份的病例。
患者女，28岁，四天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、胸痛，来我所就诊，
查；体温36.4度 血压130/80mmhg 呼吸19次/分 脉搏85次/分。查体，体格较好，不停咳嗽，双瞳孔等大正圆，扁桃体轻度肿大，气管呼吸音增粗，伴有干罗音，心音纯率整，无杂音，全腹未见异常压痛点，生理反射存在，病理反射未引出。
诊断；急性气管-支气管炎。
治疗； 0.9%NS250ml+头孢曲松3g Qd ivgtt
氨溴索30mg Qd ivgtt
经两天治疗患者的病情有好转，第三日因患者的亲戚家有喜事她要去帮忙，所以早上并未输液治疗。大约3小时后，家属打电话说，在亲戚家患者因引入花粉过敏，发生哮喘，让我出诊。
查；体温36.6度 血压130/90mmhg 呼吸28次/分 脉搏90次/分.查体端坐位，面色紫红，剧烈干咳，张口呼吸，多汗，呈哮鸣状，颈静脉怒张。叩诊呈过清音，心浊音界未叩出。双肺满是哮鸣音，心音纯率整，无杂音，因所有呼吸肌都参与呼吸运动，上腹部腹壁肌肉略显紧张。肝浊音界未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
既往史；7岁时患支气管哮喘，几乎每年春夏季都发作，主要是对花粉过敏，婚后由于家人比较注意对她的保护，所以哮喘很少发作。生有一女5岁。
诊断；支气管哮喘。
治疗；低流量持续给氧
0.9%NS250ml+头孢曲松3g+地米5mg Qd ivgtt
50%GS20ml+氨茶碱0.25g iv【15分钟慢推】
氨溴索30mg Qd ivgtt
5%GS500ml+氨茶碱0.75g Qd ivgtt 【每分钟15--20滴】
次日复诊患者治疗效果不佳，是炎症的存在？过敏原未除去？还是因张口呼吸导致脱水？耐药？有痰栓？疑问很多。
请大家分析一下如果您来接诊，您会怎么诊断？怎么治疗？

甘草堂
过敏性哮喘

不爱数学爱几何
绿州胡杨 你好！
首先我很佩服你的临床功底很深，处理临床病有章有节，病历书写很规范，我得向你学习！
对于此病你的诊断无疑
（次日复诊患者治疗效果不佳，是炎症的存在？过敏原未除去？还是因张口呼吸导致脱水？耐药？有痰栓？疑问很多。
请大家分析一下如果您来接诊，您会怎么诊断？怎么治疗？）
我感觉是 支气管炎合并支气管哮喘。抗生素你选择头孢曲松钠3.0可以联合喹诺酮类
关键是激素（地塞米松计量偏小，激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径，对于早期及早大量用药。）其次抗过敏得跟上，酮替芬，非那根（可与氨茶碱等合用治疗哮喘。）
以上是我的个人愚见，说的不对请多多包涵！

安宁
根据病史及临床表现来看，初步诊断基本都会考虑支气管哮喘，患者发病时很重，楼主药物选择上基本合理，不过也有冒险的地方，菌必治与地米不宜同瓶配伍应用，论坛上有相关帖子可以搜索一下。氨茶碱这个药不良反应太特殊，特别在基层出于安全的考虑，最好不选择静推，即使速度很慢，也有潜在危险，楼主这样用算是首次负荷量之后维持静点了，常理来说这样用有好处，一天1.0的量已经是极量了，0.5/次也是极量，单次给药0.75相当冒险，本身安全窗窄，个体差异大，慎重点有好处。重症哮喘在发作时，激素的量还是要大一些，地米至少10mg/次，如果有甲强龙，选它最好，其次氢化可的松，地米不如上两种用药，长效且不良反应多，起效在临床上来看也慢一些，另外可选择沙丁胺醇气雾剂吸入，水电解质还是要给一些，必要时补碱。其他如酮替酚之类的后期预防可选择。如果从去年发作至今，按哮喘治疗无效，还是要积极寻找过敏原，以及排除其他疾病，这么年轻需排除如胃食管反流病，鼻后滴漏综合症等等。心源性的虽然年轻也得排除一下。

阿特巴拉的医生
楼主诊支气哮喘比较合适，治疗就欠妥，像这种对花粉过敏的哮喘，用地塞米松作用不大，因为地塞米松是慢作用药物，还有就是氨茶碱用量偏大了，单次使用最多0.5,极量一天是1.0克.用量大后副作就多了.假如让我来治疗这个病人,第一步,沙丁按醇气雾剂2喷ST,有条件吸氧,第三步,5%GS200ML+琥珀酸氢化可的松200MG(甲基强的松龙80MG) ivggtt,st,第四步,5%GS250ML +氨茶碱0.25 IVGTT　ＳＴ经以上处理后病人症状多伴缓解，补足液体量+抗生素---头孢塞肟钠或者左氧氟沙星都行,，沙丁按醇气雾剂可再用一次，茶碱缓释片　100MG　ＱＮ,另外加止咳药物.

16wjb
诊断：支气管哮喘—哮喘持续状态？3楼4楼治疗方案都很好，首先激素，次选茶碱类和B2受体兴奋剂，最好选择气雾剂。氨茶碱总量控制在0.5-0.75克，和大环类脂类和氟喹诺酮类抗生素联用要注意氨茶碱的血药浓度。

魏乐妮响；
哮喘持继状态是急救重症，处理的不好有生命危险，该患者严重缺氧，最佳处理，目前最好转上级医院治疗，建议查：1.X胸片、心电图、血象、血气、血清电解质酸碱、甲状腺功能、D-二聚体、血糖、肝肾功能。目的，转异地可能阻断过敏原的接触，胸片以排除突发性气胸的发生，心电图排除左心衰的可能，血气了解缺氧及二氧化碳潴留情况以便考虑是否上呼吸机的需要，对症处理水电解质酸碱紊乱，进一步排除如甲亢、糖尿病、肺梗的可能，同时监测肝肾功能的变化。’

yuanmeng120
氨茶碱用量太大，主要是激素用的量不足

旅行灯火
氨茶碱的剂量是不是多了点？用点沙丁胺醇气雾剂了么？

第八期选用8 诊治消化道大出血一例
作者：一笑醉红尘
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... hlight=%CF%FB%BB%AF
这是发生在2005年的一例消化道大出血病例，也是我从医多年以来见过的一次最厉害的大出血，今特发上来与同仁们共享和探讨。 患者，男，49岁，在家务农，主营 做木头，也就是所谓的柴夫工。
主诉：眩晕，呕血，动者加剧 ！
现病史：其家属代诉 ，患者从昨日起因风湿痛自服保泰松2片/次，安乃近1片 / 次 ， 一日3 次，今早起就感头晕了，因其本人自觉体质好，所以未放在心上。然下午头晕加剧，伴腹胀，经一 村医治疗，打一感冒针，未好转。在傍晚时刻，患者突然呕出一口血来，之后就一发不可收拾了，每隔6。7分钟就呕一口，在我来到其家时，已呕血接近一脸盆（未全满）。 查体：血压80/50 ，余未查。
既往史：有消化性溃疡 史。
拟：应激性消化溃疡大出血。
吾观其呕血严重，建议患者马上上送医院治疗，然患者心疼花钱，不去。我没办法，只能硬着头皮上了（因患者是我本家人， 所以我才敢用药）。
处方如下：1）0.9%ns 500毫升+西米 1.2 IVGTT 快速滴入， 静观其变，10分钟后，又呕出很多血来，我马上为其开通第二静脉通道（也就是两只手一起挂），用2）5% gns 500毫升+ 黄芪 50ml IVGTT 快速滴入；3）NS 5OO毫升+止血敏 2.0 IVGTT； 4) 5% GS 250毫升+参麦 20 ml IVGTT 快速滴入;5)5%gns 250 毫升 +vb6 0.2 IVGTT ;6)ns+西咪 0.4 IVGTT 7）10%gs +黄芪 20ml

因为事隔多年，我也记不清是什么时侯慢慢止血的，反正那天晚上患者差不多呕血量近两个脸盆。呕到后来，病人根本不敢动，一动就呕 ，一动就眩晕。那天晚上我也没回去，就住病人家里，迷迷糊糊的快到天亮时才睡一觉。 第二天，问诊病人:诉没有再呕血，但一动就眩晕 ，我又给他输了西咪，止血敏，黄 芪。 到第三天时，病人已能自主下床了，我又给他挂了丙球4支。后上来还给他挂了白蛋白。再后来又服了十几条种参。
因为大虚之后有大补，病人后来的体质基本上没受影响，到现在还是做柴夫工，而且连胃痛都好了。

总结这次的成功止血过程，有三点很重要：1）病人年轻体状，耐受力好；2）益阴补气 的中成药针在这里起了很大作用； 3）双 静脉通道的建立也很重要，我感觉给他 开通 第二静脉通道之后，病人烦躁的情绪稳定了很多。
最后真诚地希望能够得到前辈同行们的斧正与指点。


杏琳一方
“消化道大出血”在医院都是非常急手的重症，楼主胆子不小啊！佩服！
一旦发生“失血性休克”没有“血源”你就是有天大的本事，恐怕也无能为力哦，惊心动魄！

一笑醉红尘
是啊！我现在回想起来还胆战心惊呢！也许是当时年轻，初生乳牛不怕虎，如果是放在今天再遇上这种事情，打 死我也不敢处理。话又说回来，如果当初我不处理，他或许可能熬不到医院，因为他的出血量太大太急了，况且当时交通和交通工具都不方便，到医院有20到30公里，而且没有水泥路，全是土路，凹凸不平，很难走。

陈镜钦
真的很危险哦，怎么才用一组止血的？立止血效果好，最好也也加上止血芳酸，NAHCO3 也要用吧，（纠正电解质，中和胃酸），还要补钾，补够日生理量+失去的液体量，用奥美拉唑好点，这样吐血的病人 应该 口服冷的生理盐水+副肾。

安宁
感谢楼主分享！好的用药方面不再多说，说一下个人认为欠缺的地方。
1、止血药物显得有些单薄，抛去诊所条件有限的原因，只针对这类病人可以用立止血，止血芳酸，VK1等等，口服云南白药粉，口服冰盐水（去甲肾诊所可以不用了）。
2、抑酸药物不够强大，像这种呕血量比较大的病人，选择抑酸的药物可以更强些，比如奥美拉唑，和西米同类的法莫替丁等，这些是基本药。
3、遇到上消化道大出血时，可以开三路静脉通道，这种情况要把液体量快速的补进去，706或脉通可以直接用上。随时准备好转诊。
4、第二天的液体量如果只是那三组药也显得不足，原则上病人要禁食水，钾也要补充。


白云儿
患者有消化性溃疡病史，服用保泰松，安乃近后出现呕血（约200-300ml），此后6分钟左右呕血一次，就诊时达未满一脸盆（也不知您所诉的盆有多大，患者体重是多少，半脸盆约2500ml，其间第一次呕血可能混有胃液，但其后胃液不会多（至就诊时间内），24小时呕血达两盆，这也是我不解的，）一个60公斤体重成人血液占体重7-8%约4200-4800ml,短期内出血达血液30-50%可出现血压下降，呼吸急促，脉弱微数，等休克症状，此后还会出现低血钾，氮质血症，缺氧症状，低热，白细胞升高等症状，
治疗方面：1大呕血病人，防吸入性窒息很关键，首先平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，频繁呕血者爬在床边，及时更换呕出物，避免异味引发呕吐，加重出血，同时避免把口内血吞入胃内，有条件者根据情况吸氧，纠正低氧血症及引发酸中毒等
2局部应用冰水，去甲肾上腺素等局部止血药，静脉奥美拉唑，垂体后叶素等应用，而此患者应用为止血敏（而使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放，从而产生止血作用）
3液体总量2500ml，左右，其中盐水1500ml，就诊10分钟后又出现呕血一次，呕血量与液体总量之间存在悬殊，胃大出血病人要禁食的，成人每日生理需要约2000ml,液体量显然不够，应讯速扩容，代血浆，低分子应用，两组或三组液体，另外你用黄芪总量达70ml，患者本身短期内大量失血，大量补液，血钾稀释，另外黄芪现代研究有排钠，排钾利尿作用（作用不强，但持久），并有降血糖作用，糖进入细胞内同时钾离子也进入细胞内，更易加重低血钾现象，
4患者出现休克症状，微循环障碍，可能有代谢性酸中毒的存在，可根据情况补充碳酸氢钠，
此患者个人认为需用内镜下止血，并在输血情况才可（出血量24小时达两脸盆，我不知道那个人有多少血，还是他家的脸盆小）当然这只是我个人的看法，粗壮高直的树木往往在幽深的森林中生长，栋梁的人才也往往在百姓中存在，你发现的益阴补气针剂对活动性大出血有特别好的疗效，以上个人浅见，仅供参考。

一笑醉红尘
能够得到版主的亲临教导与指点，我感到很荣幸。真的，从医这么多年，对于医学理论这一块是我所欠缺的，也是我的致命所在。我知道从事这么一个高危险系数的行业，如果基本功不扎实，后果可想而知。所以我今天来 到了这里，并且学到了很多东西，网上的朋友都以诚相待，就像阁下，也花了那么多时间给我一个那么长的回复，我很感动！接下来我解释一下提出的质疑：1）呕血间隔时间，6分钟左右，这一点可能是我记错了，因为事隔多年，我又没记录，但是用药处方是不会错的，我有存底。我有一个习惯，临床上治愈的病人，其处方我多会存底，并且分门别类的把它们放在一起，利于总结；如果是老病号，我也会专设一个处方档案，利于摸索。2）呕血量两个脸盆，这是事实，我没必要夸张，在贴子里我不是一直强调患者眩晕动者加剧吗？一般的出血量是没有这样的症状。消化道出血，便血我看了不少，有些人便血数天，还在工作，没钱人的命不贱行吗？3）为什么患者一直不休克，这一点我在贴子里也强调过了，患者是一壮劳力，柴夫工您知道吗？况且每个人的耐受力不一样，就像纹川大地震，不是也有人压了十几天没死吗？这就是信念，也是为什么当晚患者烦躁呕血时我不给安定肌注的原因（当时有安定，现在没有了），我怕用了安定患者睡了后就醒不来了，可能我这想法没什么理论基础，好像是老人们说的。就先说到这里吧，打字很慢，见笑了。

发热 呕血 消化道出血待查?
作者：chenjiann
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... hlight=%CF%FB%BB%AF

今天早上五点钟左右,家属敲门出诊,
主诉呕血半小时伴发热

患者 女 81岁 农民 今天早上起床后突感胸部不适 ,恶心,随即呕血,呕血量大约200ml左右,咖啡色,中间夹杂其他物质,估计是胃内容,同时伴发热38.0度,呕血后稍感心慌,头晕

查 体温38.0度 呼吸20次 血压100/60 脉搏91次 自动体位 神清语利瞳孔等大等园,对光发射灵敏,面色发虚(因为患者皮肤黝黑所以只能这样描述),全身淋巴结无肿大,巩膜结膜及全身皮肤无黄染,舌苔厚伸舌居中,颈软无抵抗,脐周围及左下腹轻度压痛,全腹无腹肌紧张,莫非氏征(-),肝区无扣痛,肋下未触及肝脏下缘,四肢脊柱发育正常,双肺呼吸音粗,轻咳,无胸痛,心律齐,未闻及心脏杂音,二便正常,其余未发现不良体征

既往,患者既往年轻时得过肝炎,现已痊愈,关节炎病史十年,经常口服消炎痛维持,间断胃痛半年,其他无异

初步诊断1.上消化道出血待查 2.支气管炎

治疗措施
1.盐水250ml
头孢噻肟钠3g
2.盐水250ml
西米替丁0.4
3.5%葡萄糖250ml
垂体后叶素8单位
4.低分子右旋糖酐500ml

口服云南白药胶囊一粒,每日四次,考虑老年人容易虚脱,暂缓应用退热剂,视发热程度而定,

因为此患者不是很典型,请大家分析一下

1.你的诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.治疗措施

chenjiann在此感谢了,患者正在输液,星期一准备去检查一下.请大家对我的治疗方案给予指点为盼.

农村小医生
很正式的告诉前辈，少找麻烦为妙，即使治疗也要和家属交代清楚，病人年龄较大，呕血也许不是一次，病人又有发热，治疗过程中很容易休克。诊断支持上消出血，依据，长期服用非甾体类消炎药，有胃痛史，鉴别诊断肝硬化并发食管胃底静脉丛曲张，考虑用奥美拉唑和善得定。

PTH
支持你的诊断，长期服消炎痛,间断胃痛半年，初步诊断消炎疼引起的出血。体温38，双肺呼吸音粗,轻咳考虑有感染
鉴别诊断：肝硬变引起的胃出血，消化道肿瘤。
应进一步检查血常规，肝功，钡餐，必要时做胃镜。

笑笑
今天是星期五，我奉劝楼主，赶紧的转上级医院，到星期一还2--3天，别死在咱手上，很危险啊！
我诊断 上消化道出血
原因 可能是患者经常口服消炎痛造成的胃出血
这不应该是咱乡医治的病。


锦上添花
初步诊断：上消化道溃疡并出血
诊断依据：呕吐咖啡色胃内容物，
经常口服消炎痛维持,间断胃痛半年。
鉴别诊断：应与“食管胃底静脉破裂出血”相鉴别，
但本症无明显慢性肝炎症状。
治疗计划：禁食、插胃管接负压瓶、静滴奥美拉唑、补充血容量（包括胶体液、输血等）、
经胃管注入去甲肾上腺素冻盐水，效果不佳时手术治疗。

明天飞扬
这家人的人品如何？跟你关系怎样？如果是特殊关系可以试治（看情况）。
你的诊断是没有问题的，老年女性 81岁，还要排除胃ca的可能（建议完善检查）
治疗上述药用的不错，还要增加一组止血药如：止血芳酸，VC针，再加一组奥美拉唑针，以达到辅助止血止酸的作用。适当补钾和增加能量药。

rensky33
诊断:上消化道出血 支气管炎？
诊断依据：口服消炎痛，间断胃痛，呕吐物为咖啡色,中间夹杂胃内容,体温38.0度，血压100/60 ，脐周围及左下腹轻度压痛 双肺呼吸音粗。
鉴别诊断：胃癌 胃息肉
治疗措施：胃肠减压，止血，扩容，纠酸，离子泵制剂应用，抗感染。

小鸟
诊断：上消化道大量出血
诊断依据：相关病史及临床表现。
鉴别诊断：病因鉴别1、上消化道溃疡 2、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 3、急性胃粘膜损害
治疗：禁食水、胃肠减压、止血、消炎、抑酸、补液、支持对症治疗，必要时明确诊断性手术治疗。

患者目前病情稳定，很让人欣慰，先观察治疗吧。

chenjiann
感谢各位同仁的关心和指点,目前我的奶奶也就是患者刚输完液,睡着了,现在病情基本稳定,没有在呕血,我们这很方便的,到医院也就半个小时,考虑年岁大,天气又这么热,所以先在家治疗观察,谢谢大家.