请你会诊

患者、男 、13岁9月、学生，主因“咳嗽、咳血痰2月，加重伴胸闷、气促2天”入院。
现病史：患者于入院2月前无明显诱因的出现阵发性咳嗽，咳铁锈色，时有痰中鲜血。伴低热、乏力、多汗。在外院断为“肺结核”予以规范抗痨治疗近半月，症状无明显改善。于近2日来咳嗽症状加重，右侧胸部胀痛、胸闷，呼吸费力入院。发病以来精神食欲睡眠差，二便正常，体重减轻约1.5kg。
相关病史：无“结核、哮喘”病史。无食物药物过敏史，已按时按量接种“五苗”。无“结核”患者接触史。
体格检查：T：38.6℃ P：91 次/分 R：29次/分 发育正常，营养欠佳，神志清楚，慢性病容，查体合作。皮肤粘膜无发绀，无淋巴结肿大。咽部充血明显，无吸气性“三凹征”。右胸廓饱满，肋间隙稍增宽，呼吸动度减弱，语音震颤减低，无胸膜摩擦感。右肺第4肋下叩诊呈浊音，左肺正常。双肺呼吸音粗糙，中上部可闻及部分湿啰音。心率齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹部正常。神经系统检查无病理征。
辅助检查：血常规：WBC 18.6 X10*9/L G: 78.4 % L:10.4 % M:11.8% HB: 102 g/L RBC: 3.25 X10*12/L PLT:112 X10*9/L
X光检查提示：1.右侧胸腔大量积液2.右肺门影浓密，于第2肋处可见大
小约1.5cmX2.4cm大小团块状影像。边界清楚。
胸腔穿刺抽液：淡黄色，清晰，蛋白+++ WBC:+ 。
请你会诊：
1.提出该患者诊断思路，初步诊断?
2.还需追问哪些病史资料，进一步做哪些检查？
3.治疗方案,？
4.可能的并发症有哪些？

初步诊断：1肺结核 2右侧肺脓肿。治疗方案给予正规、合理、全程抗结核；抗感染；吸氧；纠正水电解质及酸碱平衡。

还可以查痰，做痰培养，进一步可以做ct

1.提出该患者诊断思路，初步诊断?
初步诊断：气管异物？肺脓肿
抗结核治疗无效说明患者有可能不是肺结核，1.右侧胸腔大量积液2.右肺门影浓密，于第2肋处可见大
小约1.5cmX2.4cm大小团块状影像。边界清楚。
胸腔穿刺抽液：淡黄色，清晰，蛋白+++ WBC:+ 。
这些迁延不愈炎症表现也是一个依据
2.还需追问哪些病史资料，进一步做哪些检查？
几月前有无异物吸入史，比如鱼骨，鸡肋骨，瓜子、玉米粒等，进一步做CT，MRI或支气管镜检查
3.治疗方案,？
抗炎后经支气管镜异物取出
4.可能的并发症有哪些？
肺部感染，肺不张，肺脓肿，严重的有心衰等

以上只是个人根据病例特点推测，欢迎大家继续讨论，发表不同意见

大叶性肺炎

诊断依据
1.本病好发于青壮年男性和冬春二季。
2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。
3.突然起病寒战、高热。
4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。
5.肺实变体征。重症患者血压常降至１０.５／６.５ＫＰA（８０／５０ｍｍＨｇ）以下。
6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达０．８０以上，核左移，有中毒颗粒。
7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。
8.痰、血培养有肺炎球菌生长。
9.血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。
10.胸部Ｘ线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。
11.血气分析检查有ＰAＯ２及ＰAＣＯ２下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者ＰAＣＯ２可上升。

治疗方法：1.对轻型患者应首选青霉素肌注，疗程７-保疤旎蛴弥寥韧撕螅程旄目诜?制剂如先锋霉素Ⅳ。此外，高热者可给予阿司匹林。乾咳、胸痛剧烈者可用磷酸可待因??2.重症或休克型肺炎病人应及时应用足量抗生素静脉滴注，并可联用２-３种广谱抗生素。如青霉素、头孢菌素类药等，加强支持和对症治疗。
3.经补充血容量、纠正酸中毒后末稍回圈仍无改善时，宜加用血管活性药物如６５４-２、多巴胺或多巴酚丁胺及间羟胺。
4.病情严重或经上述疗法休克仍未纠正时，宜尽早加用氢化可的松或地塞米松。

并发症
1.中毒性休克
　　是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者。细菌毒素入血，使外周微循环血管扩张，血压下降，引起中毒性休克。如不及时抢救，可造成死亡。
　　2.败血症
　　当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。
　　3.肺肉质变
　　如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织，称肺肉质变。X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。
　　4.肺脓肿和脓胸
　　受累肺组织坏死液化，形成肺脓肿。当胸膜病变严重时，可发展成纤维素性化脓性胸膜炎甚至脓胸。

以上只是个人根据病例特点推测，欢迎大家继续讨论，发表不同意见

hemingli 发表于 2013-11-25 12:16

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还可以查痰，做痰培养，进一步可以做ct

按照思路可确诊。想想肺部还有些疾病可慢性咳嗽，痰中带血，比如说某些传染病、寄生虫疾病。

{:6_280:} {:6_280:} {:6_280:} 四楼，好精辟。

农村男性，以咳嗽、咳痰中带血，铁锈色，伴胸腔积液。病程达2月，属慢性病程，不支持肺炎球菌性肺炎的诊断。

请大家多多发言

已有答案揭晓

据上述症状体征及辅助检查符合结核性胸膜炎合并肺脓肿。

初步诊断：1.大叶性肺炎2.肺脓肿（右侧）.

同意2楼说法