女，78岁，胸痛、咳嗽、气喘一周

年龄 78
性别 女
主诉 右侧胸痛、咳嗽、气喘一周
现病史 患者一周前无明显诱因出现右侧胸痛，继而出现咳嗽、气喘，咳白色粘液痰，无咯血，无发热，气喘活动后加重，无夜间憋醒，胸痛咳嗽时加重，无恶心呕吐，在家口服抗生素（具体不详）效果不好，一个月前因为恶心呕吐做消化道钡餐检查时发现右肺病变（详见附件）
既往史 慢支病史十余年，每年发作1-2次，输液治疗后缓解，否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。
查体 体格检查
T37℃ P 90次/分 R 25次/分 BP 130/85mmHg
神志清楚，精神差，搀扶入院，气喘，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。全身粘膜无黄染，无发绀。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，咽红充血。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，右侧胸壁压痛，右肺下叶呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音、双肺底可闻及水泡音。心界正常，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查 详见附件
初步诊断 慢性支气管炎急性发作

肺气肿

肺心病

胸腔积液并胸膜炎

心功能不全（四级）
治疗经过和计划 入院后完善检查，给予青霉素控制感染，喘定解痉平喘，丹参液支持治疗三天效果不好，调整用药，青霉素、喘定、氨溴索控制感染，化痰平喘，单硝酸异山梨酯注射液、速尿纠正心衰，用药5天患者症状减轻，家属要求出院。


出院情况：患者仍轻度咳嗽气喘，右侧胸痛，双肺可闻及少量哮鸣音，患者活动后气喘。继续口服药物氨溴索口服液，茶新那敏片，单硝酸异山梨酸片，双克，氨苯蝶啶。

患者出院三天后，早上吃饭时被家属发现死亡。

讨论：患者的诊断、治疗，死亡原因？


附件：

该患者有可能死于肺栓塞或者是心肌梗塞。

感谢参与，希望各位在此患者的诊断、治疗、死亡原因进行讨论，互相学习

诊断是否正确、准确？

治疗是否得当？

死亡原因是否单纯猝死？

楼主的诊断并无不妥，我想说的是，患者的猝死并不是单纯的猝死，我的观点可能有些偏激，患者是否应该在诊断的疾病中加入不稳定性心绞痛这一项，患者的猝死很有可能是不稳定性心绞痛导致心肌梗塞引起的死亡，治疗上应当加用硝酸甘油等扩张血管剂，抗凝剂，所以我的观点是肺部感染诱发不稳定性心绞痛导致心肌梗塞引起患者猝死，当然也不能排除其他的可能，这只是我的个人观点，希望大家见谅。

这是不稳定性心绞痛的诊断标准（1）原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。
　　（2）休息时心绞痛发作。
　　（3）最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。

我想说的是此患者虽然心绞痛的症状不是很典型，但是我还是坚持自己的观点，毕竟不典型的病例实在很多呀，如果病人的症状都那么典型，我们岂不都成了名医了吗，所以我们的思维应该多元化，考虑诊断才会更全面。

请上传附件

肺部疾病直接受累的是心脏，多由于是肺部部感染诱发心脏病导致心梗或是猝死。

诊断：
COPD急性发作：第一,老年患者，慢性病程，急性加重;第二，慢性支气管炎十余年，此次咳喘加重出现呼吸困难；第三，CT示慢性支气管炎，肺气肿；
肺心病：基础病为COPD，但无肺动脉高压和右心扩大体征（P2>A2，及剑突下搏动增强）等
未见ECG 诊断困难，可能楼主没有上传
胸膜积液及胸膜炎：第一，积液：CT示，需进一步明确原因，是否是肺部感染？第二：胸膜炎，胸痛，但没有明确和呼吸的关系；胸痛是否会是其他原因引起：肺炎，心梗，气胸？
左心衰：呼吸困难，双肺可闻及哮鸣音、双肺底可闻及水泡音；未见右心衰体征
综合上述：患者在没有心电图（可能未上传）等辅助检查和相应体征的情况下，诊断肺心病有点牵强
心功能不全（左心衰）似和COPD或肺心病无关系；患者胸痛（和呼吸关系？），恶心，呕吐，是否可以考虑急性心肌梗死，但无基础疾病和心电图佐证，需进一明确诊断；患者，有肺气肿病史，此次以胸痛，呼吸困难加重，右肺下叶呼吸音低，考虑合并气胸，奇怪的是CT无所发现；
患者治疗后病情好转三天后却死亡，具体原因实难明确，可能死于：
肺性脑病，可能性大
心肌梗死
气胸