合理用药与临床经验贴（七）

[u第七期选用6rl]http://www.jcys120.com/thread-475624-1-1.html[/url]
浅谈基层医生临床常见病处理（二）腹泻
作者　　浮生
上次写了咳嗽后就一直搁着了。
最近腹泻的比较多，今天就接着谈腹泻吧。
主要谈个人经验和认识，个人临床常用处方，所以也许与教科书有不一致，请不要拍砖。

腹泻——与平常相比大便质地溏稀和或次数增多。
我不认为一日几次大便就是腹泻，而要与患者平素比。有些人平素就是习惯性一日数次大便。
腹泻病人一般伴有腹痛，腹部不适，饮食不振等。
为了便于临床处理，我个人把腹泻分成两大类——感染性和非感染性。
一、非感染性：
（一）、饮食过度，消化不良，进食油脂过多，这类常常有上腹胀满，嗳气，反酸，屁多，酸腐味。一般无需处理，通过调整饮食结构就可以了。也可以服用点多酶片，乳酸菌素片，VB1片等。
（二）、其他疾病所致：比如甲亢。当然是积极治疗原发病。
（三）、某些药物所致：停药。
（四）、精神因素：本人就深有体会，只要一出门，就感腹部不适，频频上厕所。有时只要准备出门了就会如此。
（五）、功能性的：小儿三个月内，一些脾胃虚弱的老人等。我个人原则是：三个月内不处理，要处理也是服点益生菌，大于三个月的服益生菌，要是消瘦，饮食不佳，加服醒脾养儿颗粒或婴儿健脾散等。成人用归脾丸，多酶片，B族维生素。
二、感染性腹泻：这是我们乡医几乎每天都要看到的病，也是“衣服病患”。
为了便于谈述，我们分成人腹泻和小儿腹泻两个方面吧。
（一）、成人腹泻：
1、未发热，无脱水，口服药我一般用： 土霉素 0.5，复合维B片 2片，无发热，无青光眼，前列腺增生等禁忌症可以用654-2俩片。个人感觉土霉素比氟哌酸更有效。由于抗菌素的滥用，沙星当年号称抗菌素中的战斗机，十几年下来，就几乎成了死机了。
2、有发热，有脱水的，或患者想输液的，我的处方一般是：
（1）、0.9% NS 250ML
庆大 16万U
平衡液 500ML
针灸腹泻穴，服VB1片，效果还可以吧，最便宜的输液方了。
（2）、0.9%NS 250ML
磷霉素 6G
平衡液 500ML
针腹泻穴，服VB1片，有点贵。
（3）0.9%NS 250ML
氨苄 6.0
平衡液 500ML，
针灸，维生素，效果近年来不怎么好，可能是耐药了。再说氨苄皮试也有点烦。
（4）、阿米巴痢疾我没看过，不谈。

（5）只要有脓血便，就可以诊为痢疾，这是我老师说，几十年了，很适用。一般有里急后重，发热等表现。近年是耐药菌株很多的，流行期前期还好些，要是后期传染上的，几乎水火不入了。我原则是早期联用抗菌素。处方是：
0.9%NS 250ML
磷霉素 6.0
环丙沙星 0.2
0.9%NS 250ML
庆大 16万U
其他还是针灸，对症，维生素。有人要说我滥用抗菌素了，没法，我做不了药敏，我们这有个教授给这方子取了个名叫“鸡尾酒疗法”。
成人腹泻一般我输液很少超过三天的，当然，后期可以补充点氨基酸，脂肪乳等。

（二）、小儿感染性腹泻：这里我又分为病毒性腹泻和细菌性腹泻来谈。这其中前都居多，特点是受凉，饮食不洁后出现，或在春秋季呈流行性。大便呈水样或蛋花样，起病急，发可以去掉这个字无发热或低热，要是脱水了就有精神不佳等。秋季多呈流行，有个很形象的名字“小儿秋季腹泻”。这是个很麻烦的病，一般来说，只要对症处理，维持水电解质平衡，一般一周会自愈。可是病患家属不这么想的。经过这么多年的临床处理，总结了几下几张处方，感觉不错。
1、病毒性腹泻：
（1）轻症： 思密达 3——6克
小儿吐泻宁 6克
炎琥宁 80——200MG
病毒唑 0.1
潘生丁片 8——25MG
654-2 针 3——10MG
复合维B针 2ML
乳霉生 0.3
乳酸菌素片 0.4
以上药加生理盐水15——30ML，加温到40摄氏度，直肠保留灌肠，每天1——2次。注意，注药前要排净大便，药温一定要40左右，冷了会加重腹痛腹泻，热了防烫伤直肠。
针灸足三里，腹泻穴，艾灸神厥，并贴丁桂儿脐贴，一般一次见效，三天会愈。可以不开口服药。
（2）、发热的，可以在上药中加入柴胡，对乙酰氨基酚。要是患者能服药，可以加服思密达，口服补液盐。
（3）、重症，脱水的，输液，我一般只输平衡液，氨基酸，水溶性维生素。
探讨：A、思密达，按理是吸附剂，不能与其他药同服，那么直肠灌肠也是不可以配伍的。以前我是分开灌，但是太麻烦了。后来又把它分出来口服，其他药灌肠。但是有些小儿不服药，或服药会吐，于是放在一块灌了。经过观察，好像不影响这种懒人方法和前两种疗效差不多。但是我没有做过对比分析，要是有兴趣，有病例的同仁不妨做个统计。
B、以前治疗腹泻总会用点抗菌素，不用不放心，今年秋节腹泻我几乎没用过抗菌素，效果很不错。看来以前那种心理要纠正，不用抗菌素，我们不去说大道理，于己来说成本是大大减少。收费你可以不收。
C、上面灌肠方，我一般收25元一次，如果一天灌两次，每次就收15元，挣得比输液少点，风险小多了。
D、其实不用生理盐水，用40摄氏度温开水也可以。你别说无菌，你那些药末在研笨中无菌了？只是不能当病人面弄，不好看。

2、细菌性腹泻：我一般还采用灌肠。
舒哌酮 1.0
黄滕素片 1片
复合维B 1片
加水到10ML。发热的，加入柴胡，氨比等，有腹痛的加654-2，但是你要考虑是否影响退热，高热最好不加。
就谈到这。

[第七期选用7原创] 6542又立新功！！！
作者：平安专家
http://www.jcys120.com/thread-39597-1-1.html
患者，男55岁，该患者平时饮酒嗜好严重，身体健康，可最近2年饮酒后，常常出现浑身大汗现象，出汗量大的惊人，秋衣、秋裤全部粘在身上，身上就像开锅似的，发病时不能站立，自诉浑身乏力，心慌，时有恶心症状，其病因不很确切，但根据我的判断：“可能是饮酒后引发的低血糖、低血钾，另外病人疑似胆碱症状”，关于此病因大家可以讨论一下或发表自己的见解。说一说我的处理：因病人不配合输液，继用6542针10MG . 西咪替丁0.2G, VB6 .0.2G 爱茂尔2ML. 分开注射，另嘱病人喝糖水一杯，不到1小时，汗出、心慌症状基本消失，乏力症状恢复慢些，我感觉又是6542立的功，有时只用6542就能搞定，有一次该患者发病时，赶上我不在家，其家属就去其他诊所请医生，结果未能处理，此后每到酒后发病时，就让我去治疗。

wangjie
估计是胃部不适造成的虚脱，用654-2可以止汗，与西咪替丁合用可以治疗胃痛，类似情况我也见过，用阿托品加西咪替丁COB搞定。

陈学国
我感觉是由于病人长期引酒导致病人植物神经功能紊乱，出现一系列比如，出汗，心慌　恶心，等症状，而６５４－２，能抑制这些症状，所以能治疗的．还有些病人相反情况，不是由于引酒出现，而是由于戒酒出现这样的症状的．

白云儿
长期过量饮酒一般对机体多脏器有损害，常见有肝损害，血脂代谢紊乱，精神神经异常，胃损害，本患者55岁，有长期饮酒史，不知患者心悸，乏力，大量出汗在饮酒后多长时间发生的，一般饮酒引起的低血钾，低血糖需经过一段过程和时间，如果是饮酒后不久即出现上述症状，可能与其关系不大，也不知患者有无胃病史，当时心率快不快，是不是酒精引起的胃部损害，反射性迷走神经兴奋性升高出现的上述症状，另外考虑是否伴有冠心病，隐性心梗，饮酒后引发冠心病，或小面积心梗的发生，以上个人浅见，仅供参考

陈镜钦
6542 可以抑制腺体分泌的作用

第七期选用 （转帖） [合理用药] 《如何选用抗菌素？》
作者：keketangguowu
http://www.jcys120.com/thread-130355-1-1.html
抗菌素是某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）的代谢产物，能杀灭或抑制细菌，所以叫做抗菌素。儿科主要使用的抗菌素主要有两大类，一类是β-内酰胺类抗生素抗菌素（头孢类），一类是大环内酯类抗生素。

细菌和人类不同，具有厚而坚韧的细胞壁，头孢类抗菌素可以破坏细菌的细胞壁，使细胞壁缺损，菌体内渗透压高，水分不断内渗，引起菌体膨胀、变形、破裂死亡。主要影响正在生长繁殖的细菌细胞，也被称之为繁殖期的杀菌剂。

头孢类抗菌素可以分为三代，一代主要针对革兰氏阳性球菌，对耐药金黄色葡萄球菌没有效果，主要治疗上呼吸道感染和部分下呼吸道感染，对肾脏有毒性反应。三代头孢头孢主要针对革兰氏阴性杆菌，对?-内酰胺酶稳定，对耐青性金葡菌有效；对肾脏基本无毒性。主要是肠道感染和部分下呼吸道感染。二代头孢兼顾革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌，疗效介于两者之间。

大环内酯类抗菌素包括红霉素和阿奇霉素，抗菌的种类和一代头孢差不多，但对于耐药的金黄色葡萄球菌有作用，但容易耐药，胃肠副作用比较明显，对于支原体有很好的疗效。

1、怎样才算合理使用抗菌素？

1）一定要有严格的用药指征，检查白细胞或者相关检查提示细菌感染。

2）如果能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗菌素。

3）用药量要足，还要保证坚持按疗程用药，对细菌就要一棍子打死，否则它还会死灰复燃，甚至更厉害。

4)根据需要，必要时可联合用药。联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗菌素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。

2、什么是滥用抗菌素？

1) 不该用时乱用或者无规律的服用抗生素。对于普通的感冒来说，只要几天就可以痊愈，但是一些家长却为了孩子尽快好，就大量的或没有规律的使用一些抗生素的药。

2) 并不是选择疗效好的，副作用最小的，价格适中的药物，而是滥用那些光谱，新型，昂贵的药物。换句话说就是新生代好于优前代。不少人认为第三代头孢、第四代头孢的品种新、价格贵，疗效肯定比第一代、第二代头孢要好。经过临床实践证明，价格便宜的第一代头孢对葡萄球菌的抗菌作用要优于第三代、第四代头孢。

3) 无原则联合用药。联合用药是为了提高疗效降低毒性，延缓或避免抗药性的产生。但是，如果滥用就会南辕北辙，产生相反的功效。

4) 不考虑个体差异（年龄、肝肾功能、怀孕、哺乳、免疫功能等）。有的家长拿大人的药用量给孩子服用，以为就能治好孩子的病。有些抗生素对骨骼发育会产生抑制作用，成人可用，但孩子万万吃不得。


不合理地应用抗生素,不但不能降低感染率,相反易导致细菌耐药性.对于病毒性感染或发热原因不明着,除非有细菌感染的较大可能性者,一般不宜应用抗菌药,以免掩盖症状和使病原菌不宜检出.
3、抗菌素的副作用大吗？

对于孩子来说，有部分抗菌素不能轻易乱用，就是由于它们的副作用相对较大，比如：氨基糖甙类的耳毒性、氯霉素的血液系统毒性、喹诺酮类的中枢神经系统毒性。这些抗菌素在儿科都很少使用。儿科主要使用的药物还是青霉素类或者头孢类抗菌素，这些抗菌素的副作用相对较小，一代头孢主要的副作用就是肾毒性，三代头孢这些副作用就很少。相对于疾病对人体的损伤，抗菌素的副作用基本可以忽略不计。有些人认为头孢类消炎药物可以杀白细胞，那都是误解，由于头孢抗菌素的使用，绝大部分细菌被杀灭，血液里的白细菌自然会降低到正常，如果这个时候合并病毒感染（在细菌感染的时候人体会降低对病毒的抵抗力，病毒会乘机作乱），往往会导致白细胞降低与正常。这是病毒的作用，而不是抗菌素的副作用。

4、头孢类抗菌素有哪些副作用？

头孢菌素类抗菌素用药比较安全，偶可见过敏性休克、哮喘及速发型皮疹等，青霉素过敏者约有5％-10％对头孢菌素有交叉过敏反应。静脉给药可发生静脉炎。第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性，这与近曲小管细胞损害有关，头孢拉定容易引起小孩的血尿，已经被告知慎用于儿科。第三代头孢菌素偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞杆菌和念珠菌的增殖现象，使用时要随时加以调整。头孢孟多、头孢哌酮高剂量使用时可出现低凝血酶原血症，需要加以注意。

5、大环内酯类抗菌素有什么特点？

大环内酯类抗菌素系近年来发展较快的一类抗菌素，已仅次于头孢类抗菌素，在临床应用中占有重要地位。与头孢类抗菌素比较，大环内酯类抗菌素有以下特征：

1）、对头孢类抗菌素无效的支原体、衣原体、军团菌有效。

2）、对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌有较强抗菌活。

3）、血浓度低，但组织分布与细胞内移行良好，很适合支气管肺炎和前列腺炎的治疗。

4）毒性低，过敏反应少。

5）具有免疫调节等非抗菌作用。

6）缺点对血管有刺激性，使用时有胃肠反应，静脉点滴由于有肝脏的毒副作用，尽量不要用于1岁以下的患儿。

7）最大的缺点就是容易耐药，据权威估计阿奇霉素的耐药占50%以上。

6、红霉素和阿奇霉素有什么区别？

1）阿奇霉素在红霉素的基础上扩大了抗菌范围，对肺炎链球菌等革兰氏阳性菌及流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很强的抑制作用，这两种细菌都是最常见的上呼吸道和下呼吸道的感染细菌。阿奇霉素口服吸收后迅速而广泛地渗入人体组织，特别是肺、支气管粘膜、上皮粘液及痰液中，并优先分布于感染部位，可以有效杀灭病原微生物。

2）阿奇霉素有良好的抗生素后效应，口服三天，抑菌作用可以维持10天。阿奇霉素吸收后直接被传送至感染部位或通过吞噬细胞进行传递，在病变部位达到很高的组织浓度，可比胞外浓度高300倍，且组织浓度降低缓慢。

3）对胃酸稳定，口服吸收好，不良反应小。

4）半衰期延长，用药时间少，组织半衰期为68-76小时。由于很高的组织浓度，并能维持较长时间，每日仅一次给药即可。红霉素需要一日四次服用。

7、用药次数对于疾病有没有影响？

抗菌素根据用药特点可以分为两大类：第一类为浓度依赖性杀菌剂，比如庆大霉素、环丙沙星。这一类药物的浓度越高，对病原的杀灭就越快，但由于药物的副作用，不是浓度越高越好，庆大霉素高浓度可以引起耳毒性和肾毒性。环丙沙星类高浓度可以引起中枢神经系统的病变，都不能无限制的大剂量使用。第二类为非浓度依赖性，或称时间依赖性抗菌药物。其在血液里的最高浓度相对不重要，重要的是维持在某个最小浓度的时间。头孢类抗菌素就是这个特点。在服用这类药物的时候，不要随便减少服用的次数。
（注明：本文转自中日友好医院儿科许鹏飞医师的博客，在此对原作者深表谢意！）

第七期选用 [不良反应] N年前 ——惊魂一梦
作者：无欲凡人
http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D31%26typeid%3D31
在12年前的一个秋天，有一位50岁左右的阿姨来我诊所就诊。自诉咽喉疼痛，流鼻涕，打喷嚏，既往无药敏史。我检查后发现咽喉红肿，扁桃体3度大。
即给做了PN的皮敏试验。20分钟后显示阴性。无皮疹，无伪足，无水泡。即做肌肉注射。包完口服药品后在我这里休息了约10分钟，病人带药回家。约一个半小时后病人突然急匆匆的跑来，说周身奇痒，还说用手一抓就起红梁。个别部位出现丘疹。我怀疑是PN过敏。随即嘱去枕平卧，5%GS100ML+DXM10MG;5%GS100ML+10%葡萄糖酸钙10ML静脉滴注，同时给予前臂皮内注射肾素1mg。肌肉注射扑尔敏10MG。此时病人已成半昏迷状态，已经意识迷糊，答非所问。等过了半个小时后病人才逐渐意识清醒，此时病人家属方才赶来。等第二组液体输完，病人除了四肢无力外，其他症状一逐渐减轻。从病人来找我做完皮试，做完肌肉注射的时间已经过去了2各半小时了。此时我已经浑身湿透，视力都有些模糊了。等到病人和家属上医院去检查回来一切正常时，我已经浑身瘫软了。

那一夜，噩梦无数次惊醒了我。为此至少少活10年。

轻风
这就是做医生的悲哀。

笑笑
在基层行医，我也有同感啊

绛紫枫琳
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感谢分享！
如履薄冰，如临深渊。选择了这行就意味着与风险为伍，是医生的都经历过这样的场面。

朱阳镇秦池村
我遇到的青霉素过敏比你的还重，皮试过敏性休克，差一点要了命，真吓死我了。有同感，少活十年。

朱庆霖
扑尔敏对青霉素引起的过敏性休克应该是无效的。

pass￥怕死
如履薄冰，风险伴我们每一刻！

maminhai
我行医3年，2个过敏性休克。第一个青霉素皮试阴性，输液5分钟出现头晕 眼花 心季 胸闷 全身无力，听诊满肺水泡音。速静滴氢化可的，静脉注射葡萄糖酸钙好转。
第二个80岁双黄连输完后1个小时，我赶到时出现面色发白 不醒人事 向外倒气。邻居说不行了，听诊满肺水泡音 有心跳 脉微弱。将其头放低平 保持气道通畅，肌注肾上腺素0.3ml，5分钟后病人意识恢复，心跳加快 肺部水泡音减少，这时我才少松了口气。

第七期选用[不良反应] 有惊无险，理正气直
作者：善行天下
http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D31%26typeid%3D31
昨天来了一哥们，很客气，谈的事情可不客气。
上个星期四，一患者喊出诊。男，12岁，上感，体温38.5，咽红，伴恶心，余未见异常。处理，先锋5，3.0+0.9NS250ML,5%GNS250ML+V-C3.0+利巴韦林0.3静滴，首先瑞芝清50MG服用，先锋5皮试阴性，第一组静滴先锋5，看了20分钟左右，没有异常，我就回卫生室了，刚到家没几分钟，患儿的奶奶打电话急的连话都说不清了，说患儿全身痒得厉害，我赶紧叫把药停了，然后立即赶去，患儿全身通红密密的药疹，诉痒的难受，蹲在地上呕吐，未见呕吐内容物，神志清楚，血压95//60，立即：地米10MG静推，异丙嗪40MG肌注，肾上腺素0.5MG肌注，0.5MG滴鼻，再拨打县医院电话，在等医院急救车的同时，密切观察患儿生命体征，药疹逐渐好转，血压如前，但患儿诉心中难受，他家里说再找个车往县里赶，我说也好，跟车继续观察，刚好一半路程和县医院车衔接，县医院急救科医生首先听过我的描叙，对我抢救措施很是肯定，没有继续用药，只是吸氧。到县医院后，用了点碳酸氢钠、GS酸钙、地米，留观，看一切平稳，我就回家了，当天晚上拿了点食品去医院看了一下。可这一住竟是一周，花了2千多。患儿的父母也在外地赶回家了，今天来的就是患儿的父亲！
大家可能也知道是来谈什么事情的。反正语气还客气，就是要医药费。我是这样说的：1、我的治疗没有过错，患儿过敏是特殊体质造成，你可以咨询上级医生。患儿以前也用过同样药品。2、我的药品是从正规药司来的，可以查证。3、我做了个假设：假如我当时慌了手脚，没有采取有效地抢救措施，致使患儿出现了更多或者更危险的状态，你还会和我来谈医药费吗？当然这是一些主要言语，一些客气话还是要说的。总而言之，患儿父亲听进去了我的话。晚上我又拿了点东西去看了一下孩子，一切还好。患儿奶奶还留我吃了晚饭！
今天我很高兴，并不是因为钱而高兴，是因为碰到了一个平和的家庭而高兴，是因为没有出现更复杂的事情而高兴，是因为没有给医疗环境雪上加霜而高兴！
当然还是要警示自己和大家：出诊风险大，尽量在卫生室治疗，非出诊不可，也要陪护；遇到紧急情况一定冷静面对，不光是为了保护自己，更重要的是我们面对的是神圣的生命！

WSW
12岁的小孩，vc3.0，量有没有大了些？处理的时候用40mg异丙嗪，容易引起嗜睡，量稍大了些。肾上腺素这里好像不用也行，量也大了些，用了肾上腺素后一般会引起心跳加快，所以患儿后来说心里难受。一般这样的药疹，在诊所可以处理好的，抗过敏就行，最好不用送医院，以免发生不必要的纠纷。以上个人愚见。

红牛
为楼主圆满处理这件纠纷感到高兴。看得出是训练有素了。最后我想说首先尽量减少出诊输液，其次需要做皮试的药物更不能在患者家中输液，因为既然需要做皮试的，那么说明有可能会过敏，而有的患者即使是做皮试也会出现过敏，一旦出现过敏现象在患者家中因为药物不全很难抢救。

善行天下
感谢红牛老师还来指点！看来现在的医疗环境是让大家都有危机感。
VC3.0对于短时间应用于45KG的孩子应该是完全可以的。抢救药物使用时是需要根据很多的临床表现的！
当时情况较紧张，没有留下什么图片。那样的药疹我还是没有见过的，全身特别是脸部好像肿起来一样。就算现在让我想，我还是会送医院，为孩子的安全，为保护自己！

zhengjiaheng
很支持版主的观点，出诊在外输液危险重重，况且救治药物不一定齐全。我也在前些天也出现了同样的事，幸亏有惊无险。上午8点小孩家长就打电话说他小孩不舒服要我去他家给小孩输液，我上午很忙，挂了好几个点滴，我就建议送病人过来在诊所输液，或者我骑车过去接过来，他什么也没说挂了，我以为是另请高明了。到了下午又打电话过来叫我去，我只好去了，输到最后一瓶，是糖加维生素C加利巴韦林，观察了十来分钟，应因诊所有病人在等回诊所了，离开10来分钟病人出输液反应了。后来病人家长说，你没时间看病就不要看啊，离开了我小孩出了事你就有与我算不清的帐。本帖的贴主是很幸运的，病人也很开明，不是每个医生都有这么好的运气。现在医患关系紧张啊出诊治好还无所谓，大不了会美言你几句，出了问题你就倾家薚产，在诊所相对安全很多，再说抢救时间也是争分夺秒的。我们尽量不要出诊输液。

大山深处
我们乡村医生实在是太难了，下面条件又差，有的时候真的是难啊。我今天也遇见了一个病人，主诉发热咳嗽，不思饮食。。。体温37.6，无痰，无其他阳性体征，患者甲亢，一期。用药：头曲3g+氯化钠250ml,皮试阴性；清开灵30ml+葡萄糖250ml。在第二瓶约120ml，病人感寒战，随即关停输液，立即肌注扑尔敏2ML，地塞米松5Mg，病人大汗，高热，再静推地塞米松5mg，病人渐渐好转，休息，接下来不知道还需要怎样处理？



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