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患者男70岁，30年前始无明显诱因出现反复咳嗽咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频先后多次在我卫生室或医院诊治，症状有所缓解但易反复。五年前开始出现气促心悸。开始为劳动后气促，、或上楼气促，休息后缓解，以后于静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物，气促可减轻。 2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰加重，痰黄稠难咳伴体温38.2，气促加重，并出现双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。嗜烟40多年，毎天30支。 体检：T38.5、P94次/分、R24次/分、BP135/75MMHG。 发育正常营养一般，神志模糊，谵妄，脸色潮红，口辰发绀，皮肤温暖巩膜无黄染，球结膜瘀血水肿，双瞳孔等圆等大，对光反射存在。全身浅表淋巴结未触及，颈软气管居中，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干啰音，左下肺可闻见湿啰音。心率94次/分，心律齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音。腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2厘米可触及到质中，无触痛，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在。 初步诊断：左下叶肺炎、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭。 因我是在等救护车的空档时作出的初步检查，还有更进一步的检查需要到医院才能确定。如X光片、血象、心电图…… 请教各位同仁此番诊断是否完善？ |
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| 既然给我加分了，那我就多说1句，看LZ是做120的，我不知道您在不在病房干活，因为最后我要去呼吸内科定科，总感觉病不要太绝对，比如现在比较流行的说法都是“慢性阻塞性肺病”这样的说法比较科学，因为每一个病都需要诊断依据，还有呼吸衰竭这个是需要氧饱和度的，没有检测，我们很难定义其是否具有呼吸衰竭，是1还是2呼衰？不过这个病人由于肺动脉高压引起右心衰引起颈静脉怒张，应该连带引起了左心衰，心功能很差了，全心衰期，预估病人最终会死于心衰或者呼吸衰竭。预后应该很差了。。。 |
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，我觉得也会是心源性疾病，但是是并发症|
本帖最后由 剑LXL 于 2013-6-22 20:45 编辑 我的几点看法： 纵观病例前后，病人有以下特点。 1.患者有30年的病史。反复的咳嗽。咳痰。秋冬季节发作较频。体检双肺布满干啰音，这符合一个慢性支气管炎的标准，有慢支的病史，体检同时有桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，这符合阻塞性肺气肿的表现，有待胸平片和胸CT片证实。 2.患者五年前开始出现气促心悸。开始为劳动后气促，、或上楼气促，休息后缓解，以后于静息状态下也感气促。体检有颈静脉怒张，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音。肝右肋下2厘米可触及到质中。双下肢凹陷性水肿，这就提示病人有慢性心功能不全，有待胸片，心电图，彩超证实，除外隐匿型冠心病。 3.患者2天来，受凉感冒，咳嗽咳痰加重，痰黄稠难咳出。伴体温38.2，说明肺部有感染，单凭左下肺可闻见湿啰音，不能诊断左下肺炎，慢支同样有肺部湿罗音，有待胸片及CT证实。 4.患者有神志模糊，谵妄，脸色潮红，口辰发绀，球结膜瘀血水肿。这是缺氧及二氧化碳中毒的表现。病史中应当把发生的时间描述出来为好。结合病史及现有表现，应当考虑肺性脑病，为除外呼吸衰竭，做血气分析来证实。 5.综上述，我的诊断如下： （1） 慢性支气管炎 （2） 阻塞性肺气肿 （3） 肺源性心脏病，右心衰，心功能4级 （4） 肺部感染？ （5） 肺性脑病？ （6） 呼吸衰竭待除外 （7） 隐匿型冠心病待除外 |
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| 初步诊断：COPD合并感染，慢性肺源性心脏病合并冠心病？右心衰竭，心功能四级，2型呼吸衰竭（手机只能打数字），肺性脑病。根据现有资料，目前初步考虑诊断有这些，老年患者，需要排除一个冠心病。我想说的是，楼主转诊很及时，感染是这次病情加重的诱因，出现精神神经症状，考虑肺性脑病治疗起来有点麻烦，可以做下神经系统体检，尤其病理反射，有些会出现阳性反应。（因为楼主没提供，所以只能认为没做）。还有不能完全排除电解质紊乱导致的神智不清，现在来看可以考虑2型呼衰，比较典型的病史和表现，是肺衰竭而不是泵衰竭，基层去化验血气分析，用监护仪监测血氧饱和度也不现实，而且还有个问题，这种患者会给低流量的吸氧，这样会影响氧分压和血氧饱和度的数值，所以血气虽然是重要的诊断标准，可我们也不可能完全受辅助检查的制约，多从病史临床表现去分析，辅以检查做参考。 |
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