全腹疼痛腹胀一周伴少量血便一天

患者女， 65岁， 于1周前无明显诱因自感腹痛腹胀，呈慢性胀痛，偶成牵涉性疼痛，伴有明显发热，最高体温达41℃，热型不规则，恶心明显，无呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无四肢抽搐，在县中医院就诊，诊断；肠梗阻，肺部感染，发热待查；并予以抗感染等对症支持治疗，经治疗2天后症状无好转，急转入县人民院就诊。小便无殊，大便一直未解，体重无明显变化，
查体：T37度 P78bpm R20bpm Bp 142/76mmhg，
患者神智清楚，精神不佳，禁食状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，头部未及明显包块，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，心率78次/分，心音齐率整，未及杂音。全腹部出现压痛，未及明显反跳痛，腹肌紧张不明显。腹胀明显。无移动性浊音。双下肢无水肿。生理反射存在，病例反射未引出。
既往病史；高血压病史6年余，无手术外伤病史，否认肺结核病史
入院后辅检；
查肺部CT示：提示慢支伴右下肺感染，两侧少量胸腔积液，心影增大。
心超示：左室心功能减退，心包少量积液，
腹部X线示：肠胀气伴不全性肠梗阻腹部B超+泌尿系：胆囊结石伴胆囊炎，绝经后子宫
血常规：WBC:6.01 *10E9/L，N%87.8，L%7.7%,HGb120g/L,PLT55*10E9/L,CRP：72.1mg/L
心电图

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治疗时予以禁食，胃肠减压，予以头孢哌酮抗感染等对症支持治疗。 现患者仍有发热，感恶心呕吐，腹胀，但无呕血，昨日傍晚出现排血便，量少，色黑，查体：双肺湿罗音，全腹部压痛（+）,反跳痛（-），余项无殊，现欲进一步治疗， 1.探讨该病例诊断，2.完善相关检查，3.下一步诊疗方案

偶成牵涉性疼痛？起病的俱体情况？腹痛与发热的先后关系？

宝命堂主 发表于 2013-5-18 19:57

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偶成牵涉性疼痛？起病的俱体情况？腹痛与发热的先后关系？

请仔细阅读病历，病例中已有交代。

胡杨专门搞高难度的！
此患者病情很复杂呀！
根据痛，吐，胀，闭。可以确定是肠梗阻，但是是什么原因引起的呢？还需进一步确诊！
这里面有好几个疑点：第一明明很严重症状（老慢支伴有肺部炎症积液，心包积液，就是肠梗阻，肠粘膜也会吸收毒素）为什么WBC:6.01 *10E9/L，白细胞正常？C-反应蛋白高（CRP：72.1mg/L
）PLT55*10E9/L，血小板低,抗生素（头孢类）治疗无效果。这也是疑问？

患者女， 65岁， 于1周前无明显诱因自感腹痛腹胀，呈慢性胀痛，偶成牵涉性疼痛，伴有明显发热，最高体温达41℃，热型不规则。老年人慢性腹胀腹疼又引起肠梗阻会是什么原因呢？大便梗阻？肿瘤？结核？
结合着病史（查肺部CT示：提示慢支伴右下肺感染，两侧少量胸腔积液，心影增大。
心超示：左室心功能减退，心包少量积液）
我会考虑结核的可能性大（胸腔积液，心包积液都是有关联的）

诊断：胆囊结石伴胆囊炎
心包炎？
老慢支伴有肺部感染
肠梗阻（性质待查）排除增生型肠结核并发肠梗阻
进一步检查：X线钡餐造影或钡剂灌肠检查，血沉，粪便浓缩找结核菌OT试验最主要的是积液穿刺化验定性）
治疗：确诊才能治疗

在介绍一下心电图，大致正常心电图。

根据病史患者有一下几个特点：1、患者有腹胀，便秘，肠出血，部压痛（+）,反跳痛（-），心包积液，肺部感染胸腔积液。2、发热，最高41度，热型不规则，而心率和脉搏78次/分，有先对缓脉的可能。3、血液检查：WBC:6.01 *10E9/L，PLT55*10E9/L,CRP：72.1mg/L。4、 心超示：左室心功能减退，心包少量积液腹部X线示：肠胀气伴不全性肠梗阻腹部B超+泌尿系：胆囊结石伴胆囊炎。
初步诊断：1、伤寒，心包炎，肠出血。
2、高血压病，高心病。
3、胆石症 胆囊炎 。
4、胸腔积液待查。
进一步检查：尿常规，粪便常规，粪便培养 ，血凝块做培养，骨髓培养 ，肥达反应(伤寒血清凝集反应) 。
治疗：1、注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。
2、药物治疗：选用氟喹诺酮类，头孢菌素类，氯霉素 积极抗感染。
3、对症处理，高热 适当应用物理降温，注意维持水、电解质平衡。肠道出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。
4、给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免再次诱发肠出血和肠穿孔。

4楼说的很详细了，不多说了，一定要注意检查微量元素，K。肺部感染、心衰、要考虑缺钾性的腹胀。

不爱数学爱几何 发表于 2013-5-18 20:18

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胡杨专门搞高难度的！
此患者病情很复杂呀！
根据痛，吐，胀，闭。可以确定是肠梗阻，但是是什么原因引起 ...

几何你好，感谢你的回帖参与，本病例有些难度。但也是基层医生的诊疗范围，纵观你的回帖，回复的有根有据。病例的特点概括的的很有章法。
患者经以禁食，胃肠减压，予以头孢哌酮抗感染等对症支持治疗，昨日傍晚出现排血便，量少，色黑，这又说明患者不具有肠梗阻的症状。

喜欢 发表于 2013-5-18 20:57

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4楼说的很详细了，不多说了，一定要注意检查微量元素，K。肺部感染、心衰、要考虑缺钾性的腹胀。

感谢回帖，低钾是可引发腹胀。但是本病例中，腹胀是伴随腹痛，发热而来。缺少低钾的诱发因素，请在分析，期待精彩。

18009656379 发表于 2013-5-18 20:53

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根据病史患者有一下几个特点：1、患者有腹胀，便秘，肠出血，部压痛（+）,反跳痛（-），心包积液，肺部感染 ...

伤寒一般在发热后4--5出疹为红色玫瑰疹。这是伤寒特有的表现，此外伤寒虽有腹痛，但是腹痛多在有下腹。

楼主描述的病例，突出了心包积液和胸腔积液外加肠梗阻和不规则发热，胆结石和前面的临床表现，另出一辙。简要说在结核这个病上了。

进一步确诊。靠的是胸水定性，以及血培养。

诊断：除原发病 1 、胃肠穿孔？麻痹性肠梗阻，进一步检查胃镜、X线查找膈下游离气体。
2、胆胰炎并发腹膜炎？麻痹性肠梗阻，进一步检查血尿淀粉酶、胰腺B超。
3、胰腺肿瘤？肠道肿瘤？并发不完全性肠梗阻，进一步检查腹部CT、核磁共振成像。
4、肠绞窄、肠套叠待排。

这个病没有典型的症状，没有特征性的体征，只有多考虑和细化检查了。

诊断：1.梗阻性但管炎 （胆结石伴胆囊炎）
2.胰腺炎普通型待排除、
3.原发感染性腹膜炎待排除
4.肠梗阻 上消化道出血
5.肺部感染 胸膜炎
6.心包积液 心功能不良.
诊断依据：老年男性，凡病程慢性腹痛，全腹压痛，无明显反跳痛，腹肌紧张不明显。诊断腹膜炎，腹膜刺激征依据不足。不考虑穿孔或坏死性病变。
治疗：给于胃肠减压，全肠外营养，抗感染等对症维持治疗。
建议：上消化道内镜、血尿淀粉酶、脂肪酶、血电解质。以进。一部明确诊断
中医辨证论治：邪入少阳，三焦气机升降不利，六腑失于通降，少阳阳明合病，气机阻滞，不通则痛。
治法：和解少阳，通下阳明。
方剂：大柴胡汤和复方大承气汤
处方：柴胡15黄芩15公英30半夏15大黄15枳实15厚朴15木香10芒硝10桃仁10赤芍20莱菔子10党参20炙甘草10单位克，两剂。
用法：日一剂水煎水分两次服。胃管注入。大黄后下，芒硝冲服。

绿州胡杨 发表于 2013-5-18 20:58

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几何你好，感谢你的回帖参与，本病例有些难度。但也是基层医生的诊疗范围，纵观你的回帖，回复的有 ...

真是晕死了！昨天晚上被我家宝贝打搅的匆匆下线，发了和回帖又编辑一下今天早上一看居然没有保存一点没有变化！我又编辑一下，我说说我的疑点！
此患者检查结果很严重症状不明显，老慢支伴有胸腔积液，不咳嗽不胸闷，心包积液，心脏也没有什么症状，种种炎症可是白细胞不高？仅仅C-反应蛋白高，大家都知道胸腔积液不外乎三种情况（炎症，肿瘤，结核）心包积液·分·感染性和非感染性，感染性包括结核，细菌，病毒，原虫。非感染性包括：肿瘤，风湿等。但是感染性的话血分析白细胞都会升高的，对吧？
再者为什么你用药头孢抗生素无效呢？始终发热？患者血小板降低，这也是疑点，病史中除了最后大便有出血情况，还没发现其它。总之一切一切得进一步检查，最主要的穿刺抽取积液化验定性。化验电解质K，钡灌肠排除结核或肿瘤。

不爱数学爱几何 发表于 2013-5-19 08:50

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真是晕死了！昨天晚上被我家宝贝打搅的匆匆下线，发了和回帖又编辑一下今天早上一看居然没有保存一点没 ...

患者虽有胸水，可主观考虑结核。但不支持点很多。首先患者病史既往史。第二，患者的症状无结核表现。第三;CT提示慢支伴右下肺感染，两侧少量胸腔积液，如有结核病灶辅检会有提示。第四，虽然血象白细胞不高，但是中白比例是高的，C反应蛋白高，这些仍然提示炎症。

最近事多，亏了几何照顾，先感谢了。宝命堂主的回贴，不是10分20分考虑成熟的，晚上0点回了这贴，煞费苦心的。宝命堂主的回贴最成熟了，希望楼主最终结果和回贴相付。这个病的确有难度，大家都用心了。

我也犯了几何版主一样的错误，刚编辑好没保存病人来了，好好的帖石沉大海；我的诊断是急性胰腺炎并怀疑胰腺癌，依据如下：
1，病史反复发热，应用抗生素惹退然后又上升；腹痛腹胀，呕吐；
2辅助检查x线士肠胀气伴不全性肠梗阻，胆囊炎；
3，中性粒细胞升高

病人血便说明胰腺炎侵侵及后腹膜及结肠；白细胞正常说明应用抗生素有效，但肿大的胰腺压迫十二指肠及总胆管，导致病人腹胀，呕吐。建议增强b超查胰腺，血清定分酶

较忙发个帖都断续的很见谅{:6_273:}