病例分析及治疗（十五）

姓名:马XX 男：60岁，农民，已婚，汉族，本县同村人，病史陈述：本人。
主诉：腹部胀满1月余
现病史：患者从一个月前开始，自感食后腹部胀满，以上腹和中腹为主，时轻时重，并且有加重趋势，有时用些消化药缓解，有时不用药也能很快缓解，有时腹部胀满在夜间很快出现，被迫坐起后，数分钟消失.不腹痛及呕吐，时有反酸，自发病以来，无发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。时有纳差，大、小便正常，无血尿、血便。睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史：否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过远方，未涉及疫水及传染病区。有嗜酒史。每天1-2量，无吸烟史。
婚姻生育史:25岁结婚，生有1男1女，均健在。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病
体 格 检 查
　　T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg
　　发育正常，营养良好，面容表情自如，神志清楚，精神可，步行就诊，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆正大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀满，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝不大，无触痛，胆囊区稍有压痛，墨菲氏征阴性，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
　　辅 助 检 查 （无）

处理：
因基层无辅助检查，考虑到病情复杂，建议到了上级医院，现已确诊，

问题：
1.此病人应当考虑什么病？
2.为确诊，应当进行怎样的辅助检查？
3.如何处理？

写于2013-2-26 21:30

答案以后公布

患者上腹部胀满1月余，以上腹和中腹为主，时轻时重，并且有加重趋势，有时用些消化药缓解，有时不用药也能很快缓解，有时腹部胀满在夜间很快出现，被迫坐起后；其他一切正常。该患者的症状不典型。很难根据症状及体征来断定是什么病，当然与饮食相关，多数为消化道疾病。已经到送到有条件的医院进行辅助检查。如低费用的X片钡餐、肝胆胰B超、中费用的胃肠镜并活检来确诊。可能的疾病为：食道返流、食道息室炎、慢性胃炎、因年龄偏大胃癌的可能性存在。

自感食后腹部胀满，以上腹和中腹为主，时轻时重，并且有加重趋势，有时用些消化药缓解，有时不用药也能很快缓解，有时腹部胀满在夜间很快出现，被迫坐起后，数分钟消失，不腹痛及呕吐，时有反酸 多为消化系统疾病 根据症状初步诊断 1【慢性】 胃炎 胃窦炎 2 消化性溃疡 胃镜检查确诊 检查的同时做粘膜活检以防漏诊早期胃Ca的可能 X线钡餐

“患者从一个月前开始，自感食后腹部胀满，以上腹和中腹为主，时轻时重，并且有加重趋势，有时用些消化药缓解，有时不用药也能很快缓解，有时腹部胀满在夜间很快出现，被迫坐起后，数分钟消失.不腹痛及呕吐，时有反酸。”应考虑为：1、慢性浅表性胃炎；2、十二指肠炎。进一步确诊该做“胃镜检查”。治疗：1、硫糖铝嚼片；2、吗丁啉；3、甲氰咪胍；4、庆大霉素。连服2--3个月。（仅供参考）

考虑；胰腺病。胃十二指肠溃疡。【不排外肿瘤】进一步查；胃镜，肝胆胰脾超声，以及胰腺ct。明确诊断后治疗。

就现有病史来看，基本肯定是消化系统的问题。胃炎、食管炎可能性最大，其次十二指肠、胆囊是否有病变尚待明确。还有患者如果饮酒史很长，还需了解肝脏是否有病变。需要进一步行腹部B超、胃镜明确，不具备胃镜检查的地方可做钡餐，有条件的地方可做HP、AFP的检查。如在基层遇到这种病人，在不能尽快到上级医院就诊的情况下，可先用一些制酸、护胃，促进胃肠动力的药物，如西咪替丁/奥美拉唑+多潘立酮或加用胃舒平/胃必治/斯达舒。
供大家参考一下。

本病人以在市级医院确诊：

1.胆囊炎，胆结石
2.胆汁反流性胃炎
3.冠心病，左分支堵塞80%
4.胆囊介入摘除，左分支堵塞部位放支架