病例分析及治疗（十四）

姓名：刘XX，女：90岁，农民，汉族，本县同村人，病史陈述本人，
主诉：发热，咳嗽，咳痰，发憋4天伴头晕2天
现病史：患者于就诊前4天自觉感冒后开始。出现发热，体温最高时39度。有时自感周身发冷，不寒颤。随后出现声咳，发憋，咳痰，开始为清痰，随后转为脓性痰，就诊前2天开始出现头晕，身体动时头晕加重，不伴有呕吐，曾自己买“伤风胶囊，阿莫西林”吃不见好转而就诊。自发病以来，食欲减少，大，小便正常，睡眠少，时有失眠，双下肢无浮肿，无心悸。
既往史：10年曾患有高血压病及脑供血不足病，无规律治疗，否认有冠心病，糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史
婚姻生育史:生有4男2女，均健在。
家族史：否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
　　 体 格 检 查
T 38.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 180/90mmHg
发育正常，营养可，面容表情自如，神志清楚，精神稍疲，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤无瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结不大，头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆正大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺可闻大量干、湿性啰音。以肺底部为多。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝区无触痛，不大，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
　　辅 助 检 查“无”
初步诊断：
1，肺部感染
2，高血压病
3，大脑供血不足

处理：
1. 0.9% 生理盐水250毫升
菌必治 4克（皮-） 1/日 一并静滴

2. 5% 葡萄糖250毫升
左氧佛沙星 0.4克 1/日 一并静滴

3. 氨溴索0.03X100毫升 2/日 静滴

4. 多索茶碱 0.3X100毫升 1/日 静滴

5. 奥扎格雷钠80毫克X100毫升 2/日 静滴

口服：
1.西比灵2粒 每晚一次

2.大唐奥通4粒 2/日

写于2013-2-25 20:00

请大家给诊断及治疗给予指导

奥扎没啥必要 39度的体温 一般人都晕
诊断没问题 治疗可不错

1老年患者，2上呼吸道感染，3双肺满布湿罗音，肺底为多，4高血压病史，综合上述，应注意心衰？？？？？？

诊断应该没错 心腮基本排除 只是90岁的人不建议使用奎洛酮类药 用点降压的 加点能量

双肺呼吸音清，双肺可闻大量干、湿性啰音。以肺底部为多。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.，虽然表述中心脏听诊末见异常，出现双肺底大量干湿啰音，该患者左心衰的可能性极大，最好做心电图，X片，BNP测定。肺部感染是诱因，老年人本身心肌就有衰退现象，又有高血压，导致左心衰。病因找到了，治疗：休息、坐位，双腿下垂，吸高浓度氧，吗啡肌注，速尿静推，慢速静滴硝甘，西地兰静推，急性期后口服地辛，同时抗生素治疗感染。全部液体要慢滴，总量一天不要超过1000毫升。

病人本次发病主要是肺部感染，治疗主方面就是抗感染和祛痰。提醒一点，既你诊断高血压，本次血压180/90mmHg ，为什么用点降压药呢？病人的头晕与发热和血压高有关。
顺便弱弱问一个问题， 左氧氟沙星剂量是多少一瓶，为什么要加5%GS250，如果左氧是0.3的稀释一下是很好，但最好加与原药品相同的液本。

我不同意现在就使用强心剂和利尿剂，此患者还没确诊是心衰，现已抗感染为主，感染控制了一般病人心功能就会改善，正常不需要用利尿剂和强心剂，但较重的或治疗无效的可以选用。楼主尽量用的液体少一点，不要加重心脏负担。

把头孢曲松，左氧氟沙星分成两组静滴，输液前后，氨溴索应该是30MG 吧。

根据病人的病情可以诊断为1，下呼吸道感染，2，高血压3级，3纽约分级心功能1级，左心衰？？？？治疗原则是，抗感染，祛痰，平喘。使用适量退热剂控制到正常体温。病人的血压可用药物口服控制到高压140毫米汞注。可以把奥扎格雷改为胞二磷胆碱等脑细胞营养剂。该病人最好是持续低流量氧气吸入。注意液体的输入总量，大于1000毫升时适当用利尿剂，并及时补钾。病人其次应该做心电图，排除心梗。另外应该嘱咐病人绝对卧床休息。

我同意2楼的说法儿。高龄老人脑供血不足基是属不正常中的正常，因为全身大小动脉静脉硬化是必然的，脑血管硬化也是必然现象。必要的给予一些药物改善脑血液循环可以理解，尽量减少不必要的心脏的负担是必须的。

楼主的诊断大方向是正确的，选药不错。
本人在具体用药方面想提醒大家注意几点：1.患者为高龄患者，肝肾功能不同程度减退，用药量应适当减量。头孢曲松使用量应≤2g/d，左氧氟沙星应为≤0.2/d，氨溴索≤30mg/d，多索茶碱≤0.3/d，本例最好只用0.15（茶碱类和喹诺酮类同时使用时需减量，否则对心、肾均有影响）。2.老年患者静脉用药液体量一定要控制，尤其是高龄患者，大家可以算算本例中患者一日的输液量达到1000ml，除非是不能进食患者，否则这个液体量太大。3.本例患者此次主要疾病是肺部感染，输液治疗主要针对这个就可以了。治疗脑供血不足的药物可以使用口服药物，这样液体量就控制了。本例患者最好使用尼莫地平而非氟桂利嗪，因为前者兼具有扩血管和降压的作用。可加用小剂量的卡托普利降血压，经济、实惠。同时，患者因为此次发病，可能诱发脑供血不足。若不严重，或热退后好转，也可暂时不用药。
当然，在基层还有一个问题，如患者既往药量较大，可适当加量，但安全起见，最好不要用那么大的药量。

电击小子 发表于 2013-2-26 09:30

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把头孢曲松，左氧氟沙星分成两组静滴，输液前后，氨溴索应该是30MG 吧。

您好，头孢曲松是长效头孢类，半衰期较长，一日一次就可以了。左氧氟沙星是浓度依赖型药物，一日一次的给药比分成两次来用效果更好。

90岁老人……要不要加点能量……

楼主处方大了，100ml盐2克头胞塞圬，100糖0.9克林，100糖250mg血栓通，200糖肌甘100mg atp40mg vc2.0.口服尼群地平10mg 卡托普利25mg西比灵