老年人心悸胁痛

今天来了一位患者,女,78岁. 自叙左侧胁痛,在家经常出现头昏心悸无力. 查体温 37.60 血压 100/50 痛侧按之肌间显隐痛,听诊心尖部心律阵发性失常音弱. 舌淡红苔白,脉沉玄细实. 考虑是少血养心兼肝郁气滞血瘀证. 治宜补气血兼舒肝理气化瘀行血治疗,用归脾汤加味:

党参20 白术12 北芪20 茯神12 炙甘6 当归12 山萸肉15 远志10 枣仁15 龙眼肉15 白芍12 红枣3枚 生姜2片 青皮10 郁金7 莪术7 丹参10 田三七10 四剂,一天一剂,水煎服.

请大家来指导一下,这样诊治合适吗? 有何建议更妥当?

感谢楼主为我们提供了病例讨论，不过有几个问题需要向楼主明确一下：
1，患者右侧胁痛病程多久了，是慢性还是急性的？疼痛是什么性质，患处发热吗？
2，患者体温37.6°，明显是发热的，如此用补法好像不合适，体温是否有误？
请楼主完善相关资料。

谢谢晚秋兄的关注. 患者左侧胁痛是慢性,显隐痛,患处不会发热.另己经医院有关诊断,排除肾结石及胸腔其它病变,医院怀疑是肋间神经痛,但用药效果不大,故来我处要求中药治疗. 体温液下是37.1度. 我已习惯加上0.5计算,故是37.6度. 而且触及患者前额及手心也没觉得有发热感觉.

患者是左侧胁痛, 不是右侧,发帖时打错了,现己更正.

我给梁兄背诵一段经文，供参考：
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。

柴胡50 黄芩25 生姜20 半夏15 党参15 甘草10 大枣8个 1付


呵呵，不要相信哥，哥只是个传说，仅供兄台参考！

患者平素心脾气虚，气血虚弱，无力鼓动血脉，因虚而致实，形成瘀血。老年患者，心悸频繁发作，可导致胸痛。故患者头昏，心悸无力，左侧胁痛，脉沉弦细。
病名：心悸。证型：心脾两虚兼瘀血。
鉴别诊断：胁痛与胸痛部位都在胸胁，而胁痛常伴口苦等肝胆症状，实验室检查可见肝胆疾病；而胸痛常伴胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺症状。心电图，胸部x线等检查可多见心肺疾病证据。
方药：归脾汤加丹参、鸡血藤。
建议楼主去掉莪术、郁金。党参变红参10g。莪术破血伤气，郁金寒凉散肝经郁热、瘀血，此处无用。患者气虚为主证，用红参效果会快一点，好一点。

谢谢上两位老师亲临指导.
我的思虑与上楼l1s2f3 兄台相似,老年人平时心脾气虚，气血虚弱，无力鼓动血脉,故常出现头昏无力心悸,血压低心音弱是气虚不生血,血不养心之征. 这是这病例的本质吧.
但一般患者气血两虚证除出现上主症 [头昏无力心悸,血压低心音弱] 外,舌质应淡白少苔,脉沉细微弱之征,
而这例患者的舌象是淡红苔白 [气虚痰凝], 脉象是沉玄细实 [痰凝经络], 结合左胁隐痛,玄细脉与胁隐痛一般与肝气虚 [肝气虚也会产生郁结吧] 疏导不力有关.
故这患者的本是心脾两虚. 标是气血亏损所至的脾与肝运化与疏导不力形成痰凝经络,心血虚血运缓慢也会形成瘀血而阻滞经络.
舌淡脉细头昏无力心悸,血压低心音弱是心脾两虚之征. 舌有苔色白是寒痰凝聚之征,脉玄者提示有痛证,痰血阻滞之证.
这病例是以胁痛之证来求医,本应先用理气化瘀止痛之法为主,但考虑患者年老体弱,为安全起见,还是用补气血为主而兼治痰积血瘀而治之.

因为考虑到患者还有痰瘀阻滞经络至胁痛,故红参类还是缓后用吧较妥, 郁金,莪术有解郁化瘀之功,又是胁痛之要药,在这例患者用量不大,且有归脾汤类这么补益药相配,对整体来说应该影响不大吧.

以上是我的愚见,请大家斧正.

患者若以胁痛定位病名，证据不太充分，因为没有肝胆方面的证据。
冠心病的心绞痛的症状有轻有重，疼痛的部位并不固定。又患者心尖部听诊，阵发性失常音弱，这是典型的心脏疾患的体征，所以病名的定性应为心悸。心悸的病因大多为本虚而标实，或虚实夹杂。

淡红舌，苔白并不见得代表痰，但痰饮应有滑脉。弦主痛，不通则痛，肝失调达，失于疏泄，气机运行受阻也是病因，梁生老师，我赞同这一点。请老师再指点一下。

我个人基本赞同楼主和五楼同仁的意见，患者明显是以虚为主，疼痛是以隐痛为主，符合“不荣则痛的”理论，又以胁部疼痛，治疗所以要考虑疏肝理气。一般来说西医考虑肋间神经痛或者带状疱疹后遗神经痛（这一点只要仔细询问病史即可明确）。中医治疗方案就以益气养血、和营通络为主。大的方案基本赞同，个别用药提点建议：因为患者以气血虚为主，所以青皮、莪术等破气之药慎用，方中已有丹参、田三七活血药力足够，如果考虑疏肝的话建议用少量川楝子足够了。

谢谢上各位老师的指点.

上患者是高年令,胁痛有二至三个月之久,在医院及他处医治效微,她来诊的目的是解除胁痛之苦, 至于心悸头昏无力等,患者自认为是老年人都会有这样特性而不理采,她根本不知道这些症状是主证,是随时会有危险的. 这些心悸症状是我给于体查时才发现并告知患者,可惜患者一笑了之. 故为了迎合患者心理, [乡村吧是这样,用药就是要见效], 在治胁痛方面用药猛了点,现在经各位老师提醒,日后定当注意.

说实的,至今我还很担心这患者会不会是心梗前期? 在用药前还考虑良久,最后看脉象是沉玄细实而不是散脉细弱什乱不齐, 可以说还属心神胃神肾气都佳之状,故才给于用药试治,只能边用药边观察了.

请大家继续发表高见,指导指导吧.

胁痛（肌间显隐痛），不是胸胁苦满，故可不用柴胡制剂。
本证阴阳两虚，营卫不调。治疗用小建中汤双补阴阳、调和营卫、缓急止痛。
供楼主参考。

刚才己了解到,患者服药后诸症减轻,神态转佳. 哎..我为这病人提心吊胆的总算可放松一下了.

好资料，学习了。

今天中午这患者又来复诊,自叙药后胁痛已时有轻微,心悸头昏无力等症基本康复. 査体温37.0 血压120/55. 舌淡红苔薄白,脉沉较有力, 心律基本正常, 现诸症接近康复, 说明药已对症, 为固疗效,现将原方加减治之.

党参20 白术12 北芪20 茯神12 炙甘6 当归12 山萸肉15 远志10 枣仁15 龙眼肉15 白芍12 红枣3枚 生姜2片 青皮6 郁金6 莪术3 丹参10 田三七10 共5剂, 水煎服.

治疗已经取得了一定的效果，由此可见很多病在西医无法确证或者无从入手治疗的时候，我们中医却可以以自己的优势来治疗，所以我们一定要继承和发扬祖国的医学。

好资料，希望以后有更多的医案学习