中医病案的书写

前言：医案是临床医生记录辨病、立法，处方实际操作过程，并经常留下医者的心得体会，也是医者学术能力的表达方式之一，学习医案的阅读与书写，是中医工作者知识结构中不可缺少的一个环节。病案的记录方式多种多样，有正叙法、倒叙法，夹叙夹议法、详叙法、逐诊记叙法。中西医合叙法、叙误引正法等等。进入论坛以来。发现很多发帖作者，在书写中医病案时不很完整，围绕主证叙述四诊不全。导致参与分析者很茫然，也是一部分帖子，尽管内容真实，辩证准确，用药到位却不能加专业分的主要原因之一。当然，论坛发帖不同于书写论文，长篇累牍，但个人认为应该把必要的内容不能省略，完整发帖，养成习惯，对于自己是一个提高，更有利于别人学习方便。
为了提高论坛中医发帖质量，现将中医门诊病案的书写格式重新以帖的形式再现，供大家共同学习，不妥之处，敬请斧正！

中医病案的书写格式
（－）门诊病案　
由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下，
　门诊首次病案书写格式及内容
姓名　性别
年龄　职业
工作单位　就诊时间
主诉：
病史：
问、望、闻、切诊：
辨症分析：
诊断：（病名后的括号内写证型）
治法
方药：（方名、药味及剂量、服法）
医嘱：
续诊记录：
年　月　日

　　附：【中医四诊的主要内容】：（部分内容摘自互联网）
　　（1）问诊　
　　①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
　　②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。
　　③既往史：了解过去的健康和患病情况。
　　④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
　　⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
　　（2）望诊：
　　①全身：
　　神：神志是否清醒，精神如何。
　　色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。　
　　形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
　　②分部：舌象：应详细描述。
　　描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。
　　排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。
　　　（3）闻诊
　　　　　①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
　　②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。
　　（4）切诊
　　①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。　
　　②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按，腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
　　（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。
　　

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