典型病例

患者，男，46岁，腹泻多年。
每日晨起必大便，稍迟则难控制，饭后半小时内必须大便，且便稀，内有不消化食物，面目轻度浮肿，手足心灼热如火燎，面色淡白，周身乏力，舌淡苔薄白，脉沉弱无力，左关弦细。

请大家参与讨论，依据中医辩证论治方法给出中医诊断及治法方药。（要求有病名、证型、并尽可能的说明诊断依据和方解）
根据近几期的病例讨论大家的参与程度还是比较高，积极参与病例讨论是提高中医临床水平的一个重要途径，通过一个典型病例的讨论可以取长补短总结经验，为临床诊疗打下坚实的基础。望大家积极参与。

患者平素脾胃虚弱，故饮食不化出现便稀，且内有不消化食物。脾胃虚弱则气血生化乏源，故见面色淡白，周身乏力，脉沉弱无力。气虚则水湿运化无力，出现面目轻度浮肿。
患者晨起必大便，少迟则难以控制，此为肾阳虚衰之五更泻。
手足心热，左关沉弦细，为肝阴虚表现。
本病病名：泄泻 证型：肾阳虚衰 脾胃虚弱兼肝阴虚
治则：温肾健脾 化湿益气 固涩止泻兼滋肝阴
方药：参苓白术散合四神丸加女贞子、墨旱莲加减。
方解：参苓白术散，健脾益气，和胃渗湿止泻。四神丸温肾暖脾止泻。女贞子、墨旱莲清肝经虚热。

小提示：面白舌白，脉弦细是本证的要点，手足灼热是本证有争议也是分阴阳的关键。

患者脾胃虚弱，故便稀且饮食不化。脾虚则气血生化无源则面色淡白，周身乏力，舌淡，脉沉弱无力。脾虚则水湿不运，面目轻度浮肿。然，土虚被木所乘，亦能导致泄泻，故左关弦细。
又患者肾阳虚衰，导致五更泻，阳虚日久损及肾阴，故手足心热。
病名：泄泻 证型：脾肾虚衰 土虚木乘
方药：痛泻药方合四神丸加减
方解：痛泻药方舒肝郁，扶脾土。四神丸温肾涩肠止泻。
谢星版教诲，请多训责。

回复 4# l1s2f3
教诲、训责不敢当，贵在参与,你的表现很不错，以你的学习精神中医一定能学好。

请问星空老师，在此病例，泄泻是以肝郁为主，还是以肾阳虚为主？

请问星空老师，在此病例，泄泻是以肝郁为主，还是以肾阳虚为主？
l1s2f3 发表于 2009-12-29 21:23

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还请星空版主等过几天再解答，期待更多同仁的精彩辩论。其实我个人感觉楼上的在二楼解释得很不错了，关键就是对脉弦细的理解要结合其它症状，强调四诊合参。所以应该不是肝郁或者肾阳虚的问题。同时很佩服这位同仁的认真学习精神。希望论坛每个学中医的同仁都有这种精神，那不只是论坛中医版块兴旺了，中医同仁自己的水平也将有极大的提高。

诊断：虚劳
病机：此乃脾虚肝郁，阴阳不调。
治法：益气健中，调和阴阳，甘温除热。
方药：黄芪建中汤。
方解：用小建中汤建中调和肝脾，黄芪益气，整方药性甘温，甘温能除大热。

本病病名：泄泻 证型：脾肾阳虚


手足心灼热如火燎，是因为手心是心包经的穴道，心包属相火，相火不降即作热，足心是肾经的穴道，肝木生于肾水，肝木之气不升，下陷于肾水之位，因木生火，故足心作热也。左关脉弦细肝气不升，相火不降的原因。脾肾阳虚，火不暖土，土虚木败，中土不固的水湿浸脾，脾不升清，而成泄泻 。


理中汤加四神丸

患者脾肾阳虚弱，火不温土，腐熟无权，故食不消化；命门火衰，体失温养，故舌淡苔白，脉沉无力；黎明之前，阳气未振，五更泄泻。脾为气血生化之源，脾虚，则气血生化乏源，故面白，周身无力；气虚无力运化水湿，则面目浮肿；又阳损日久，必损及阴，故患者手足心热；
脾不运湿，清浊不分；肝气郁滞，疏泄失常，气机失调，故饭后半小时必大便，泄泻，脉弦细。
病名：泄泻 。证型： 脾肾虚衰 土虚木乘
治则 ：温肾暖脾 抑木扶土
方药：痛泻要方合四神丸加、肉桂。
方解：痛泻要方用陈皮化湿和中，疏理气机；防风散肝疏脾，白术健脾燥湿，白芍泻肝缓急。四神丸中破故纸温补肾阳，补火生土，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温脾止泻，生姜温胃散寒，大枣补脾养胃。患者阳衰已久，必损及阴，阴不敛阳，虚阳浮越，加用肉桂3g,引火归元。

同意参苓白术散合四神丸为基本方。
（我回答的真机械）

患者考虑是慢性肠炎，本病应属虚症范畴，治疗考虑补中益气的方法。

看到大家的精彩言论，我也来发表一下自己的粗浅看法。首先我认为二楼的意见不错，“晨起必大便，稍迟则难控制，饭后半小时内必须大便，且便稀，内有不消化食物，面目轻度浮肿”一系列症状已很明显的提示了患者脾肾阳虚，但是应该是以脾阳虚为主，脾胃后天之本，脾主运化，脾虚不煦土，故饭后加重脾的负担，于是出现腹泻，内有不消化食物。因为没有畏寒肢冷尿频的现象，所以肾阳虚不是最主要。以上证型应该是大家公认的。但是病例还有一个典型的症状那就是“手足心灼热如火燎”，再结合左关脉弦细这一脉象，于是很容易认为是肝阴虚导致的，所以可能会象二楼的同仁一样选择滋补肝阴的药物。但是我们应该再仔细的考虑一下，左关脉弦细不但是肝阴虚的脉象，同时也是肝血虚的脉象。再结合患者其他表象如“面色淡白，周身乏力，舌淡苔薄白，脉沉弱无力”一派血虚之象应该考虑肝血虚，因为肝阴虚的话典型的舌象应该是舌红少苔、颧红、口干咽燥等。而且脾虚日久直接导致血虚，血源不足自然会导致肝血虚。至于手足心灼热这一类似于西医里的末梢神经炎的表现也应该用血虚不养筋来解释，在西医就应该用营养神经的药物治疗，中医就应该是益气养血。
所以综合以上分析，我认为该患者可以诊断为：泄泻
辨证分型为：脾肾阳虚、肝血虚
治则：温补脾肾、益气养血
处方：以附子理中汤为主暖中土，加四物汤养血，因为四物汤中熟地滋腻对腹泻不利，因此量不宜过大或者加陈皮，再用鸡血藤、桂枝以通阳活血。

大家讨论得很不错，希望各位同仁继续发表自己的见解！

大家继续发表自己的见解，下周一并加分。

患者平素脾胃虚弱，故饮食不化出现便稀，且内有不消化食物，面目轻度浮肿，周身乏力，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。面色淡白一证——我认为则是脾虚及肺，因脾虚应是面色萎黄。左关弦细——应是土虚悔木吧。手足心灼热如火燎——则是脾虚日久伤阴。患者除每日晨起必大便能支持肾阳虚之五更泻外别无其他肾阳虚的见证，则脾胃阳虚居多。综合分析，辩证如下：
泄泻（脾阳虚弱 中气亏耗）
甘温除热
补中益气汤合四神丸
补中益气汤，补中益气，甘温除热。四神丸，温补脾肾，止泻。

五更泻又名"肾泻"、"晨泻"，多因肾阳不足，脾失温煦所致。
人肾阳虚衰，命门之火不能温煦脾土，即不能帮助脾胃腐熟水谷，消化吸收，运化失常就会出现泄泻。病人早晨迫不及待地上厕排便，平素还常伴舌淡苔白、脉沉细等肾阳虚衰的表现，日久导致脾肾两虚.肝气乘脾。



治疗采取温肾脾、涩肠止泻的方法，四神丸合附子理中汤加减。处方：补骨脂９克、五味子９克、肉豆蔻（煨）９克、吴茱萸５克、熟附子９克、党参１５克、炒白术１２克、木香６克、赤石脂１５克、石榴皮１２克、干姜９克、炙甘草６克.山楂15克.柴胡6克。





症见泄泻日久不愈，以黎明前作泻为特征，洞泄清水、或谷

我认为参苓白术散合四神丸是最佳方案。患者腹泻好转，身体渐复，手足心热自然消除，药队庞杂，就没有了主攻方向。一把抓急不得。

患者，男，46岁，腹泻多年。
每日晨起必大便，稍迟则难控制，饭后半小时内必须大便，且便稀，内有不消化食物，面目轻度浮肿，手足心灼热如火燎，面色淡白，周身乏力，舌淡苔薄白，脉沉弱无力，左关弦细。
我个人觉得这是泄泻，是本虚，是脾土这一枢纽，不能升清降浊了，而且久病及肾，肾阳不温脾阳了。脾胃为坤土，厚德载物，万物生于土，而亡于土。应该健运脾土，扶后天之根本。


我的处方是：
生黄芪30克，党参15克，白术15克，苍术15克，
生龙骨30克，生牡蛎30克，鸡内金20克，生山药30克，
附子10克，干姜10克，桂枝10克，甘草10克，
5剂，水煎服，每日一剂。
最后声明我水平有限，是硬着头皮发帖，意在抛砖引玉，不妥之处，敬请诸君斧正。

中医诊断：泻泄
　　　　　脾胃虚寒
治法：温中健脾，佐以补肾缓肝
方药：理中丸加味
党参25克　　生白术15克　　炮姜8克　　灸甘草10克　　吴萸10克　　故纸20克　　大枣4枚　　　　　煨木香6克（后下）　炒车前子30克（单包）炒麦芽30克
结语：证属脾胃虚寒，运化失职，虽有五更欲便，但无肾阳虚衰之候，亦无寒象，所以用理中丸温中健脾，而不用附子；久病及肾，虽非五更泻，却有欲成之势，故以吴萸，故纸补肾阳，温中散寒；脾胃内伤，气血生化乏源，呈现肝阴不足，肝强脾弱的表现，而见手足心热如火燎，左关弦细等症，但因其脾胃运化无力，不宜滋腻寒凉之品以防碍胃腻膈，肝苦急，食甘以缓之，故合甘麦大枣以缓肝，同时麦芽尚可助消化，煨木香去其辛散之气，存其调气行滞止泻之能，炒车前去其寒凉滑利之性，更助白术利水止泻。全方总以温中健脾为主，佐以补肾缓肝而取效.