柴胡桂枝汤4

3 产后虚损，太少同病，气阴不足
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。
如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉目闰，心情抑郁，曾用抗忧郁药：“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额是产后气阴双虚之象；然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血分观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦；则属小“柴胡汤证范畴；因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g；生晒参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉，夜寐不安，当是阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。
4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之
《素问·三部九侯论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者；尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者认为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法陆。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。
本节所言；仅以邪实致虚为错例；倘要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年；伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于94年9月27日来诊，诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院经用各种抢救措施，出血停止；体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气乏力，腹部膨隆。谓精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征，下肢浮肿，脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g, 泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g, 五灵脂10g, 制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g，另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽，腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、暖气、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。 再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气，肢体乏力、食欲不振，胁痛，关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方俞无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象?！反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可猛然进补。《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣，令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者毕竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎!补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通过三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉之血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。，基本方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6 g(另煎)，桂枝10 g，白芍10 g，黄芪30 g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10 g，制香尉10 g。或加制三棱、制莪术等，调理3月有余，症状全部消失，体力恢复尚佳，腹硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出。“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。