猝死型急性肺梗塞

患者为52岁女性，因突发胸痛、胸闷伴气促、出汗、口唇发绀5小时在某医院急诊就诊时发生心跳呼吸骤停，予紧急胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素及多巴胺抢救后心跳恢复，皮氧饱和度降为60％，心电图显示窦性心动过速，广泛导联ST段压低，提示严重心肌缺血。肌钙蛋白-I 16.18 mg/ml，谷丙转氨酶 427 IU/L，谷草转氨酶 684 IU/L, 肌酸激酶同工酶 140 IU/L, 床边心脏超声提示左侧壁心肌收缩减弱，右房、右室扩张，当时考虑急性心肌梗死导致反复心脏停顿、皮氧不升，要求心内科专家紧急会诊。既往有类风湿性关节炎史，否认高血压、高血脂、高血糖史。查体：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，T 36.1℃，P 130次/分，呼吸机通气下皮氧饱和度62％，BP 72/50mmHg，颈静脉充盈，心律齐，心率130次/分，心音低钝，P2＞A2，双肺呼吸音粗糙，腹平软，下肢无水肿，回顾心电图示发现S1QIIITIII现象（图1），心脏彩超有右室、右房扩张，提示肺动脉高压，纯氧机械呼吸皮氧饱和度60％左右，考虑为大面积肺梗塞，立即静脉输注150万U尿激酶，约15分钟后皮氧饱和度升至95％，无需胸外心脏按压也能维持心跳，血压回升至100/60mmHg，转入ICU，经23天治疗后康复出院，出院前心电图示S1QIIITIII现象消失（图 2），下肢静脉超声未见血栓。
2. 讨论
在临床急诊中，以紧急胸痛起病,能危及生命的主要疾病是急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺梗死，该患者以胸痛、胸闷、气促起病，就诊时反复发生心跳停顿，心电图提示广泛导联ST段严重缺血性压低，心肌坏死标志物明显上升，心脏彩超有左侧壁收缩运动障碍，临床上若有缺血性胸痛，心肌坏死标志物升高及心电图ST-T动态演变, 三者中符合二项即可考虑急性心肌梗死。
该患者虽有胸痛、心肌酶谱升高等表现，但无急性心急梗死典型的ST段弓背向上抬高表现，虽然急性冠脉综合症可有非ST段抬高的急性心肌梗死，但患者也有诸多与急性心肌梗死不符之处，如气急、发绀、皮氧饱和度一直不升，肺A2亢进，仔细分析心电图有S1QIIITIII之表现，同时紧急床边彩超发现有肺动脉高压的征象。这些表现更支持急性肺梗塞的诊断。在治疗上无相关导联ST段抬高者，一般不推荐溶栓治疗，而大面积肺梗死者则是溶栓治疗的强适应征。
该患者在静脉溶栓后约15分钟左右皮氧饱和度首先上升，接着心电生理也渐趋稳定，心脏反复停顿消失，血压上升，证明溶栓是治疗急性肺栓塞的关键。
该患者首诊误诊的原因可能与病情紧急、胸痛及心肌坏死标志物明显升高等有关，因此，遇到胸痛患者时若同时有气急，而无典型ST段抬高时，应注意仔细观察心电图有无S1QIIITIII 现象及右心负荷增加表现，床边心彩超能对急性心肌梗塞、肺栓塞及主动脉夹层的鉴别诊断有很大帮助，若高度怀疑肺栓塞时，即使在心跳骤停情况下，溶栓治疗仍能奏效，不能轻易放弃。

在临床急诊中，以紧急胸痛起病,能危及生命的主要疾病是急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺梗死。