中医院 冠心病胸痹 全程治疗方案

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入院记录
姓名:侯XX 性别：男□女□未知□ 年龄：82岁
国籍：中国 民族：汉 电话：1364432XXXX
出生地：吉林省 婚姻：（已□未□丧偶□）
职业：农民 工作单位：无
常住住址：舒兰市XX镇
入院时间： 2012年6月15日
病史记录时间： 2012年6月15日
病史叙述者：（本人□家属代述□）（可靠□不可靠□）（发病节气夏至前5天）
病史
主 诉：间断胸痛，胸闷气短，呼吸困难1天。
现病史：该患近1天来无明显诱因出现胸痛，为闷痛，位于胸骨下段后方，放射到左肩部，范围手掌大小，伴大汗，恶心呕吐，面色苍白，胸闷气短，呼吸困难，双下肢浮肿。为求诊治来我院，门诊以“冠心病”收入院。病程中神情语明，大便正常,小便少黄。
既往史： 平素健康状况：良好□ 一般□ 较差□
疾病史：冠心病史5年，间断口服药物治疗。胃炎病史5年，高血压病史4年，血压最高达180/110mmHg，脑梗死病史2年，胆囊炎、胆结石病史6年，高脂血症病史6年，腰椎间盘膨出伴突出病史1年。慢性喘息性支气管炎病史10年，肺气肿病史5年，
传染病史：否认肝炎及结核病史。
预防接种史 ：无
手术外伤史:无
输血史:无
上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字: 2012年6月15日
个人史:出生地:吉林 从事何种工作：家务 地方病地区居住情况：无
嗜烟（无□ 已□约□年） 戒烟（未□已□约□年）
婚育史: 结婚年龄19配偶情况:已故
妊娠 7 次，顺产 7 胎
月经史: 初潮 17 岁，每次持续〔5〕天 痛经〈无□有□ 〉
周期（ 30 ）天
经量（少□一般□多□）
末次月经日期： 年 月 日 绝经年龄: 53 岁
家族史：父母及子女健康情况：父母己故，子女健康.
上述内容已阅过，确认无误。 患者（或家属）签字: 2012-6-15

体格检查
T：36.7℃ P：71次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg
-般状况 发育：不良□超常□正常□
营养：良好□中等□不良□恶病质□
表情：自如□痛苦□忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□
体位：自如□被动□强迫□
查体: 合作□不合作□欠合作□
神志: 清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□表浅□
呼吸:平稳□急促□深大□
语言：流利□蹇涩□失语□不完全运动性失语□
语声:有力□无力□
皮肤粘膜色泽：正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□
皮疹:无□有□类型及分布：
皮下出血:无□有□类型及分布：
毛发分布：正常□多毛□稀疏□脱落□
水肿：无□有□ 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大□肿大□部位及特点：
头面部 头颅：大小（正常□大□小□ 〉
畸形（无□尖颅□方颅□变形颅□〉
压痛□包块□凹陷□其它□部位〈 〉
眼：眼睑〔正常□水肿□下垂□倒睫□〉
结膜〔正常□充血□水肿□出血〉
巩膜〔有黄染□无黄染□ 〉
双眼球活动（是□否□〕自如
角膜正常□浑浊（无□有□）（左□右□〉溃疡（无□有□〉（左□右□〉
瞳孔等圆□等大□不等□左□㎜右□㎜
对光反射正常□迟钝(左□右□)消失（左□右□〉
耳： 耳廓（正常□畸形□〉外耳道分泌物（无□有□右□左□性质: 〉
鼻： 外形〈正常□异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：
口腔: 唇（红润□发绀□苍白□疱疹□皲裂 〉
舌（伸出居中□偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉
牙龈（正常□肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉
扁桃体 无肿大 咽 无充血 声音（正常□嘶哑□）
颈 部 颈静脉：正常□充盈□怒张□
气 管：居中□偏移□〔向左□ 向右□ 〉
甲状腺: 正常□肿大□ 度
胸 部 胸 廓：正常□桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□
乳 房：正常□对称□包块□压痛□
肺：视诊：呼吸运动（对称□不对称□增强□减弱□〉
肋问隙〔正常□增宽□变窄□〉
触诊：语颤正常□异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）
呼吸活动度对称□增强（左□右□〉减弱（左□右□）
胸膜摩擦感无□有（左□右□）
叩诊：正常清音□浊音□实音□过清音□鼓音□
皮下捻发感:无□有□
肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间
移动度：右6 厘米 左 6 厘米
听诊：呼吸：规整□不规整□
呼吸音：正常□可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□
部位：
啰音：无□干性□鼾音□哮鸣音□
部位：双肺底部
湿啰音：无□ 大□中 □小□捻发音□
部位：双肺底部
语音传导：正常□增强一左□右□减弱--左□右□
心：视诊：心尖搏动正常□未见□增强□弥散□
心尖搏动位置：|正常□移位（左□右□内□ /外□ .00厘米）
触诊：心尖搏动正常□强弱□抬举感□
叩诊：相对浊音界正常□缩小□扩大（左□右□）
右(㎝) 肋间 左(㎝)
2 II 2
3 III 4
4 IV 6
V 8
前正中线距左锁骨中线距离：8.5
听诊 心率：71 次/分 心律：规整□不整□绝对不整□
心音：低鈍。
心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音无□有□部位： 时期：
周围血管 未见异常。
腹 部 视诊：外形〔正常□膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□蠕动波□〕
腹壁静脉曲张（无□有□方向 ）
触诊: 柔软□腹肌紧张□ 部位：
压痛□部位：
反跳痛□部位：
包块：未触及□触及□部位：
直径： cm硬度: 压痛□
移动度：
边界：
肝肋下：未触及□可触及□：大小：
表面：光滑□有结节□硬度:
脾肋下：未触及□可触及□大小:
胆囊：未触及□触及□大小：约 cm硬度：（柔软□较硬□硬□〉
Murphy征（阳性□阴性□）
叩诊：肝浊音界（存在□缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
(有□无□移动性浊音）
听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□〉闻及4次/分
外生殖器 未査□正常□ 异常□
肛门直肠 未查□正常□异常□
脊柱四肢 脊柱：正常□畸形（前□后凸□侧弯□〉活动度（正常□受限□〉
四肢：正常□畸形□部位 关节红肿□部位□
关节强直□部位 肌肉萎縮□部位□
神经系统 生理反射：有□无□正常□减弱□消失□
病理反射：Babinsk征〈未引出□ 引出□〈左□右□〉
Oppenheim征〈未引出□引出□〉（左□右□ 〉
Hoffmann征〔未引出□引出□〉（左□右□ 〉
舌 象 舌质： 暗 舌体（适中□胖大□瘦小□齿痕□ 〕
舌苔：黄腻
脉 象 弦涩
辅助检査：心电图：窦性心律，异常心电图，心肌缺血。血生化回报：CO2cp:25mmol/L,，CREA：106umol/L,；UA:496umol/L,胸部正位片：支气管炎，
入院初歩诊断:
中医诊断: 胸痹
心血瘀阻
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能IV级
高血压病3级（极高危组）
慢性喘息性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
住院医师：
主治医师：






























舒兰市中医院
入院医患沟通记录
姓名：侯XX 性别：女 年龄：82岁 病室2-3 住院号：06160001
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能IV级 高血压病3级（极高危组） 慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿，
沟通时间：2012 年06 月 15日22:30 时
沟通地点：病床旁
沟通内容：与患者在床旁沟通，向患者交代病情，经入院询问病史、体格检查，结合辅助检查后，诊断为中医诊断：胸痹，心血瘀阻，西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能IV级 高血压病3级（极高危组） 慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿，拟计划进行以下治疗：给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；平喘:二羟丙茶碱0.5g日2次肌注。利尿：呋塞米注射液40mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗。向病人交代可能出现风险及并发症，如：静点药物刺激血管疼痛、患者为不稳定型心绞痛，病情有进一歩加重的可能，如病情进一歩加重，可发展为心肌梗塞、心衰，则有生命危险，嘱绝对卧床，保持大便通畅，避免着凉，保持心情舒畅，以及治疗效果不理想和可能发生的其它情况。并签订特殊治疗、检查同意书。向病人交代可能发生的有关费用及注意事项。如您有什么意见和想法，请及时告诉我们，全科医务工作者将竭尽全力为您服务，使您尽快解除痛苦，恢复健康。同时告知您患本病入院后，注意避风寒、多休息，患者表示明白理解、愿配合医生治疗，沟通融洽。
特别提醒您参加了新农合保险，在住院期间不能离院，如在院外期间发生意外，可能造成您报销困难或不能报销等严重后果将自负。
听取经治医生沟通、解释及阅读明确理解后请签字。
患者或亲属签字：
医师签名：







首次病程记录
2012-06-15 13：00
侯XXX，女，82岁，因间断胸痛，胸闷气短，呼吸困难1天。门诊以“冠心病”收入院。
病例特点：该患近1天来无明显诱因出现胸痛，为闷痛，位于胸骨下段后方，放射到左肩部，范围手掌大小，伴大汗，恶心呕吐，面色苍白，胸闷气短，呼吸困难，双下肢浮肿。为求诊治来我院，门诊以“冠心病”收入院。病程中神情语明，大便正常,小便少黄。
现症：胸闷、心悸，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常,小便少黄。
冠心病史5年，间断口服药物治疗。胃炎病史5年，高血压病史4年，血压最高达180/110mmHg，脑梗死病史2年，胆囊炎、胆结石病史6年，高脂血症病史6年，腰椎间盘膨出伴突出病史1年，慢性喘息性支气管炎病史10年肺气肿病史5年，
否认肝炎及结核病史。
T：36.7℃ P：71次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，査体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，球结膜无充血， 巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张， 甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率71次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，双下肢水肿，双肾区无叩击痛。神经系统检査：意识清楚，语明，概测智能査体正常。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径约3.0mm,无眼震，双侧额纹对称等深，双侧鼻唇沟正常，舌伸居中，双侧肢体肌力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射对称存在，四肢痛觉及音叉震动觉查体正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦滑。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者以胸闷为主症，故辨病为胸痹，发病期间心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息遇情志不遂时容易诱发或加重，淤血阻于心脉，脉络不痛，不通则痛。故胸部刺痛，固定不移，血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。心脉淤阻，心失所养，故心悸胸闷。舌质紫暗苔薄白或黄腻，脉象沉涩或弦涩或结代，皆为淤血内停，气机阻滞之侯。
中医鉴别诊断：
1、与悬饮鉴別：：二者均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩背部放散，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状，故排除。
2、与胃脘痛鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆，但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解，胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状，故排除。西医诊断依据：患者老年女性，慢性起病，以以胸闷为主症为主要表现。
西医鉴别诊断：
1、主动脉夹层动脉瘤：此病多见于恶性高血压患者，持续性心前区疼痛随血压变化而波动，如出现动脉瘤破裂血压剧降，心电不能提示心肌梗塞部位，心肌酶正常，心彩及血管超声进一步鉴别。
2、肺栓塞：多有卧床及房颤病史，可出现胸痛咳血及呼吸困难，病情危重，易出现呼吸循环功能衰竭，肺CT及血管造影有助于诊断。
初步诊断：
中医诊断: 胸痹
心血瘀阻
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能IV级
高血压病3级（极高危组）
慢性喘息性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
诊疗计划：
1、内科2级护理；
2、低盐低脂饮食；留随员1人；
3、检血常规、肾功常规、电解质、糖代谢，床头心电图;提检尿常规、肝功能，心肌酶，以了解患者一般情况；提检日常生活能力评定，了解患者日常生活能力情况。
4、给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；平喘:二羟丙茶碱0.5g日2次肌注。利尿：呋塞米注射液40mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗。
5、向患者家属交待病情，患者为不稳定型心绞痛，有进一歩加重的可能，可出现心肌梗死、出现呼吸，循环衰竭危及生命，建议转上级医院治疗，被家属拒绝。向家属交代病情，嘱绝对卧床，保持大便通畅，避免着凉。家属表示理解，嘱患者保持心情舒畅。
医师签名：
2012-06-16 13：00 XXX主治医师查房
今日殷振海主治医师查房：患者仍胸闷气短，全身乏力，无恶心呕吐，无胸痛、饮食睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃ P：76次/分R：20次/分 BP：130/70mmHg，神情语明，口唇略发绀，咽后壁充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率76次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部无压，无反跳痛及肌紧张。双下肢略水肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦涩。殷振海主治医师查房后指出：
1、患者以胸闷为主症，故辨病为胸痹，发病期间心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息遇情志不遂时容易诱发或加重，淤血阻于心脉，脉络不痛，不通则痛。故胸部刺痛，固定不移，血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。心脉淤阻，心失所养，故心悸胸闷。舌质紫暗苔薄白或黄腻，脉象沉涩或弦涩或结代，皆为淤血内停，气机阻滞之侯。结合临床症状及体征，同意目前中医临床诊断：胸痹，心血瘀阻。
2、根据患者心电图：窦性心律，异常心电图，心肌缺血。肺部啰音考虑为心衰所致，结合临床暂不予处理；血生化回报：CO2cp:29mmol/L，正常值，暂不予处理；CREA：106umol/L,；UA:496umol/L,，高于正常值，为心衰所致,；腹彩：胆囊炎，胆结石。结合患者临床症状及体征，今日可明确西医临床诊断：
西医临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能IV级
高血压病3级（极高危组）
慢性喘息性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
胆结石
同意目前治疗方案。
4、向患者家属交待病情，目前患者处于冠心病急性期，有继续加重的可能，嘱患者绝对卧床，保持情绪稳定，保持大便通畅，密切观察病情变化。
上述指示已执行。

2012-06-17 11：00 刘XXX主任医师查房
今日刘XX主任医师查房，患者仍胸闷气短，全身乏力、饮食睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg，神情语明，口唇略发绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢略水肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦滑。刘XX主任医师查房后指示如下：
1、胸痹病为，淤血阻于心脉，脉络不通，不通则痛。故胸部刺痛，固定不移，血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。心脉淤阻，心失所养，故心悸胸闷。舌质紫暗苔薄白或黄腻，脉象沉涩或弦涩或结代，皆为淤血内停，气机阻滞之侯。
其病性为本虚标实，病位在心，涉及肝肾，在本为气血两虚，在标为血瘀气滞，同意目前中西医临床诊断及治疗方案。
2、根据患者症状和体征及辅助检查，中医辨证施治原则给予：活血化瘀，通脉止痛。中医方剂血府逐瘀汤如下：
当归20g，赤芍20g，川芎20g，红花10g
桃仁10g，丹参25g，牛膝15g，柴胡20g
桔梗15g，生地30g。
每付取汁400mL日两次口服。
以上指示已执行。

2012-06-20 08：15
今查房，患者仍有胸闷气短，全身乏力减轻、饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃ P：72次/分R：20次/分 BP：110/80mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及少许干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢不肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦滑。患者病情平稳，给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，观察病情变化。

2012-06-23 10：00 殷XXX主治医师查房
今日殷XXX主治医师查房：患者胸闷气短减轻，偶有恶心，全身乏力，无胸痛、饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃ P：76次/分R：20次/分 BP：130/70mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，心脏叩诊心界不大，听诊心率76次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢略水肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦涩。殷振海主治医师查房后指出：患者胸闷气短减轻，偶有恶心，全身乏力，与心情愉快，适当活动有关，治疗上给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，观察病情变化。


2012-06-26 13：00 殷振XXX主治医师查房
今日殷XX主治医师查房：患者胸闷气短减轻，偶有恶心，全身乏力，无胸痛、饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃ P：76次/分R：20次/分 BP：130/70mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，心脏叩诊心界不大，听诊心率76次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢略水肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦涩，殷振海主治医师查房后指示：患者病情平稳，给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，观察病情变化。


2012-06-29 09:00
今查房，患者偶有活动后胸闷气短，饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，心脏叩诊心界不大，听诊心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢不肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦涩。患者病情好转，继续给予改善心功能应用舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，观察病情变化。


李XXX2012-07-1 09:00刘XX主任医师查房
今日刘主任医师查房，患者偶有活动后胸闷气短，饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，心脏叩诊心界不大，听诊心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢不肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦涩。刘玉芝主任医师查房后指示如下：患者病情好转，继续给予改善心功能应用舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，观察病情变化。


2012-07-02 09:00
今查房，患者偶有活动后胸闷气短，饮食睡眠尚可，大小便正常。T：36.5℃ P：72次/分 R：20次/分BP：110/80mmHg，神情语明，口唇红润，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音粗糙，心脏叩诊心界不大，听诊心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢不肿，舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦滑。患者病情稳定，要求出院，办理出院手续。


















出 院 小 结

姓名 ：侯XX 性别 女 年龄 82 岁 职业：农民
入院日期 2012 年 06月 15日 共 住 院17天
出院日期 2012 年 07月2日 出院原因 病情好转
入院诊断：中医诊断：胸痹，心血瘀阻；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能IV级 高血压病3级（极高危组） 慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿，胆结石
出院诊断：中医诊断：胸痹，心血瘀阻；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能IV级 高血压病3级（极高危组） 慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿，，胆结石

（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
该患因间断胸痛，胸闷气短，呼吸困难1天。门诊以“冠心病”收入院。
现症：胸闷、心悸，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常,小便少黄。
冠心病史5年，间断口服药物治疗。胃炎病史5年，高血压病史4年，血压最高达180/110mmHg，脑梗死病史2年，胆囊炎、胆结石病史6年，高脂血症病史6年，腰椎间盘膨出伴突出病史1年，慢性喘息性支气管炎病史10年肺气肿病史5年，
否认肝炎及结核病史。
T：36.7℃ P：71次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg
发育正常，咽后壁充血，口唇略发绀，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏叩诊心界不大，听诊心率71次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，双下肢水肿，神经系统检査：意识清楚，语明，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径约3.0mm,无眼震，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。舌质：暗 ，舌苔：黄腻，脉：弦滑。
心电图：窦性心律，异常心电图，心肌缺血。血生化回报：CO2cp:25mmol/L,，CREA：106umol/L,；UA:496umol/L,胸部正位片：支气管炎，腹彩（2012-4-22）：胆囊炎，胆结石。
给予改善循环，舒血宁注射液20mL加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；营养心肌，给予二丁酰环磷腺苷40mg，加入氯化钠注射液100mL，日1次静点；抗凝：注射用阿魏酸钠0.3g，加入0.9%氯化钠注射液100mL，日1次静点；扩张冠状血管，单硝酸异山梨脂100ml日一次静点；利尿：呋塞米注射液20mg日一次静注；针炙推拿、口服活血化瘀药物治疗，经治疗后胸闷等症状有所缓解。
现患者病情稳定，要求出院，经请示上级医师同意并交代出院注意事项后，准予出院。
出院注意事项：1、注意休息（避免剧烈运动）。
2、当加强体育锻炼。
3、低盐低脂饮食。
4、有病情变化，随诊。
李XXX