基药下乡水土不服 常用药芳踪难寻

基本药物制度自2009年实施以来，广东省首次单独针对基本药物的药品集中采购在即。来自广东省医药采购平台的消息，在经过模拟报价练习之后，近日，广东省已正式开始2011年基本药物集中采购报价工作。

但记者连日走访广东肇庆、云浮部分县市的基层卫生院发现，自基本药物制度实施以来，基层卫生院仍普遍面临着基药目录“水土不服”的问题：在广东省551种基药中，基层卫生院真正用得到的不到300种。

而为了解决“基层卫生院用的药物进不了基药目录，进入基药目录的大部分基层卫生院又不适用”的问题，在接到基层卫生院普遍的申请“扩容”报告后，广东已经特批了28个非基本药物品种“下”基层。

目录下乡“水土不服”

“国家和省里规定的基本药物对我们不是很适应。一些治疗多发病、常见病、慢性病的药物最终进入基本药物目录的少之又少。连退热药都很少，好像只有柴胡，我们此前习惯用的安痛定和安乃近（滴定）也不让用。这让我们束手无策。”郁南县一家山区中心卫生院的傅姓副院长如是说。

“在基药中，我们能用到的只有240多种，其余大部分不符合我们基层的用药习惯。”上述郁南中心卫生院的院长华世南（化名）也坦言，现有基药中很多品种是冲剂剂型的中成药，此类药物由于起效慢，通常当地老百姓都不喜欢用。

“我们这边的老百姓就是希望能用针剂等起效快、价格便宜的药。”在李世华看来，一些被收入基本药物目录的藿香正气丸等OTC药物，当地老百姓已经习惯到药店自行购买，根本不需要纳入基药目录，如果患者找医生来开这些药反而还要多支付诊疗费。

肇庆市一家镇中心卫生院的院长康健英（化名）也向记者“诉苦”称，基本药物制度一刀切的做法，在品种方面没有考虑到地方的特殊性。

“我们这个地区是熔岩地貌，这里的水质比较硬，所以老百姓结石发病率较高，但用于排石的石淋通，这一廉价的普药因为没有进入目录，搞得我们没得用。”康健英如是称。

28种非基药获准下乡“救急”

依照广东省医改办的安排，从2010年10月起，广东公办基层医疗卫生机构100%配备基本药物。国家规定的基本药物是307种，广东省又结合实际增补了244种，总共已经达到551种药物。

不过，从上述记者走访基层卫生院的情况来看，目录“水土不服”的情况发生具有普遍性。

“一些以前常用的药品，现在没有了，有些病人对此很不理解，但我们也没有办法，为此我们已经向省里打了报告，要求增加非基本药物品种。”康健英说。

常用药配备不足，一个直接的后果，便是门诊量的下滑。来自肇庆一家乡镇卫生院的数据显示，其门诊量从医改前每年的10万人次左右下降大到了2011年的5万多人次，降幅一度高达50%。

这也印证了今年3月31日中国社科院发布的《新医改背景下的存疑生存与工作状况调查报告》中有关数据。上述调研报告指，零差价实施后，因药物品种有限而不去村卫生室就医的患者比例高达72.5%。

面对如是情况，记者走访的几家基层卫生院都已经向省里打了报告要求增补临床确实需要的非基本药物。而云浮的几家乡镇中心卫生院最终获得了省里的特批，28种当地急需的非基本药物被准许在基层销售。

“这些被允许使用的非基本药物，也是按零差率销售。我们卫生院并不是为了药品收入。”前述傅姓副院长称。他告诉记者，这些非基本药物进来后，他所在卫生院的门诊量已经有所回升，但要切实解决用药问题，还需要增加20~30个品种为宜。

新一轮目录扩容或8月启动

时下，对于基层卫生院来讲，他们已经将基本药物品种调整的希望放到了即将于今年下半年调整的国家基本药物目录身上。

据介绍，来自各地卫生系统的消息已经显示，经过三年的争议后，国家基本药物目录将首次进行调整，新版的基药目录将于今年8月公布。区别于2009年第一版化学药物和中药的简单分类，新目录遴选原则将按照疾病治疗领域入选药物，纳入品种也将突破原有的307种增至500种左右。

有接近广东省医改办的医药企业则表示，依照日前刚刚发布的《中国慢性病防治工作十二五规划》，预计新目录将会纳入更多治疗慢性病的药物，以解决乡村卫生院在治慢病方面的用药需求。

激励机制“被淡化”基层卫生机构留人难

“现在的情况是，我们院里只要考到中级职称的，都会离开去珠三角民营医院。能力强一点的都走了。”云浮一家镇卫生院的院长如是说。

广东基层医疗卫生机构实施基本药物零加成销售制度和收支两条线政策以来，乡镇卫生院的人才流失变得更为突出。

记者此次受访广东四家基层卫生院，每家都提到了留不住人才的问题，他们普遍认为，现有政策缺乏有效的绩效考核机制。

“基层医院一个普遍的规律是，2成人创造8成的收入，在激励机制被淡化，绩效拉不开的情况下，业务骨科流失也就不足为奇了。”前述云浮镇卫生院的一位傅姓副院长如是说。

依照现在的政策，在考核基层医务人员方面，技巧性占比60%，奖励性占比40%.下帅壮族瑶族乡卫生院李石峰院长则认为上述两个考核指标应该互换。

“我们认为两者最好调一调。不然，就拉不开收入的差距，医生就没有积极性。”李石峰如是说。

自2010年10月，广东全省基层医疗机构取消基本药物15%的加成政策后，药品开多开少从理论上就已经与医生没了关系。而没了关系后，一个直接的结果是，医生用药积极性下降，进而导致医院的业务收入下滑。

广东肇庆一家基层卫生院的陈坚英院长：去年我们的业务收入是900万元，而在未进行医改之前，我院的业务收入在1200万左右。之所以出现收入减少，一个是零差价的因素，另一个就是医生用药积极性下降。

基药补贴滞后引发连锁反应

配送公司诉苦“在替银行打工”

“60天工商银行贷款要5点几的利率，而我们赚也就赚6点几的配送费。长期不回款，我们等于是给银行打工。”广州医药公司基本药物基层配送员何锦坤如是说。

依照政策的规定是60天必须回款，但眼下4、5、6个月能回款已经算不错了。何锦坤告诉南都记者，6个月是通常情况下他们能接受的最长期限。要1年方能回款的，他们想接单都有心无力。

记者连日来走访的几家乡镇卫生院对医药公司回款难的问题，也颇显无奈。因为在实施零差价销售后，他们给到医药公司的药款很大一部分需来自ZF补贴，新医改实施三年有余，但时下补贴滞后的现象依旧未彻底解决。

基药配送乡村“吃力不赚钱”

两年前，根据新医改方案，广东省在全省基层医疗机构全面实行基本药物制度。为响应国家医改号召，作为华南地区最大的药品配送商，广州医药从销售部门抽调精兵强将，成立了共有50人的基层医院服务团队，专门为基层医院提供退换货、急救急送等服务。

5月17日早上8点半，记者与何锦坤一起从广州出发前往肇庆和云浮两地为4家基层卫生院配送基本药物。待我们到达首个目的地肇庆市怀集县的冷坑镇卫生院时，已经是中午12点。

冷坑镇中心卫生院院长陈坚英坦言，乡镇卫生院一般规模较小、距离较远，有的全年用药销售金额不足10万元，单次配送药品金额经常只有几百元。由于单次订购的量太少，很多公司不是很愿意送。

陈坚英的说法，记者在配送的下一站下帅壮族瑶族乡卫生院得到了印证。该院院长李石峰称，多亏广州医药公司，用量不论多少都会送达。李石峰管理下的下帅壮族瑶族乡卫生院规模没有冷坑镇中心卫生院规模大，因此单次配送的量更小。

依照省内一家医药公司相关经理的说法，广东很多基层卫生院单次下的单通常在5000元左右，即便算7个点的配送费，配送费也不过350元。一些卫生院有时还要求分多次配，如此一来，到手的配送费往往连路费都不够。

基药回款常不到位

但这还不是令基本药物配送公司感到为难的大问题。对于有志于打造基本药物分销网络的大型医药公司来说，前期的投入大于产出，在他们的预期之内。

可是，基本药物回款的滞后，却令他们即便有心去开拓边远的基层市场，也力不从心。

何锦坤告诉记者，目前他们的基本药物配送网已经覆盖全省九成左右的基层卫生院，一些地方广州医药公司之所以没有覆盖，一个主要的原因，就是这些地方明确跟他们表示回款时间要至少1年。

不过，对于基层卫生院而言，他们也有不得已的苦衷。

记者在此次配送的最后一站云浮一家镇中心卫生院了解到，该院通常情况下年业务收入须达到700万元才能实现收支平衡，而自新医改后，其2011年的年业务收入已经下降为542.8万元。

“我们今年还加了一次工资，预计亏损会更加多。”该镇中心卫生院一位负责人告诉南都记者，依照最新的编制文件，他们应可配备在编人员120人，但截至记者到访时，他们实际在编仅为57人。依照当地政策，在编人员工资由ZF相关部门拨付，而临工的工资则需要卫生院自行解决。

除了支出负担影响到了对医药公司的回款，收入层面同样未现增长。

据该负责人介绍，目前其卫生院收入主要由三大块组成，一是医药收入，二是诊疗收入即医药收入以外的收入，还有就是各种补贴。

依照广东新医改的政策，基本药物取消15%加成后，由省市财政及医保总计补贴15%，不过，据该位负责人介绍，广东省开始允许基层卫生院收取患者10元的诊疗费后，这块补贴便不再补了。取而代之的是，公共卫生服务补贴，这块按户籍人口每人每年25元计算，通常乡镇卫生院还得分一部分这方面的补贴给乡村卫生站。

另一块ZF补贴的大头则被称作医务人员补贴，这块以户籍人口的10%配备一名医务人员为基数，每位医务人员每年给予1.2万元补贴的标准，给予基层卫生院补贴。不过，由于这块补贴通常是几个月乃至半年一结算。“在此情况下，我们只能欠医药公司的钱。”该负责人说。

记者此前发给部分基层医院的调查问卷，结果也显示，ZF财政补贴占医药总收入的百分比在实施基本药物零差价前后“变化不大”。

慢慢来,情况会变好的.

我们安徽也是这样，我们网购的药有时一个月都拿不到。多数药都没有。