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患儿女，6岁，反复咳嗽20天来诊，查体：生命体征正常，肺部呼吸音稍粗，无干湿罗音，扁桃体无肿大，咽部无充血滤泡，咳嗽为刺激性干咳，至咳嗽以来到处治疗，曾去本市儿童就诊，化验结果看来，血象，胸片无异常，医院给与头孢匹安，炎琥宁等配合止咳药应用无效，在本镇其它门诊注射过头孢坐林，利巴韦林，地米，然后口服了一些止咳药物无效，我也给其治疗了5天效果不显，具体处方如下： 0.9%NS 100ML 头孢派铜舒巴坦2.0 5%GS 100ML 细辛脑 16mg 沐舒坦 15mg 5%GS 100ML 阿奇霉素 0.25 ivgtt 连用了5天 口服：消咳颗粒、小儿止咳糖浆，右美沙芬糖浆，头孢克罗等 效果均不明显。 谈谈你的看法？ |
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星火兄的用药很合在下的脾胃，先赞一个！但需注意的是，我们的这种用药方法（头孢加阿奇）在医学界是存在有争议的，很多学者、包括我们论坛里的许多朋友都是不赞成这种用法的。所以我个人觉得有必要找个机会把这个话题深入地进行讨论一番。 从星火兄的叙述来看，治了这么久的一个6岁小女孩，所用的药也算很不错的了，为什么会没啥效果呢？其儿耐药？药不对路？有其他疾病？因为没见患儿本人，具体情况就不得而知了。个人考虑以下几个方面： 一、会不会是一例过敏性的原因呢？比如不典型的过敏性变异性的支气管炎，考虑到这一点了治疗时可适当加点抗过敏药，如扑尔敏、二氧丙嗪等； 二、虽然无咽部体征，但面对如此旷时日久的一例顽固性咳嗽，又令人不得不考虑到咽喉方面的因素，会不会是一例喉源性咳嗽呢？ 三、患儿咳嗽的加重有无明显的诱发因素？白天严重还是晚上睡觉时严重？这对诊断此病有一定的帮助，星火兄怎么给忽视了呢？夜间加重的咳嗽要考虑鼻部的因素，因为夜里睡下后鼻部的分泌物自然下流进入气管，也会引起刺激性的咳嗽； 四、会不会有结核感染性因素呢？虽然胸片无异常，但个人建议让患儿停药七十二小时后，去防疫站做个结核菌素试验也是有一定必要的； 五、一味地去治疗一个咳嗽有时是可能会收效甚微的，治疗咳嗽时我们不能只看到咳嗽本身，而要更多地去发掘引起咳嗽背后更深层次的原因； 六、如果上述可能性被一一排除，而仍然治之乏效，那么就请相信老百姓常说的一句话吧——久治不愈，请试中药效力！在下在临床上遇到此类顽固性的咳嗽常用以下几张方： 1、三拗汤合止嗽散：用于风寒感冒表证不明显，以咳嗽为主证的患儿，舌苔薄白、脉浮是辨证眼目。看来星火兄是搞西医多一些，未把此患儿中医方面的四诊信息加以收集，所以还不能对其进行定性； 2、四川乐山名医余国俊先生有张验方叫“小儿食积咳嗽方”，针对难治性小儿夜间刺激性呛咳——主症为白天基本不咳，夜间咳嗽频频、踢被掀衣、手足外露，组成：柴胡、黄芩、半夏、茯苓、枳壳、白术、焦四仙、连翘、酒大黄，泄泻者去大黄，咳甚加炙麻黄、射干、百部、蝉衣。此方用一到两剂见效后可转用止咳十一味方收功：当归、川芎、茯苓、甘草、桑皮、青皮、五味子、桔梗、杏仁、川贝、半夏； 3、江西著名老中医林鹤和老先生有张方，专治排除了其他各种病因仍久治不愈的顽固性咳嗽，一个老中医一辈子都会有用自己一生经验总结出来的、历用不爽的、闪光的、精华性的东西，当我们在临床中面对久咳的患者束手无策时，却不知早有人总结出治法了。这张方的组成为：细辛、五味子、薄荷、射干、半夏、杏仁、枳壳、桔梗、沙参、陈皮、瓜蒌壳、生甘草，如有黄痰可加黄芩、桑白皮； 4、现代中医喉科奠基人干祖望老先生有“喉科六味汤”针对喉源性咳嗽——主症：咽喉干燥、发痒、一痒则咳、咳则呛而连续不断，组成：荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷、僵蚕，用时可加入蝉衣、射干等通利咽喉之品。 以上所述纯属个人观点，如有不妥之处，敬请大家予以批评指正。 |
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钟南山教授咳嗽系列讲座 本贴收到6朵鲜花 钟南山教授咳嗽系列讲座 钟南山教授公布 中国首部咳嗽诊断和治疗指南 新华网广州2005年11月12日电（记者杨霞）中华医学会会长、著名呼吸学科专家钟南山教授近日在广州公布了中国第一部咳嗽诊断和治疗指南，对于误诊率高达64%的慢性咳嗽进行了诊断和治疗方面的规范。 钟南山教授在广州举行的第10届亚太地区呼吸学年会暨第1届亚太呼吸学会和美国胸科医师学会联合会议上，介绍了这一指南的内容和意义。据了解，医院呼吸科门诊经常会遇到一些长期咳嗽的病人，病程持续8周以上，胸部X线甚至CT检查无异常表现，临床上通常将此类患者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。这些慢性咳嗽患者的误诊误治率相当高。广州呼吸疾病研究所的统计资料表明，慢性咳嗽患者中64%曾被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”等，平均误诊时间为5年，最长为20年。不少患者病程长达数年，严重干扰了患者日常生活、学习和工作，使病人及其家属遭受极大的痛苦。 在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组的积极倡导下，经国内相关专家一年多的多次讨论、广泛征求意见和反复修改，中国首部咳嗽的诊断与治疗指南终于问世。指南不仅反映了国内外慢性咳嗽病因诊断方面的最新研究进展，同时非常注重其针对性和实用性。 这部指南提出，应该重视X线胸片无明显病变的慢性咳嗽这一临床最常见而又易被忽视的咳嗽类型的病因诊断，辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查，以减少病人的医疗支出。 钟南山说，近年来欧美和日本相继制定了急性和慢性咳嗽的病因诊断和治疗指南，中国指南的问世必将进一步使咳嗽的诊断和治疗规范化，从而提高咳嗽诊断和治疗的成功率，造福广大咳嗽病人，同时也将大大节约医疗资源。 钟南山呼吁慢性咳嗽慎用抗生素类药物 中国工程院院士、广州呼吸道疾病研究所所长钟南山，出席一个医学会议时呼吁，慢性咳嗽患者要慎用抗生素类药物。咳嗽是呼吸系统最常见的症状，按病程分为急性咳嗽和慢性咳嗽两种。急性咳嗽病诊断相对容易，常见病因是普通感冒和急性支气管炎，治疗主要以止咳化痰为主。慢性咳嗽病因比较复杂，不仅涉及呼吸系统，有些还与耳鼻喉、消化系统疾病有关。许多患者，特别是老年患者，咳嗽时间长一点就以为得了肺炎、气管炎之类的呼吸道疾病，其实，许多疾病都有可能引起不同程度的咳嗽。如果慢性咳嗽时滥用抗生素，不仅无效，还会加重病情。（采访 中国工程院院士 钟南山：我强烈呼吁将抗生素类药物定为处方药，只有在专业医生的知道下才能服用，在国外对于抗生素类药物的使用是有严格控制的。）钟南山说，慢性咳嗽会严重影响患者的生活、工作及睡眠，甚至会影响到呼吸和心脏功能。因此，当出现三周以上的咳嗽时，切勿盲目自服抗生素及镇咳药，应到正规医院的呼吸科门诊就诊，以便及早发现病因，及早治疗。 七成慢性咳嗽误诊为支气管炎 92%用抗生素无效 2007年08月28日 日前，记者在广州番禺召开的第一届中国咳嗽论坛上获悉，支气管炎排在引发慢性咳嗽四大病因之后却无辜成为医生眼中的头号“杀手”，为此76%慢性咳嗽患者被误诊为慢性支气管炎，而其中92％患者使用抗生素无效。“误诊率高、针对性治疗差是因为很多医生存在认知错误，所以诊断不清。”钟南山院士表示。 此次第一届中国咳嗽论坛由中华医学会呼吸病学会分哮喘联盟主办。会上，钟南山指出，慢性咳嗽归纳起来排在前列的四大主要病因包括：咳嗽变异性哮喘（占慢性咳嗽人群1/3左右），此类因素在儿童咳嗽患者中相当常见；鼻炎、鼻窦炎等上气道反射性引发的咳嗽；嗜酸性粒细胞性支气管炎，在南方地区慢性咳嗽人群里有15％~20％比例为此类原因引起；胃食道反流造成的咳嗽。支气管炎排在这四大病因之后，但却有76%的慢性咳嗽患者被误诊为“支气管炎”。 “使用药物人群也可能引发咳嗽，像某种常见降血压药血管紧张素转换酶抑制剂，能引发10％~20％服用人群剧烈咳嗽。”钟南山表示，孩子耳朵耵聍可导致儿童由于耳咽管被堵而引发反射性咳嗽；而南方地区较多见的气管支气管结核，由于支气管内膜增生也会导致慢性咳嗽的产生。 中华医学会内科学分会副主任委员、解放军总医院呼吸科教授刘以宁表示，很多患者的咳嗽被当作慢性支气管炎进行止咳祛痰治疗，反复几个月仍无效，查出真正病因规范治疗2~4周就能解决问题。“实际上就算是慢性支气管炎引发的慢性咳嗽，70％是非细菌感染引起也不需要抗生素治疗，而更多则可能是物理因素造成咳嗽，只有浓、黄痰或是发烧等征兆出现才需要使用抗生素。”刘以宁还透露，在2005年我国首部《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》公布前，很多医生对慢性咳嗽的病因诊断不清楚，治疗上按自己的习惯“行事”，70％~80％医生开过抗生素给咳嗽患者。 钟南山表示，如果慢性咳嗽患者被误诊得不到正确治疗或久治不愈，大约有1/3患者会引发情绪心理障碍，两成人群睡眠受到不同程度影响，近半数女性患者会因为剧烈咳嗽导致尿失禁。 作者：涂端玉 钟南山院士提醒市民 不能将咳嗽防治当小事 “咳嗽非小事，正确的诊治咳嗽已经成为广大医务工作者和市民的当务之急”，这是钟南山院士近日在广州举行的“止咳专家 温馨服务”春季大型义诊上重点强调的。义诊活动由中华医学会广州呼吸病学分会和广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所联合主办，由惠氏旗下惠菲宁支持。 治咳嗽不能滥用抗生素 钟南山院士指出，“很多慢性咳嗽的病患经常被误诊为慢性支气管炎，滥用抗生素的情况普遍，实际上慢性咳嗽的病因主要有咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征和胃食道反流性咳嗽。以鼻后滴流综合征为例是鼻咽腔有病变，有分泌物到咽喉引起咳嗽，很常见，所以针对鼻咽腔、上呼吸道进行用药，而滥用抗生素的话并没有什么效果”，钟院士就调查结果还强调，“咳嗽防治成当务之急，zhengfu要加大咳嗽诊治和健康教育宣传上的投入，相关部门要进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，希望医生根据去年底出台的《咳嗽诊断和治疗指南(草案)》，对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗，从而降低慢性咳嗽的误诊率。另外，呼吁市民重视咳嗽，正确认识咳嗽的危害，及时有效地治疗咳嗽，慎用含有可待因的止咳药，可以选择无成瘾性，药效显著的右美沙芬，从而提高个人的生活质量。” 超过八成慢性咳嗽可有效控制 “我们对咳嗽的重视还远远不够。”广州呼吸疾病研究所赖克方教授介绍说，在欧美发达国家，上世纪80年代即开始咳嗽病因研究，美国和加拿大1998年联合颁布了世界首部咳嗽诊断和治疗指南。我国近年来亦开始了慢性咳嗽的病因诊断、治疗及发病机制的研究，并于2005年制定和发布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》。从本次慢性咳嗽诊治现状的调查来看，大量的慢性咳嗽患者长期没有得到正确的病因诊断和有效治疗。病因诊断是治疗成功的基础，只要明确病因，80％－90％以上的慢性咳嗽患者可以得到有效的治疗。 另外，赖教授提醒广大市民千万不能小视咳嗽，调查结果显示53.3％的慢性咳嗽患者的起病诱因为感冒，很多感冒患者由于未极时治疗，导致咳嗽迁延不愈，进一步发展为慢性咳嗽。感冒咳嗽不仅给患者身体、心理及生活质量带来不同程度的负面影响，而且还会危及到周边人的生活和健康。 |
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