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lizj

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1楼

lizj发表于 2012-3-24 18:57:14 | 只看该作者

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第一单元水、电解质和酸碱平衡失调
　
　　
　　以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg
　　
　　
　　细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
　　
　　复习：体液调节-渗透压
　　
　　复习：体液调节-血容量
　　
　　
酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
　　第一节　水和钠的代谢紊乱

　　正常人每日排出水分2000～2500ml。
　　1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水
　　2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；
　　以上两项合称非显性失水
　　3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；
　　4.尿1000-1500 ml；
　　肾脏在水调节中起主要作用，正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。
　　由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml
　　饮水1000～1500ml
　　半固态和固态食物含水约700ml
　　机体代谢内生水每日300ml
　　另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。

　　一、等渗性缺水
　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
　　1.病因
　　（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
　　（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
　　2.临床表现
　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
　　当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；
　　当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；
　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
　　3.诊断
　　病史
　　临床表现
　　实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高），
　　　　　　　　尿比重增高，
　　　　　　　　血和浓度仍在正常范围内。
　　4.治疗
　　（1）积极治疗原发病
　　（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。
　　可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。
　　补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2
　　临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。
　　目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。
　　同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾）

　　二、低渗性缺水
　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
　　在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。
　　1.病因
　　（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；
　　（2）大创面慢性渗液；
　　（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。
　　2.临床表现
　　常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
　　（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
　　（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
　　（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
　　3.诊断
　　（1）依据病史及表现；
　　（2）尿和明显减少；
　　（3）血清钠低于135mmol/L；
　　（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；
　　（5）尿比重常在1.010以下。
　　4.治疗
　　（1）积极处理病因；
　　（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：
　　轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；
　　重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；
　　需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：
　　需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.60（女性为0.50）
　　例如体重55kg的女性病人，测得血为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。按17mmol =1g钠盐计算，则660mmol 约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清、、和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。
　　（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml；
　　（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

　　三、高渗性缺水
　　又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
　　1. 病因：
　　（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足。
　　（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷。
　　2.临床表现
　　（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2-4%
　　（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6%
　　（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%
　　3.诊断
　　（1）病史和表现
　　（2）尿比重高
　　（3）血清钠在150mmol/L以上
　　（4）RBC，Hb，HCT轻度增高
　　4.治疗
　　（1）尽早去除病因；
　　（2）补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；
　　计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%，补液量1000-1500ml，中度缺水按4-6%，补液量2500-3000ml；②按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。
　　（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；
　　（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；
　　（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

　　四、水过多
　　水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。
　　1.临床表现
　　（1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。
　　（2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。
　　2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。
　　3.治疗：预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。

　　第二节　钾的异常

　　一、低钾血症
　　血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5～5.5mmol/L）。
　　人体每日从食物中摄入钾约50～100mmol。依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管细和集合管细再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内絍平衡。但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。体内的钾约有98%存在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。血清钾的浓流为3.5～5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的的正常代谢有关，细胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。
　　1.病因
　　（1）长期进食不足；
　　（2）应用速尿和利尿酸等利尿；
　　（3）补液病人长期接受不含钾盐的液体；
　　（4）静脉营养液中钾盐补充不足；
　　（5）呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。钾从肾外途径丢失。
　　2.临床表现：大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。（1）肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；
　　（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；
　　（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常；
　　（4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；
　　（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
　　血清钾过低时，由细胞内移出，与，交换（每移出3个，即有2个和一个移入细胞内），细胞外液的H+浓度降低；而远曲肾小管排减少、排增多。结果发生碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
　　3.诊断
　　主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。
　　血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S－T段压低及各种心律紊乱。
　　4.治疗
　　（1）及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失；
　　（2）可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。如病人有休克，应尽快恢复血容量，尿量达40ml/h后，再给以经静脉补钾、补钾速度不宜超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过100～200mmol；能口服者，应尽量口服钾盐，比较安全。
　　静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾发生。

　　二、高钾血症
　　血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。
　　1.病因很多，但大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。
　　（1）进入体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）；
　　（2）肾脏排泄功能减退（急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等；
　　（3）经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。
　　2.临床表现：一般无特殊症状。
　　（1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；
　　（2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；
　　（3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；
　　（4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。
　　3.诊断
　　对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS波增宽、PR间期延长。
　　4.治疗
　　（1）尽快处理原发病及改善肾脏功能；
　　（2）停止一切钾的摄入及输入；
　　（3）促进排出体内蓄积的钾，降低血钾浓度：
　　1）使K+暂转入细胞内：一般有三种方法：
　　①静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml后，再继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量增加，得到稀释，还可使移入细胞内或内尿排出，有利于酸中毒的治疗。注入的，对也有对抗作用。
　　②用25%葡萄糖溶液100～200 ml，每3～4g糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。必要时，每3～4小时重复使用，可使K+转入细胞内，使血清钾暂时降低。
　　③如肾功能不全，不能输液过多时，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴
　　2）阳离子交换树脂的应用：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。
　　3）透析闻法：有腹膜透析和血液透析，可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后，血清钾仍不下降时采用。
　　（4）对抗心律失常：注射葡萄糖酸钙，钙可以对抗钾，缓解钾对心肌的毒性作用。

　　第三节　代谢性酸中毒

　　Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+lg（[HCO3-]/[H2CO3]
　　[H2CO3]=PaCO2×0.03
　　
　　代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[ ]—（[ ]+[ ]）
　　1.病因
　　（1）AG正常的代谢性酸中毒，主要是减少。①丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等；②肾小管吸收障碍；③应用大量含药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。
　　（2）AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸；②酮体增多，饥饿性酮中毒、糖尿病酮症；③肾功能不全。
　　2.临床表现
　　（1）轻度者常被原发病症状所掩盖；
　　（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；
　　（3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。
　　（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；
　　（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；
　　（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；
　　（7）尿液一般呈酸性。
　　3.诊断
　　根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清、和等的测定，对判断病情也有帮助。
　　4.治疗
　　主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。
　　因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒（ 16～18mmol/L），常可自行纠正，不必补充碱剂。
　　若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据或血的测定值来计算，公式如下：
　　需HCO3-的量（mmol）=[ 正常值（mmol/L）-HCO3-测定值（mmol/L）]
　　×体重（㎏）×0.2
　　已知每毫升5%碳酸氢钠含 0.6mmol（每毫升11.2%乳酸钠含 .0mmol），据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂（酸中毒时离子钙增多，纠正酸中毒后离子钙减少）。

　　第四节　代谢性碱中毒

　　代谢性碱中毒由体内增多所引起。
　　1.病因
　　（1）酸性胃液丢失过多：外科代碱最常见原因。
　　
　　（2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，如溃疡病的治疗，现已少见。
　　（3）缺钾：低钾时，3个从细胞内释出，即有2个和1个进入细胞，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，而远曲小管向尿中排出，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。
　　（4）应用某些利尿药物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管对和的再吸收，但不影响远曲肾小管内 - 的交换，排大于排，和回入血液的量增加，发生低氯性碱中毒。
　　2.临床表现
　　（1）一般无症状
　　（2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等
　　（3）严重时可发生昏迷
　　3.诊断
　　（1）病史及临床表现
　　（2）血气分析：失代偿时，血液pH值和明显增高，正常；部分代偿时，pH值、及有一定程度增高
　　4.治疗
　　（1）积极处理原发病
　　（2）对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；因碱中毒几乎都伴有低钾血症，故应及时补充氯化钾，但要在尿量超过40ml/h后进行。
　　（3）治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。

　　补充内容：混合型酸碱失衡的精确计算判断方法
　　pH正常不一定没有酸碱失衡，代偿时也会在正常范围
　　超出正常范围意味着失代偿，
　　呼吸因素看，代谢因素看BE
　　计算方法：
　　1. 急剧变化1mmHg相当于pH值增加或减少0.008单位
　　2.pH值每变化0.01单位，相当于碱变化0.67mEq/L
　　例如：某病人为50mmHg，pH值为7.26。
　　首先可以判定病人现在是酸中毒，而且肯定有呼吸性酸中毒，那么还是否合并有其他酸碱失衡，我们可以通过计算得出结论。
　　根据1，增加了10mmHg，pH值应该减少0.08单位，应该是7.32，而实际值为7.26，相差0.06
　　根据2，pH值减少了0.06，则碱剩余应该为—4.02，说明存在代谢性酸中毒
　　由此知道，该病人存在呼酸合并代酸
　　反过来，由BE和pH也可以算出的变化，从而判定混合酸碱失衡的类型
1.标准碳酸氢盐(SB)：
参考值: 21.3-24.8 mmol/L(平均 23 mmol/L)
临床意义: SB升高：代谢性碱中毒； SB降低：代谢性酸中毒。
2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2) ：
参考值: 35-45mmHg(4.65-5.98 kPa) 平均 40mmHg(5.32 kPa)
临床意义: PaCO2升高：肺通气量减少，呼吸功能减退，二氧化碳在体内集聚，常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等，可造成呼吸性酸中毒。超过50mmHg(6.65kPa)，表示呼吸衰竭。高达70-80mmHg(9.31- 10.64kPa)可引起脑水肿，昏迷，危及生命，称之为肺性脑病(二氧化碳麻醉)。 PaCO2降低：较少见，多表示通气过度呼出过多二氧化碳，如哮喘，可产生呼吸性碱中毒，引起头晕、肌肉颤动等。
3.动脉血二氧化碳总量(TCO2) ：
化验介绍: 此项数值表示血中以各种物质形态存在的二氧化碳总和，主要含量是占TCO2的95%碳酸氢盐(碱)。
参考值: 24-32 mmol/L
临床意义: TCO2反映的仍是AB(血浆实际碳酸氢盐)，与AB临床意义相同，比AB对酸碱中毒定性、定量的判断更为精确。
4.动脉血氧饱和度(SaO2) ：
化验介绍: SaO2是血红蛋白与氧结合能力的表示，主要取决于动脉氧分压(PaO2)。
参考值: 95-98%
临床意义: SaO2间接反映PaO2的大小：〈90%表示呼吸衰竭；〈80%(相当PaO27为碱性，pH7.45表示机体碱中毒，
血液碱剩余
表示血液中碱储存增加或减少的量。这是判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。
[英文缩写]BE，BD
[参考值]-3～+3
[临床意义]
1．病理性增高：体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。
2．病理性降低：体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。
　　第五节　水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

　　一、外科病人生理需要量
　　按成人50㎏体重计算每日的需要量为：
　　（1）液体需要量为2000～2500ml；
　　（2）晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3～4g，即每日可补给5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖盐溶液500ml；10%氯化钾溶液30～40ml。

　　二、平衡失调的纠正方法
　　首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。
　　（1）生理需要量：禁食病人要补充当日需要量。
　　（2）额外丧失量：外科病人的体液额外丧失较多，主要有：
　　①消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等；
　　②发热、出汗等的丧失；
　　③内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般补给平衡盐水。
　　（3）已往丧失量：包括病人入院时已经存在的各种缺水、缺钾、酸碱平衡失调等。
第二单元
第一节　概论

　　?180年来，输血技术的应用挽救了多少人的生命
　　?恰当的输血可以起死回生
　　?不当输血可引起严重的并发症
　　
　　输血要严格掌握适应症，节约用血
　　概论
　　节约用血
　　?杜绝不合理用血
　　?开展成分输血
　　?提倡自体输血

　　一、输血的适应症
　　?急性失血
　　?慢性贫血
　　?血小板减少或功能异常
　　?凝血异常
　　?严重感染或低蛋白血症

　　（一）急性失血
　　?多见于外伤、手术，但未必输血（容量、缺氧）
　　?输血未必输全血
　　?全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等
　　?血小板1天后很少存活
　　?白细胞4天后大多失功，粒细胞1天
　　?Ⅴ和Ⅷ因子在ACD中保存5天和1天
　　2003年考题
　　?全血在保存过程中，发生了“保存损害”，丧失了一些有用成分，它们是（答案：A）
　　A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子
　　B.红细胞、白细胞、血小板
　　C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子
　　D.白细胞、血小板、纤维蛋白原
　　E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ
　　输血的适应症
　　急性失血治疗原则
　　?晶、胶扩容
　　胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。
　　?合理输血（主要是输红细胞）。急性失血治疗方案:
　　?失血量不超过血容量的20%，血红蛋白（Hb）大于100g/L者，应输注晶体液补充血容量，原则上不输血
　　?失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞
　　?失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞，亦可输部分全血，但全血不是非用不可
　　2000年考题:
　　成人失血500-800ml，首先考虑输入（答案：E）
　　A.全血 B.血浆 C.浓缩红细胞 D.白蛋白 E.晶体液
　　2003年考题
　　?男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml，心率92次／分，呼吸21次／分，血压13.1／8.0kpa（98／60mmHg），血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是（答案：A）
　　A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血 B.输全血600ml补充丢失的失血量
　　C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血　D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血
　　E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞
　　输血的适应症
　　不主张血浆补充血容量—未灭活，增加传染病危险
　　晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全
　　简单总结一下
　　?Hb大于100g/L，不输血
　　?Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）
　　?Hb小于 70g/L，输血
　　2004年考题
　　?传播病毒危险性最大的血液成分是（答案：D）
　　A.红细胞B.白细胞C.血小板D.血浆E.冷沉淀

　　（二）慢性贫血
　　?针对病因治疗，不轻易输血
　　?患者已通过代偿能够耐受Hb的减低
　　?Hb减低不是输血的最好指标，以症状为主
　　无明显症状暂不输血
　　?血容量一般正常，有输血指征则输红细胞
　　因为全血中的血浆有扩容作用→循环超负荷
　　慢性贫血患者的输血指征
　　?Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者
　　?贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。选择何种红细胞制品要根据病情决定

　　（三）血小板减少或功能异常
　　?血小板生成减少—输注血小板的主要适应症常见于再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭
　　?先天性或获得性血小板功能异常—血小板计数正常，但血小板有质的改变，少见血小板稀释性减少—大量输注红细胞或保存全血引起的，不多见

　　（四）凝血异常
　　?先天性凝血异常—血友病最为多见，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ浓缩剂治疗
　　?获得性凝血异常—其他基础疾病的并发症，如肝功能衰竭引起的出血
　　?大量输血也会伴发凝血功能障碍
　　获得性凝血异常和稀释性凝血功能障碍适合应用新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。对有纤维蛋白原减少者，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂

　　（五）严重感染或低蛋白血症
　　?抗生素难以控制的严重感染——免疫球蛋白
　　?低蛋白血症——白蛋白
　　?中性粒细胞显著减少并发的感染——粒细胞集落刺激因子（G-CSF），不轻易输注浓缩白细胞
　　?全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。异体蛋白质先分解成氨基酸之后参与蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低
　　?输全血不能增强机体抵抗力，单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低
　　自身输血:
　　?预存自身输血
　　?自身稀释法输血
　　?手术中血液回收
　　?术后引流血液回输
　　2000年考题
　　?最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是（答案：E）
　　A.输新鲜血　B.输新鲜冰冻血浆　C.输浓缩红细胞　D.输白蛋白制剂　E.自体输血

　　二、成分输血
　　（一）成分输血的优点：
　　?制品容量小，有效成分高，治疗效果好
　　?使用较安全，不良反应少
　　?保存、使用方便
　　?综合利用，节约血资源
　　（二）成分输血—主要制品的临床应用
　　1.红细胞悬液（添加剂红细胞）：用多联袋（几个袋子连在一起）制备，先把全血离心，然后尽量移除上层血浆，再把添加剂加入红细胞内即制成。它不仅能使红细胞很好地保存，而且红细胞被添加剂稀释，输注更流畅。这是目前最为常用的红细胞制品
　　红细胞悬液适应症
　　①血容量正常的慢性贫血需要输血者
　　②外伤、手术、内出血→急性失血需要输血
　　③小儿、老人及妊娠期并发贫血需要输血者
　　红细胞悬液剂量及用法
　　视病情而定，成人1单位（200ml全血制得）提升Hb 5g/L估算，小儿5ml/kg 提升1克/分升
　　充分混匀，输血器输注
　　2.浓缩红细胞：将采集到联袋内的全血经过离心使红细胞下沉，把上层血浆移走，剩下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。
　　（1）适应症：与红细胞悬液相同
　　（2）剂量及用法：与红细胞悬液相同
　　3.少白细胞的红细胞：从全血或红细胞悬液中去除白细胞。
　　n离心法（又称去膜法）能去除70%以上的白细胞，我国血站普遍采用
　　n滤器过滤法能去除95%以上的白细胞。好的滤器能使白细胞去除率达99.9%以上，多在血库或床边进行
　　适应症：
　　?多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者
　　?准备作器官移植患者
　　?需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血
　　?剂量及用法：同悬红
　　2004年考题：
　　准备进行骨髓移植的患者需要输血改善贫血症状，首选的血液制品为（答案：C）
　　A.全血　B.红细胞悬液　C.少白细胞的红细胞　D.洗涤红细胞　E.浓缩红细胞
　　4.洗涤红细胞
　　全血或红细胞悬液经过离心，把上层血浆或添加剂及白膜层移去，再用无菌生理盐水反复洗涤红细胞（常规洗涤3次），最后加50ml生理盐水悬浮即制成
　　成分输血—主要制品的临床应用
　　适应症：
　　?输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）
　　?高钾血症及肝肾功能障碍
　　?自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症
　　?剂量及用法：制备过程中损失了部分红细胞，用量要比悬红大一些
　　5.浓缩白（粒）细胞：制备方法有手工法和血细胞分离机单采法。主要原因是：①目前普遍采用的制备方法（包括单采法）难以获得足够量的粒细胞；②粒细胞离体后功能很快丧失；③粒细胞输注副作用大；④粒细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法，如注射G-CSF
　　浓缩白（粒）细胞输注具备以下3个条件
　　?中性粒细胞低于0.5×109/L
　　?有明确的细菌感染且感染相当严重
　　?强有力的抗生素治疗48～72小时无效
　　?剂量及用法
　　每天输注的剂量要大于1.0×1010个粒细胞，而且要每天输注一次，连续4～6天，直到感染被控制或证明无效为止，用输血器输注
　　6.浓缩血小板—采集
　　?血细胞分离机单采法：从单个供者采集一次就够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞极少
　　?手工法：从全血经离心分离制备，需要多个供者才够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞较多
　　?我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个
　　（1）浓缩血小板—适应症：
　　?各种原因引起的血小板数低于20×109/L伴有严重出血
　　?血小板数不低，但因功能异常致严重出血
　　?大量输血所致稀释性血小板减少伴严重出血
　　?预防性输注：仅用于血小板数较低并有潜在出血危险的患者，不可滥用
　　（2）浓缩血小板的剂量及用法：
　　?输注剂量视病情而定
　　?每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，→输注后1小时的外周血小板数增高（5～10）×109/L
　　?儿童每10㎏体重要输手工法制备的血小板2个单位（200ml全血制成的血小板为1个单位）
　　7.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后于6～8小时内分离出血浆，并迅速在－30℃以下冰冻成块，几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆
　　（1）适应症：
　　?单个或多种凝血因子缺乏的补充
　　?大量输血伴发的凝血功能障碍
　　?口服抗凝剂过量引起的出血
　　?抗凝血酶Ⅲ缺乏
　　?血栓性血小板减少性紫癜
　　?血浆置换时作为置换液
　　（2）剂量及用法：
　　首次剂量为每㎏体重10～15ml，维持剂量为每㎏体重5～10ml。37℃水溶中融化，不断轻摇血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在24小时之内用输血器输注
　　8.普通冰冻血浆它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低，适用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治疗
　　9.冷沉淀 FFP于4℃融化后分离出沉淀物
　　适应症：①儿童及成人（轻型）血友病A型；②血管性血友病；③先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症
　　剂量及用法：每10㎏体重输入1～1.5单位（400ml全血的血浆制备成1个单位）。用前需融化，尽早快速输注
　　10.健康人血白蛋白（白蛋白）从混合人血浆中提取而得，经60℃10小时加热灭活各种病毒，无传播病毒性疾病的危险
　　（1）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防治新生儿溶血的核黄疸
　　正常人血清白蛋白含量35～50g/L，占血清胶体渗透压3.5～3.7kpa的60～80%，白蛋白1g可保留循环水份18ml，25g白蛋白的渗透压相当于500ml血浆；白蛋白能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸
　　（2）剂量及用法：根据病情和检验结果，成人每次4～10g，小儿0.5～1g /㎏，缓慢静脉滴注
　　2003年考题
　　男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是（答案：E）
　　A.全血　　B.新鲜冰冻血浆　C.普通冰冻血浆　D.冷沉淀　E.白蛋白
　　11.静脉注射的免疫球蛋白应用某些技术由上千人份的混合血浆制备。免疫球蛋白替代治疗实际上是把免疫球蛋白制剂中所含的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快变为暂时免疫保护状态
　　?适应症：应用范围日益广泛
　　?小剂量→低丙种球蛋白血症的替代疗法
　　?大剂量→自身免疫性疾病的治疗
　　　　　　→单独用抗生素难以控制的严重感染
　　　　　→接受化疗或放疗的血液病患者并发的全身性病毒和（或）细菌感染的治疗
　　?剂量及用法：小剂量每3～4周输注0.1～0.3g/㎏；大剂量每天输注0.4g/㎏，连续5天为一疗程

　　三、输血的并发症及其防治
　　?输血不良反应和并发症：输血中或输血后出现新的症状和体征，不能归因于受血者原发疾病
　　?即发反应：输血期间或输血后24小时内
　　?迟发反应：输血后几天至十几天
　　?免疫性反应：由免疫机制而发生的反应
　　?非免疫性反应：非免疫性输血反应

　　（一）非溶血性发热性输血反应
　　定义:输血期间或输血后1～2小时内受血者体温升高1℃以上，排除其他可导致体温升高的原因
　　临床表现:寒战、发热、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等，一般血压不降低
　　非溶血性发热性输血反应—发病机制
　　免疫性：输血的患者血浆内含抗白细胞抗体，和输入血液中的白细胞发生反应刺激产生和释放内源性热源物质，或通过补体和巨噬细胞发生反应释放内源性热源物质。主要的内源性热源物质包括白细胞介素－1β（IL－1β），白细胞介素－6（IL－6）和肿瘤坏死因子（TNF）
　　非免疫性：主要是热源反应。采、输血器材污染了热源质
　　2003年考题
　　去除血液中白细胞可有效预防的输血不良反应是（答案：A）
　　A.非溶血性发热性输血反应　B.过敏反应　C.细菌污染反应　D.急性（即发性）溶血性输血反应
　　E.迟发性溶血性输血反应
　　治疗：使用退热镇痛药可缓解症状
　　预防：去除血液中白细胞，残留白细胞少于5×108可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应发生；输注洗涤红细胞
　　2004年考题：
　　男性，35岁，因慢性再生障碍性贫血2年，头晕、乏力、心悸2天入院。入院时检查：贫血外貌，Hb50g/L，患者既往有多次输血史，1个月前在输血过程中曾出现发热反应，体温达39.5°，经对症处理缓解。此次给予输血治疗，首选的血液制品是（答案：E）
　　A.全血　B.洗涤红细胞　C.浓缩红细胞　D.红细胞悬液　E.少白细胞的红细胞
　　输血的并发症

　　（二）溶血性输血反应
　　1.供、受者之间免疫性不配合，输入的红细胞具有患者体内已有抗体相应的抗原，抗原抗体反应导致输入的红细胞破坏。可分为即发反应和迟发反应。前者主要表现为血管内溶血，后者多表现为血管外溶血
　　2.临床表现：
　　 ①即发性：发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、低血压、心动过速， Hb尿，严重者最后发生急性肾衰竭，DIC，抢救不及可致死亡
　　 ②延迟性：输血后Hb不升反降，多无症状或轻微，一般无Hb尿，严重者可出现发冷、发热、黄疸、胸背痛，呼吸困难和Hb尿等，肾衰，DIC少见
　　3.治疗
　　?立即停止输血，并保持静脉输液通畅。如输血后Hb不升甚至下降而原因不明时，应慎重考虑是否是迟发性溶血性输血反应引起，一旦确诊，再输血应严格交叉配血
　　?溶血性反应抢救治疗的关键是早期诊断，积极治疗
　　?抗休克治疗，改善肾血流，减轻肾缺血和利尿以防治肾衰竭，防治DIC，必要时可考虑换血治疗
　　4.预防
　　?必须严格、准确地进行输血前检查，包括ABO正、反定型，RhD定型，交叉配血试验及不规则抗体筛检，这对于有输血史和妊娠史的患者尤其重要，以确保配合性输血。血液发放、输注必须严格执行核对制度，杜绝一切人为差错

　　（三）过敏反应
　　1.轻度反应发生率1%～3%，严重过敏反应少见，为1/2万～4.7万单位血
　　2.临床表现
　　轻度过敏反应主要表现为荨麻疹，严重时可出现出汗、皮肤潮红、胸骨后痛、血压下降、血管神经性水肿甚至休克，有的可出现发冷、发热
　　3.过敏反应—发生机制
　　血浆蛋白和受血者体内的相应IgE抗体反应而致。可引起过敏反应的主要的血浆蛋白为IgA。当IgA缺乏者（或IgA亚型缺乏）输入含IgA的血液和血液制品会导致致敏产生相应抗体，再次输入含IgA的血液和血液制品时就会发生过敏反应。其他可引起过敏反应的蛋白质包括免疫球蛋白多聚体，外源性特应性变应原（如花粉、牛奶、鸡蛋等）。当输入含这些过敏原的血液时少数受血者会发生过敏反应
　　4.过敏反应—治疗和预防
　　?应停止输注。需要时使用抗组胺药、肾上腺素，发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松，必要时插管、气管切开以保持呼吸通畅。
　　?对IgA或其亚型缺乏者需输血时，应输注从IgA缺乏者采集的血液，亦可输注经专门处理去除IgA的血液制品，如洗涤红细胞，去除IgA的血浆蛋白制品。对既往有输血过敏史患者，可在输血前给予抗组胺药物以预防和减轻过敏反应
　　2000年考题：
　　与输入血液质量有关的早期输血反应为（答案：B）
　　A.酸碱平衡失调　B.过敏反应　C.出血倾向　D.丙型肝炎　E.疟疾

　　（四）细菌污染反应
　　1.污染细菌的血液输入引起的输血反应。污染血液的细菌主要有两个来源。一是采血穿刺时皮肤消毒后仍残留细菌的皮肤碎片随血流进入血袋；二是献血时献血者处于菌血状态
　　2.临床症状和体征为发冷、发热、恶心、呕吐、呼吸困难、腹泻、低血压、休克、DIC，可导致患者死亡
　　3.治疗:抗生素，激素、抗休克及对症治疗
　　4.预防
　　?排除可能处于菌血状态的人献血
　　?严格实施无菌操作
　　?应加强血库管理，发血和输注前注意检查血制品有无显示细菌污染的变化

　　（五）循环超负荷
　　1.快速大量输血，血容量迅增导致心肺功能障碍
　　2.临床表现：呼吸困难、胸闷、头痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp明显升高，肺湿啰音，下肢水肿。严重者充血性心力衰竭、肺水肿而致患者死亡。
　　3.防治：严格控制输血量和速度，一般不输全血以防血容量进一步增大。一旦发生应立即停止输血输液，让患者取半坐位，给氧，利尿，强心，必要时放血

　　第二节　输血相关传染病

　　一、可经输血传播的病原体
　　?病毒
　　?细菌
　　?原虫：疟原虫
　　?螺旋体：梅毒螺旋体

　　二、可经输血传播的病毒：
　　?HIV：世界范围内经输血和血制品感染HIV的占感染者总数的5%～10%。我国近年来每年感染者检出数以20%～30%的速度增加，估计实际感染者已超过60万，并已发生经输血感染HIV的案例
　　?肝炎病毒：主要经血传播的肝炎病毒为乙肝病毒和丙肝病毒。输血传播的肝炎病例多数为丙肝
　　?成人T淋巴细胞白血病病毒
　　?巨细胞病毒
　　?细小病毒B19
　　?新克-雅病病原体prion ：经疯牛病病牛组织污染的食物传播感染人

　　三、预防传染病病原体经血传播的措施
　　?无偿献血
　　?严格的血液筛检
　　?临床合理用血
　　?避免不必要的输血
　　?正确掌握输血量
　　?实施成分输血
　　2004年考题
　　?保证输血安全的前提和基础是（答案：A）
　　A.无偿献血　　B.血液检测　　C.成分输血　　D.自身输血　　E.避免不必要的输血
　　综合近年考试重点
　　?近年大力提倡成分输血，要求选择输血成分的题份较重，与国情有关（6/11）
　　?输血并发症、疾病传播及预防（6/11）
　　?输血适应症与原则（1/11）
外科休克
一、休克概念
　　休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征

　　二、临床表现
　　根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
　　（一）休克代偿期-休克早期
　　 1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感－肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。
　　 2.临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
　　 3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
　　（二）休克抑制期-休克期
　　 1.神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。
　　 2.严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代酸表现。
　　 3.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。
　　 4.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。
　　2004年考题：
　　成年病人因失血致意识模糊、血压测不到，估计失血量（答案：E）
　　A.＞800ml　　B.＞1000ml　　C.＞1200ml　　D.＞1400ml　　E.＞1600ml
　　由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型（高动力型）周围血管舒张，心输出量增加和低排高阻型（低动力型）
　　（一）低排高阻型多见，血管收缩反应为主，表现：皮肤苍白、湿冷、甚至发绀，尿少或无尿——冷休克
　　（二）高排低阻型血管扩张，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减——暖休克

　　
　　三、诊断与监测
　　（一）休克的诊断
　　凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降[收缩压低于9.33kPa（70mmHg）]时，病人已进入休克抑制期。
　　（二）休克的监测
　　1.一般监测
　　（1）精神状态神志清、反应好→脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足
　　（2）肢体温度色泽反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好，否则→休克
　　（3）血压代偿期可正常，收缩压＜90 mmHg，脉压＜20 mmHg →休克；血压回升脉压增大→休克好转
　　（4）脉率脉搏细速早于血压下降→休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。休克指数（脉压/收缩压mmHg）:0.5→无休克，超过1~1.5 →休克，＞ 2→休克严重
　　（5）尿量＜25ml/h，比重高→肾血管收缩或容量不足；血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF），尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正　　
　　
　　2003年考题：
　　判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在（答案：B）
　　A.25ml以上　B.30ml以上　　C.40ml以上　　D.50ml以上　　E.60ml以上
　　2.特殊监测
　　特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。
　　（1）中心静脉压（CVP）
　　正常5-10cmH2O
　　低血压时
　　CVP ＜5cmH2O →血容量不足。
　　CVP ＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。
　　CVP ＞20cmH2O →充血性心力衰竭的表现。
　　2000年考题：
　　休克监测中最常用的项目是（答案：D）
　　A.心脏指数　　B.血气分析　　C.肺动脉楔压D.中心静脉压　　E.心排出量
　　例题分析：D是最经济最方便使用的监测方法，A、C、E都需要置入漂浮导管B需要血气分析仪，主要反映氧合及酸碱平衡，且不能连续监测。
　　（2）肺动脉楔压（PCWP）
　　肺动脉压（PAP）：10-22mmHg
　　PCWP ：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；若PCWP＞ 30→肺水肿；CVP不高而PCWP增高：慎输液（控制入量和速度），降肺阻力。
　　（3）心排出量和心脏指数（CO/CI）
　　休克时心排量一般都降低，但感染性休克时可增高。
　　心脏指数（CI）正常值：3.20±0.20L/（min.平方米）。
　　外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP ）/CO，正常值：100-130kPa.S/L
　　（4）动脉血气分析
　　PaO2:75-100mmHg
　　PaCO2:35-45mmHg（正常按40计算）
　　pH:7.35-7.45
　　休克时，PaCO2一般都较低或正常。通气良好而PaCO2超过 45-50mmHg→肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善→ ARDS。
　　（5）动脉血乳酸测定
　　正常值：1-2mmol/L。
　　休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。
　　（6）DIC实验室检查
　　血小板少于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，
　　凝血酶原时间延长3秒以上，可确诊为DIC。

　　四、治疗原则（上联--扩容纠酸疏血管；下联--强心利尿抗感染；横批--激素）
　　①尽早去除引起休克的原因；
　　②尽快恢复有效循环血量；
　　③纠正微循环障碍；
　　④增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。
　　（一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢。
　　（二）补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。
　　（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。
　　（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。
　　（五）心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。
　　（六）治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。
　　（七）皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。
　　
　　五、低血容量休克
　　（一）概述：低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等），导致有效循环量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和损伤性休克（核心也是失血）。
　　1.失血性休克
　　⑴多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血和宫外孕出血等。
　　⑵失血性休克的治疗：补充血容量和积极处理原发病-止血。
　　①补充血容量
　　快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000ml～2000ml。若血压恢复正常并能维持，表明失血量较小且已停止出血。如果血细胞比容为30%以上，则继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必进行输血。
　　如果失血量大或继续失血则应输血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环。
　　②输血
　　新鲜全血或浓缩红细胞，血浆代替部分血液，以维持血液胶体渗透压。
　　③补液
　　根据中心静脉压的变化进行调节（记忆）

　　2.损伤性休克
　　（1）损伤性休克多见于遭受严重损伤的病人，如骨折、挤压伤、大手术等。
　　（2）损伤性休克的治疗：损伤性休克虽然存在受伤组织所引起的病理变化，病情较失血性休克复杂，但其主要矛盾仍然是失血，因此治疗方法与失血性休克基本相同，包括补充血容量、纠正酸碱平衡紊乱和手术、对症治疗等。

　　2004年考题：
　　休克病人中心静脉压为5cmH2O，血压80/65mmHg，处理原则为（答案：E）
　　A.适当补液　　B.使用强心药物　　C.用扩血管药　　D.补液试验　　E.充分补液
　　2000年考题：
　　中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映（答案：E）
　　A.右心功能不全或血容量相对过多　　B.胸腔内压增加C.右心功能不全或容量相对不足
　　D.静脉回心血量增加　E.容量血管过度收缩

　　六、感染性休克
　　（一）感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。
　　（二）感染性休克的治疗：感染性休克的病理生理变化比较复杂，血流动力学又有不同类型，故治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染
“补感激、慢活乱，重点保护心肺肾”
“休”——补充血容量，治疗休克
“感”——控制感染
“激”——糖皮质激素的应用
“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全
“活”——血管活性物质的应用
“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱
　　1.控制感染
　　（1）处理原发感染灶。
　　（2）应用抗菌药物。
　　（3）改善一般情况，增加抵抗力。
　　2.补充血容量：以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。
　　3.纠正酸中毒
　　4.心血管药物的应用
　　扩容纠酸甚至去除病因后休克未见好转时，采用血管扩张药物甚至轻度兴奋β－受体的血管收缩剂，如正肾。
　　5.皮质激素的应用
　　皮质激素主要作用：
　　①抑制炎性介质释放。
　　②阻断α－受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。
　　③保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。
　　④增加心肌收缩力，增加心排出量。
　　⑤增进线粒体功能和防止白细胞凝集。
　　⑥促进糖原异生，使乳酸转化为葡萄糖，有利于酸中毒的纠正。用量常较大，达正常量的10～20倍。
　　2000年考题：
　　女，22岁，腹痛伴频繁呕吐三天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol／L，血K+3mmol／L，HCO3-18mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取（答案：E）
　　A.纠正酸中毒　B.纠正低血钾　C.纠正低血钠　　D.急诊手术，解除肠梗阻　　E.纠正低血容量
　　 2000年考题：
　　A.低分子右旋糖苷　B.酚妥拉明　C.多巴酚丁胺　D.西地兰　　E.糖皮质激素
　　1.休克病人经充分扩容后血压相对平稳，此时宜选用何种药物改善微循环（答案：B）
　　2.心源性休克病人心率慢宜选用哪种药物治疗（答案：C）
　　3.常规抗休克措施应用后血压仍不理想的顽固性休克病人，必要时可试用哪种药物治疗（答案：E）
　　2002年考题：
　　为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是（答案：A）
　　A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血　　B.以胶体溶液为主
　　C.等张生理盐水加代血浆　　D.葡萄糖溶液加代血浆　　E.全血配合葡萄糖
　　2002年考题：
　　1关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是（答案：E）
　　A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏
　　B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用　　C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症
　　D.糖皮质激素应从大剂量开始　　E.要取得疗效至少要使用5天
　　例题分析：为避免激素对免疫功能的影响和引起应激性溃疡，要短期应用。一般不超过72小时。
　　2男性，25岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3小时。检查：神志清，体温37℃，血压80／60mmHg，脉率120次／min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20 ×109／L，
　　尿镜检红细胞20／HP，正确的急救处理是（答案：D）
　　A.大剂量抗菌药物治疗　　B.输血、输液　　C.密切观察
　　D.纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查　　E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变
　　例题分析：休克诊断没问题，外伤后腹肌紧张反跳痛，血象高，不排除腹部脏器损伤引起腹膜炎，尿检有红细胞不排除泌尿系受损，所以应该纠正休克同时剖腹探查。
　　3男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张，T38.5℃，面色苍白，
　　肢端冰冷，脉搏细速，P110次／分，血压130／100mmHg，尿量减少。
　　1.该病人的休克状态应属于（答案：A）
　　A.休克前期　　B.中度休克　　C.重度休克　　D.暖休克　　E.冷休克
　　2.目前不宜马上进行的检查是（答案：C）
　　A.血常规　　B.腹腔穿刺　　C.静脉肾盂造影　　D.中心静脉压测定　　E.测定二氧化碳结合力
　　3.首先考虑的治疗措施为（答案：B）
　　A.静脉输注血管收缩药物　　B.立即剖腹探查　　C.迅速补充血容量　　D.大剂量应用抗生素
　　E.滴注利尿剂改善肾功能
　　2004
　　男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/60mmHg，神志清楚面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为（答案：B）
　　A.低血容量性休克　　B.感染性休克　　C.神经源性休克　　D.心源性休克　　E.过敏性休克
　　例题分析：血压偏低面色苍白四肢湿冷可考虑休克的存在，腹痛发热腹肌紧张则提示感染的可能
　　考题总结——16道
　　①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良，核心是微循环障碍，常常是代酸合并呼碱
　　②休克监测最常用也是最简便的是CVP
　　③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足
　　④扩容以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血
　　⑤扩容基础上使用扩血管药物，一般不使用缩血管药物
　　⑥必要时使用激素，短期而大量
　　⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要
MODS
一、概念
　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。
　　2002年考题：
　　女性，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为（答案：C）
　　A.DIC 　　B.ARF 　　C.MODS D.ARDS 　　E.Curling溃疡
　　例题分析：两个以上的器官或系统出现问题就可以考虑MODS

　　二、发病基础与机制
　　1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多
　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症
　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后
　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后
　　（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
　　2003年考题：
　　下列原有疾病基础上遭受急性损害后不易发生MODS的是（答案：B）
　　A.慢性肾病　　B.风湿性关节炎　　C.糖尿病　　D.肝硬化 E.冠心病
　　（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。

　　三、临床表现和诊断
　　四、预防原则
　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。
　　2.重视病人循环和呼吸尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。
　　3.防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。
　　4.积极改善全身状态纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。
　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。
　　2003年考题：
　　预防MODS的基本要点中，错误的是（答案：E）
　　A.重视诊治急重症时的整体观念　B.重视病人循环呼吸　　C.防治感染
　　D.积极改善全身状态　　E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍
　　考题分析：及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

　　五、急性肾功能衰竭（ARF）　　
　　（一）病因
　　1.肾前性
　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。
　　2.肾后性
　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。
　　3.肾性
　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；大出血、感染性休克、
　　血清过敏性反应 →肾缺血；氨基糖苷类抗生素，某些重金属和
　　四氯化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。
　　（二）急性肾功能衰竭临床表现
　　1.少尿或无尿期临床表现
　　24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型
　　⑴水、电解质和酸碱平衡失调（离子内高外低）
　　①水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。
　　②高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。
　　③高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。
　　④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。
　　⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。
　　⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。
　　⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。
　　⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。
　　⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。
　　2.多尿期临床表现
　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。
　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。
　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。
　　（三）少尿或无尿期治疗
　　1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。
　　2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。
　　3.应用具有蛋白合成作用的激素苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。
　　4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。
　　（四）电解质失调的处理
　　1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。
　　2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。
　　3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。
　　4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。
　　5.血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞ 6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。
　　（五）急性肾功能衰竭—多尿期治疗
　　1.保持水、电解质平衡
　　2.增进营养及蛋白质补充
　　3.预防感染
　　4.注意合并症发生
　　2002年考题：
　　下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是（答案：E）
　　A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血　　B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物
　　C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害
　　D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗　　E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂

　　六、急性肝衰竭
　　（一）发病基础
　　1.病毒性肝炎甲乙丙肝炎爆发流行
　　2.化学物中毒四氯化碳、黄磷
　　3 手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。
　　（二）临床表现
　　1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷
　　2.黄疸、胆红素增高
　　3.肝臭：呼气特殊甜酸气味
　　4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血
　　5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS
　　6.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑ ③血小板↓WBC ↑ ④Cr、BUN ↑ ⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少
　　（三）治疗原则
　　1.直接支持肝功能，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。
　　口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。
　　2.抗感染治疗
　　3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭
　　2002年考题：
　　治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：D）
　　A.口服乳果糖　　B.投用肠道抗菌药　　C.投用支链氨基酸　　D.投用脂肪乳剂以供给热量
　　E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质

　　七、应激性溃疡
　　1.发病基础
　　（1）中度、重度烧伤→柯林溃疡。
　　（2）脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。
　　（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。
　　（4）重度休克或较重的脓毒血症。
　　2.临床表现
　　（1）应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。
　　（2）在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。
　　（3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。
　　（4）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。
　　3.治疗原则
　　（1）降低胃酸与保护胃粘膜：尽量吸出胃液，同时使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。
　　（2）溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。根据失血量采取相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。
　　（3）应激溃疡穿孔需手术治疗。
　　2002年考题：
　　关于应激性溃疡不正确的是（答案：B）
　　A.多发生于胃，也可累及食管　　B.不会穿透胃壁全层　　C.最明显的症状是呕血、柏油样便
　　D.可发生大出血　　E.可发生于十二指肠
　　总结：考题分布——6道
　　1.总论三道（发病、预防、诊断各一道）
　　2.肾衰、肝衰、溃疡各一道。
复苏
　一、心、肺、脑复苏
　　一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。
　　分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理
　　1.初期复苏（心肺复苏）-basic life support
　　初期复苏（BLS）是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。
　　初期复苏的任务和步骤—ABC
　　A: airway-保持呼吸道通畅
　　B: breathing-进行人工呼吸
　　C: circulation-建立人工循环
　　（1）初期复苏ABC——气道通畅
　　迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，
　　清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。　　
　　　　　
　　（2）初期复苏ABC——人工呼吸
　　口对口人工呼吸要领：
　　①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻孔。
　　②深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效。
　　③尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样可PaO2达10kPa，SaO2达90%以上。
　　
　　
　　（3）初期复苏ABC——人工循环
　　分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。
　　A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开时间比为1：1，按压频率为80～100次/分。
　　ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。
　　ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。
　　ⅲ小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。
　　ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。
　　B.胸内心挤压
　　下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形；张力性气胸或多发性肋骨骨折；心包填塞；已开胸手术者；胸外以及按压无效者。
　　操作要求：①左第4肋间进胸；②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力；③频率以60～80次/分为宜；④心脏过大时可双手挤压。
　　
　　总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。　　
　　2.后期复苏（advanced life support,ALS）
　　是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。
　　后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。
　　（1）呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。
　　（2）监测—心电图，尿量、比重，置中心静脉插管。
　　（3）药物治疗—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物（建立中心通路前可气管内给药，剂量要大）。
　　（4）除颤与起搏
　　胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。
　　胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J 。
　　3.复苏后治疗
　　多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65% 。
　　（1）维持良好的呼吸功能
　　如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）时可减缓脑水肿的发展。
　　（2）确保循环功能的稳定
　　①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。
　　②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍等）。
　　③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。
　　④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。
　　⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。
　　（3）防治肾衰竭
　　①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。
　　②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。
　　③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物（如小剂量多巴胺）等，保护肾功能。
　　④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。
　　（4）脑复苏
　　①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。
　　②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。
　　③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。
　　④防治脑水肿（脱水降温激）
　　ⅰ脱水疗法：
　　常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。
　　ⅱ降温：
　　体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止
　　寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。
　　ⅲ激素疗法：
　　膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。
　　ⅳ其他：包括控制原发病、防治感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。
　　2003年考题：
　　复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是（答案：A）
　　A.维持良好的呼吸功能　　B.确保循环功能的稳定　　C.防治肾功能衰竭
　　D.脑复苏　　E.防治感染
　　考题分析：其次是循环稳定，是一切措施凑效的先决条件。
　　男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是（答案：D。体表能方便触及的最大动脉）
　A.测血压　B.呼喊病人看其是否清醒　C.摸桡动脉搏动　D.摸股动脉搏动　　E.观察末梢循环状况
　　2004年考题：
　　单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是（答案：D）
　　A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次　　B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次
　　C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次　D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次
　　E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次
　　考题分析：双人复苏是5:1
　　总结
　　1.CPR的方法。
　　2.防治脑水肿的方法。
围手术期处理
1.1981第26版Dorland医学词典曾对该词加以解释，称围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。
　　2.围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。
　　3.1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对围手术期的概念作出如下解释：围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。
　　
　　第一节手术前准备

　　1.手术前准备的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进人手术。
　　2.手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系
　　择期手术：溃疡病的胃大部切除术
　　限期手术：恶性肿瘤的手术
　　急症手术：脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术
　　病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种

　　一、一般准备
　　1.心理方面准备（含医务人员）
　　（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。
　　（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。
　　2.生理方面准备——病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
　　（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟
　　（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血
　　（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
　　（4）胃肠道准备：
　　①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前一夜肥皂水灌肠。
　　②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。
　　（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。
　　（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。　　
　　■手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了（答案：E）
A.减少术后感染　B.防止术后腹胀　C.防止吻合口瘘　D.防止术后伤口裂开　　E.防止麻醉或手术中呕吐

　　二、特殊准备
　　1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。
　　2.高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。
　　■女性，62岁，诊断胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血、消瘦，术前准备不是必要的项目是（D）
　　A.纠正贫血　B.改善营养状态　C.检测肝功能　D.血压降至正常　E.血生化检查
　　3.心脏病：心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同
　　心脏病人手术前准备的注意事项：
　　（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正；
　　（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血；
　　（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；
　　（4）急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。
　　
　　■对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后（答案：C）
　　A.<1周　　B.1—2周　　C.3—4周　　D.5—6周　　E.>6周
　　4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。
　　具体方法：
　　呼吸功能不全术前准备：
　　戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；
　　麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；
　　痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前3～5天应用抗菌药物，并作体位引流；
　　经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；
　　麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。
　　5.肝脏疾病
　　最常见的是肝炎和肝硬化
　　肝轻度损害，不影响手术耐受力；
　　肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；
　　肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；
　　急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。
　　肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。
　　6.肾脏疾病
　　凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：
　　　　　　　　　　　　　肾功能损害程度
测定法轻度中度重度
24h肌酐廓清率
（ml/min）　　51～80 　　21～50 　　＜20
血尿素氮
（mmol/L）　　7.5～14.3 　　14.6～25.0 　　25.3～35.7
　　
　　轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。
　　7.肾上腺皮质功能不足
　　除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。
　　8.糖尿病——病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。
　　将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。
　　如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。
　　注意糖尿病并发症的发生。
　　手术中处理
　　手术中处理的目的是使病人能够安全地耐受手术，并保证手术成功。
　　包含以下5个方面：
　　（1）麻醉的实施与管理。
　　（2）手术的实施。
　　（3）术中的监测、治疗与护理。
　　（4）意外情况的预防、发现与处理。
　　（5）抗感染药物及其他特殊药物的应用。

　　第二节术后处理

　　1.中小手术：当日测P、R、BP， Q4h
　　2.大手术或可能内出血、气管压迫：严密观察，测生命体征Q30-60分钟
　　3.呼吸道护理，伤口出血，休克征象，及时处理

　　一、卧位和术后活动
　　1.卧位
　　（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；
　　（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；
　　（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。
　　 ①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡位；
　　 ②颈胸手术后多采取高坡卧位；
　　 ③腹部手术后多取低半坐位；
　　 ④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。
　　 ⑤休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。
　　■行颈、胸手术后，病人应采取的体位是（答案：C）
　　A.平卧位　　B.侧卧位　　C.高坡卧位　　D.低半坐位　　E.15°～30°头高脚低斜坡卧位
　　2.活动和起床
　　（1）原则上应早期活动（休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求的病人除外）。
　　（2）早期活动的优点：增加肺活量、减少肺部并发症；改善全身血循环、促进切口愈合；减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成；有利于肠道和膀胱功能的恢复、减少腹胀及尿潴留的发生；有利于调整病人的心理状态。
　　（3）一般在手术后即可开始活动，鼓励病人做深呼吸运动、手指、手腕及足趾、踝关节伸屈活动、下肢肌肉的活动等，手术后第2～3天开始可试行离床活动，逐渐增加活动范围及时间。

　　二、饮食和输液
　　1.非腹部手术：小手术术后即可进食；大手术需待2～4天方可进食。局麻手术者，随病人要求给予饮食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，术后3～6小时可以进食；全身麻醉者，待麻醉清醒、恶心反应消失后即可进食。
　　2.腹部手术：尤其胃肠道手术，术后24～48小时禁食；第3～4天肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质饮食并逐渐增加到全量流质饮食；第5～6天开始进半流饮食；一般在第7～9天可以恢复普通饮食。禁食（水）期间，应经静脉输液。开始进食初期，按外科营养的要求经静脉给以适当补充。

　　三、创口和引流
　　1.手术病人的切口种类分为：
　　（1）清洁切口，用“Ⅰ”表示，如甲状腺大部切除术；
　　（2）可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除术；
　　（3）污染切口，用“Ⅲ”表示，如阑尾穿孔切口。
　　2.切口的愈合分为3级：甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。
　　3.切口缝线拆除
　　（1）头、面、颈部在术后4～5天拆线；
　　（2）下腹及会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部和臀部7～9天；
　　（3）四肢部10～12天（近关节部位可延长一些时间）；
　　（4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。
　　有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。
　　4.引流的拔除
　　乳胶片引流，一般在术后1～2天拔除；烟卷引流，大都要在术后4～7天才能拔除；胃肠减压管，一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。
　　■下列各种引流管，不正确的处理是（答案：C）
　　A.要注意观察各种引流管是否通畅
　　B.仔细记录引流液的色泽和容量，
　　C.留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除（2-4天）
　　D.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去
　　E.腹腔烟卷引流一般在术后24-72小时拔除
　　男性，40岁，患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。
　　■一般拔除引流片的时间为（答案：A）
　　A.术后1-2天　　B.术后3-4天　　C.术后5-6天　　D.术后7-8天　　E.术后9-10天
　　■正常情况下，该患者拆线时间应为术后（答案：B）
　　A.3—4天　　B.5-6天　　C7-9天　　D.10-12天　　E.12天以上

　　四、术后不适的处理
　　1.疼痛
　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛明显减轻。小手术后，口服止痛片或可待因片；大手术后1～2天内，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛（婴儿禁用），必要时，间隔4～6小时重复。（止痛与伤口愈合）
　　2.发热——手术后最常见的症状
　　（1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；
　　（2）术后3～6日的发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因
　　（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。
　　对发热的处理，要在明确诊断的前提下，做针对性处理。
　　A.疼痛　　B.发热　　C.恶心、呕吐　　D.腹胀　　E.呃逆
　　■外科术后最常见的是（答案：B）
　　■术后麻醉反应的是（答案：C）
　　■术后3～6日发热的常见原因是（答案：E）
　　A.代谢异常　　B.低血压　　C.肺不张　　D.输血反应 E.感染
　　女性，52岁，脾切除、小肠切除吻合术后第5天，已排气，头痛、恶心、腹胀，随后出现寒颤，四肢发绀，体温39.6°，脉搏108次/分，血压135/85mmHg，近24小时尿量650ml，轻度腹胀，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分
　　■最有可能出现异常的是（答案：A）
　　A.白细胞计数　　B.尿常规检查　　C.立位腹部透视　　D.腹部超声检查 E.血清钾离子
　　■最可能的原因为（答案：D）
　　A.小肠吻合口瘘　　B.手术后创面出血　　C.急性肾功能衰竭　　D.革兰染色阴性杆菌感染
　　E.高位肠梗阻
　　3.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。如一时原因不明，可以给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。
　　4.腹胀：胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致；如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，甚或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。处理：持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新斯的明肌肉注射。
　　5.呃逆：多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。处理：术后早期发生者，可压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气及积液、给以安眠镇静药物或解痉药。如为上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。
　　6.尿潴留：较多见。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。处理：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。
　　
　　第三节术后并发症

　　一、手术后出血
　　1.原因：止血不完善、痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。
　　2.临床
　　（1）术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，特别是在输给足够血液后，休克不好转或加重，或好转后又恶化者。
　　（2）胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。（探查指征）
　　（3）腹部手术后，腹腔内出血局部体征不一定十分明显，特别是没有放置腹腔引流者，只有严密观察或必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。（不凝血）
　　3.预防和处理：术中严密止血，手术探查止血。

　　二、切口感染
　　1.临床：Ⅰ类和Ⅱ类切口术后3～4天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。
　　2.处理：有效抗生素应用和理疗，如有脓肿则需切开引流。

　　三、切口裂开——多见于腹部手术
　　1.原因：①营养不良，愈合差；②缝合技术缺点：线细、结松、腹膜撕裂；③腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽。裂开多发生在术后1周左右。裂开分完全和部分裂开两种。
　　2.预防：①减张缝合；②积极处理腹胀；③帮助病人咳嗽；④加压包扎，如应用腹带。
　　3.处理：无菌条件下重新缝合，多采取减张缝合。

　　四、肺不张
　　1.多见于老年人、长期吸烟及患有急慢性呼吸道感染者，常发生在胸腹部大手术后（卧床时间比较长）。
　　2.术后长期发热、RR和HR增快，胸部叩诊部分呈浊音或实音，听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音。继发感染时，体温升高明显，白细胞和中性粒细胞计数增加。血气分析：PO2下降和PCO2升高（通气血流比例失调）。
　　3.X线检查可出现典型肺不张。
　　肺不张的处理
　　1.鼓励病人深呼吸，解除支气管阻塞；
　　2.翻身拍背，促进肺膨胀；
　　3.帮助病人咯痰或吸痰刺激；
　　4.痰液粘稠时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入或口服氯化铵等；
　　5.必要时作气管镜吸痰或气管切开术；
　　6.同时给予抗菌药物治疗。　　
　　■预防术后肺不张最主要的措施是（答案：C）
A.应用大量抗生素　B.蒸汽吸入　C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽　　D.应用祛痰药物　　E.氧气吸入

　　五、尿路感染
　　1.尿潴留是发生尿路感染的基本原因。
　　2.防止和及时处理尿潴留是预防的根本措施。
　　3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。
　　4.治疗：应用有效的抗菌药物、维持充分的尿量以及保持排尿通畅。
　　总结
　　1.12题
　　2.术前准备3道，分别提到择期手术、禁食水和高血压的纠正。
　　3.3道题考到了拆线和拔除引流的时间，即使不考试这也是应该记住的问题。
　　4.术后并发症是重点，尤其是感染相关的问题。
外科病人的营养代谢
　第一节外科病人的营养要求

　　一、人体基本的能量储备与需要
　　1.正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。
　　（1）糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。
　　（2）蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。肝糖原耗尽后有蛋白质供能。
　　（3）脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。
　　男性，74岁，体重60Kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查体，左上腹轻压痛，无肌紧张
　　■首选的治疗措施是（答案：A）
　　A.急症手术　　B.肠外营养　C.要素饮食　D.普通饮食　　E.输血
　　■该病人热量每天基本要求量是（答案：C）
　　A.800kcal 　B.1200kcal　　C.1500kcal　　D.2000kcal　　E.2500kcal
　　2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
　　3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
　　4.人体每日的基础能耗（BEE）计算公式
　　（1）男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A
　　（2）女性BEE（kcal）=655.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A
　　W为体重（kg）,H为身高（cm），A为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.184kJ
　　5.还可用代谢仪测出病人实际的静息消耗值（REE），REE值比公式测出的BEE值低10%左右。

　　二、创伤与感染的代谢变化与营养需求
　　1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。
　　2.对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。
　　3.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
　　4.糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。
　　
　　机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是（答案：D）
　　A.机体出现高代谢和分解代谢　　B.脂肪动员加速　　C.蛋白质分解加速　　D.处理葡萄糖能力增强
　　E.机体处于负氮平衡

　　第二节外科病人的营养补充

　　1.一般不需要，仅适用于严重营养不良或重症创伤、感染和术后并发症。
　　2.途径
　　（1）胃肠内：口服、鼻饲
　　（2）胃肠外：静脉
　　■一产妇分娩时产道出血400ml，血压100/65mmHg，Hb110g/L。因平时身体虚弱，其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力，此时正确的处理是（答案：D）
　　A.输注全血2单位　　B.输注红细胞悬液2单位　　C.输注新鲜冰冻血浆400ml
　　D.加强饮食营养，但不输注任何血液制品　　E.输注人血白蛋白

　　一、肠外营养
　　（一）适应证（严重外科疾病或消化道疾病）
　　1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。
　　2.严重烧伤和严重感染。
　　3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。
　　4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。　　
　　■全胃肠外营养的指征不包括（答案：E）
　　A.短肠综合征　　B.大面积烧伤　　C.急性坏死性胰腺炎　　D.溃疡性结肠炎急性期
　　E.肢体外伤性失血
　　（二）肠外营养的方法
　　1.2周以内，经周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。
　　2.长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。
　　■长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是（答案：A）
　　A.颈内静脉　　B.大隐静脉　　C.颈外静脉　　D.足背静脉　　E.头静脉
　　（1）每日营养液要求
　　1.供氮0.14～0.16g/kg体重
　　2.热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
　　3.氮（g）和热量之比为1：628～837kJ（1：150～200kcal）
　　4.适量电解质、维生素和微量元素
　　5.钾氮比为5mmol：1g
　　6.磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol
　　（2）营养液输入
　　1.氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。
　　2.使用葡萄糖和脂肪乳剂两种能源可避免单用葡萄糖对肝脏的损害（脂肪肝）及预防发生必需脂肪酸的缺乏。
　　3.注意补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。
　　4.氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。
　　（三）并发症及防治
　　1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。
　　预防：熟悉解剖、正确穿刺
　　2.代谢性并发症
　　（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。
　　（2）糖代异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。
　　（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。
　　3.感染性并发症
　　（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。
　　（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。
　　（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。
　　4.怀疑有此并发症后，立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经周围静脉输注和经胃肠道补给。

　　二、肠内营养
　　（一）适应证
　　1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。
　　2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。
　　3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。
　　需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。
　　（二）方法
　　1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。
　　2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。
　　3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）。

　　■肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是（答案：B）
　　A.误吸　　B.腹胀、腹泻　　C.肠炎　　D.肠道细菌移位　　E.胆囊结石
　　（三）并发症（比肠外营养发生的少和相对较轻）
　　1.误吸
　　年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。
　　处理：改用鼻空肠管输入营养液。
　　2.腹胀、腹泻
　　浓度、渗透压过高和输液速度过快引起。
　　处理：稀释减量、减速和适当用阿片酊类药减慢肠道蠕动。
　　总结
　　1.7道题
　　2.适应症、置管途径、并发症较为重要。
外科感染
概念
　　1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。
　　2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占1/3—1/2。
　　3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。
　　4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。

　　第一节概论

　　一、感染发生的原因与预防
　　外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。
　　1.病菌的致病因素
　　（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
　　（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
　　（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。　　
　　■关于病菌的致病因素，错误的是（答案：E）
　　A.病菌有粘附因子　　B.病菌有荚膜、微荚膜　　C.与病菌的胞外酶有关
　　D.与病菌的内、外毒素有关　　E.与病菌侵入的数量并无密切关系
　　2.人体受感染的原因
　　（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。
　　（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。
　　
　　■发生外科感染的必要条件不包括（答案：E）
　　A.外界病菌大量侵入组织　　B.人体正常菌群变成病菌　　C.病菌在组织内大量繁殖
　　D.人体抵抗力有一定缺陷　　E.组织内的有氧环境
　　3.感染的预防
　　（1）严格消毒，严格无菌术。
　　（2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。
　　（3）有效免疫疗法，正确处理伤口。

　　二、病理
　　1.非特异性感染
　　转归
　　（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。
　　（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。
　　（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。
　　
　　■非特异性感染中，不应出现的病理改变是（答案：D）
　　A.炎症介质、细胞因子释放　　B.血管通透性增加　　C.血浆成份渗出
　　D.干酪样坏死　　E.转为慢性炎症
　　2.特异性感染
　　（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。
　　（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。
　　（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。

　　■不能引起特异性感染的是（答案：C）
　　A.破伤风杆菌　　B.结核杆菌　　C.β－嗜血性链球菌　　D.真菌　　E.梭状芽胞杆菌

　　三、诊断
　　1.局部症状
　　红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。
　　2.全身症状
　　发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。
　　白细胞计数增加与核左移。
　　病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。
　　严重者可发生感染性休克。
　　3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。
　　4.波动征表示存在脓肿。
　　5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。
　　6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。
　　7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。

　　四、治疗
　　治疗原则
　　消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。
　　局部治疗
　　1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
　　2.外敷药物：消肿、止痛。
　　3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
　　4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
　　
　　■外科感染的局部治疗方法中错误的是（答案：B）
　　A.散瘀消肿　　B.患部适当活动，促进循环　　C.伴有严重中毒症状时切开减压
　　D.必要时切除发炎脏器　　E.加强营养支持
　　全身治疗
　　用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力，促使感染好转和消失。包括支持疗法和抗菌药物治疗。
　　1.抗菌药物治疗
　　正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。
　　如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。
　　2～3日后疗效不显著时，应更换药物。
　　2.支持疗法
　　（1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。
　　（2）供给高热量、富含维生素的饮食。不能进食者经静脉输液和营养。
　　（3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。
　　（4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。
　　（5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。

　　第二节软组织急性感染与手部急性化脓性感染

　　一、疖jie
　　疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。
　　面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。
　　2。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。
　　（一）临床表现
　　最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。
　　（二）疖治疗
　　以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。
　　疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。
　　已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。

　　二、痈
　　（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。
　　感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。
　　（二）临床表现
　　痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。
　　（三）痈治疗
　　1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
　　2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
　　3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。
　　切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。

　　三、急性蜂窝织炎
　　（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。
　　1.表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。
　　2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。
　　3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。
　　（二）治疗
　　1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。
　　2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
　　3.一旦形成脓肿，应行切开引流。

　　四、新生儿皮下坏疽
　　1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。
　　2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。
　　治疗
　　1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
　　2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。
　　3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
　　4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。
　　5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。

　　五、丹毒
　　（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。
　　1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。
　　2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。
　　（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。

　　六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
　　1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。
　　2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。

　　七、脓肿
　　脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。
　　■与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素（答案：A）
　　A.形成血浆凝固酶的能力　　B.特异性细胞糖类的存在　　C.耐药性
　　D.透明质酸酶　　E.磷酸酶活力
　　浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍；深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。
　　处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。
　　
　　■明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是（答案：C）
　　A.抗生素治疗观察　　B.血液细菌培养　　C.穿刺细菌培养　　D.气味 E.颜色

　　八、甲沟炎
　　多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。
　　治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。

　　九、脓性指头炎
　　多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性骨髓炎。
　　治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。

　　十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染
　　常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。共同特点是疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。
　　治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
　　
　　第三节全身化脓性感染

　　一、分类
　　1.病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。
　　2.全身化脓性感染通常为继发性。一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。
　　3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。（重点）
　　4.严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。

　　二、诊断
　　1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。
　　2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。
　　3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。
　　4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。
　　5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。
　　6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。
　　7.病情发展，可出现感染性休克。　　　　
　　　　　　革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别

　　　革兰阳性细菌败血症　　阴性杆菌败血症
主要致病菌（毒素）　金黄色葡萄球菌（外毒素）　大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素）
常见原发病　　痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积烧伤感染　　胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染
寒战少见多见
热型稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常
皮诊多见少见
詭妄、昏迷多见少见
四肢厥冷、发绀少见少见
少尿或无尿不明显明显
感染性休克发生晚、持续短、血压下降慢发生早、持续长
转移性脓肿多见少见
并发心肌炎多见少见

　　真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。
　　对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。

　　三、治疗原则
　　提高病人抵抗力，消灭细菌感染。
　　1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。
　　2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。
　　3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。
　　4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。

　　第四节特殊性感染

　　一、破伤风
　　破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌—破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。
　　（一）临床表现
　　1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。
　　2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。
　　3.发作期：12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。
　　男性，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。
　　■该病致病菌属于（答案：E）
　　A.革兰氏染色阴性大肠杆菌　　B.革兰氏染色阴性厌氧拟杆菌　　C.革兰氏染色阴性变形杆菌
　　D.革兰氏染色阳性梭形芽孢杆菌　　E.革兰氏染色阳性厌氧芽孢杆菌
　　■该病属于（答案：A）
　　A.毒血症　　B.菌血症　　C.败血症　　D.脓血症　　E.脓毒血症
　　■对机体威胁最大的是（答案：D）
　　A.肌肉断裂　　B.骨折　　C.尿潴留　　D.持续的呼吸肌痉挛 E.营养障碍
　　■关于破伤风，正确的描述是（答案：D）
　　A.颈部肌肉强烈收缩最早出现　　B.光线不能诱发全身肌肉抽搐
　　C.严重者神志不清　　D.可出现尿潴留　　E.不会发生骨折
　　（二）诊断
　1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：
　2.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。
　　3.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。
　　（三）预防
　　预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。
　　1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。
　　2.被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。
　　3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。
　　（四）综合治疗措施
　　1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
　　2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
　　3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。
　　4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。

　　二、气性坏疽
　　气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至8～10小时，一般为1～4日。
　　（一）临床表现
　　1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有剧烈压痛。
　　2.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而呈紫黑色，并出现水泡。伤口内肌肉坏死而呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。
　　3.病人表情淡漠、头痛、头晕、烦躁不安、恶心、呕吐、高热、脉快、呼吸促迫、进行性贫血；晚期有严重中毒症状，血压下降，黄疸，谵妄和昏迷。病人可在12—20小时内全面崩溃，常在24—48小时内死亡
　　（二）诊断
　　1.早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。
　　2.出现上述临床表现，即应做伤口分泌物涂片，诊断气性坏疽的三项重要依据：
　　（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；
　　（2）白细胞计数很少；
　　（3）X线检查伤口肌群间有气体。
　　3.厌氧细菌培养和病理活检。
　　（三）防治
　　1.彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。
　　2.清创应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。
　　3.战伤伤口一般敞开引流，不缝合。
　　4.对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。
　　5.本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。
　　（四）处理
　　1.紧急手术处理：在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。
　　2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。
　　3.抗生素：大剂量使用青霉素或四环素族等。
　　4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。　　
　　■气性坏疽最关键的治疗措施是（答案：D）
　　A.大剂量青霉素　　B.高压氧疗法　　C.输血、输液　　D.紧急手术处理　　E.补充足够的营养
　　12题 ——外科感染概论（发生发展及一般处理），脓肿，非特异性感染尤其是破伤风出题较多。

创伤和战伤
　　第一节概论
　　一、分类
　　1.按致伤原因分
　　锐器→刺伤、切割伤
　　钝性暴力→挫伤、挤压伤
　　子弹、弹片→火器伤
　　高压高速气浪→冲击伤
　　擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等
　　2.按受伤部位、组织器官分
　　（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。
　　（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等
　　3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤
　　4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤
　　5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤

　　二、创伤的诊断
　　1.病史询问
　　■致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。
　　■伤后出现的症状及演变过程：如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。
　　■经过何种处理及处理时间：如止血带使用时间。
　　■既往健康状况：如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。
　　2.体格检查
　　■全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。
　　■局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。
　　■对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
　　3.辅助检查
　　■化验：血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。
　　穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。
　　■影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。
　　■其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查
　　■检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救；②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧；③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤；④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员；⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。

　　三、急救原则
　　■首要的是抢救生命。
　　■优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等
　　■具体措施：ABC
　　“ABC”支付
　　　　初步处理　　急诊室处理
　　“A”气道　　头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管　　经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开
　　“B”呼吸　　口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧　　气管插管接呼吸机支持呼吸
　　“C”循环　　制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射　　输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤
　　　　■急救注意事项
　　（1）积极稳定的情绪，紧张有序的工作
　　（2）不可忽视沉默的伤员
　　（3）防止抢救中的再损伤
　　（4）防止医源性损害

　　四、创伤的治疗原则
　　（一）一般处理
　　■体位和局部制动：体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿；局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。
　　■预防和治疗感染：清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。
　　■维持体液平衡和营养代谢：补足容量、维持酸碱平衡、给与要素饮食或静脉高营养。
　　■镇痛镇静和心理治疗
　　（二）闭合伤的处理
　　■软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。
　　■骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。
　　■胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。
　　■头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。
　　（三）开放伤处理
　　■清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
　　■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
　　■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
　　■存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
　　伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。
　　一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。
　　二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。
　　功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施
　　■创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。
　　■结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。
　　注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤门愈合仍较顺利。
　　1.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是（答案：E）
　　A.头皮下出血点必须一一包扎
　　B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织
　　C.伤口一律全层缝合
　　D.大块的头皮缺损只能留作二期处理
　　E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时
　　2.手部创口清创处理，一般不迟于（答案：A）
　　A.8小时　　B.9小时　　C.10小时　　D.11小时　　E.12小时
　　3.属于闭合伤的是（答案：D）
　　A.擦伤　　B.火器伤　　C.刺伤　　D.直肠破裂　　E.撕脱伤
　　4.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36.5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／60mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为（答案：E）
　　A.穿透伤　　B.盲管伤　　C.开放伤　　D.挤压伤　　E.闭合伤
　　5.男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是（答案：D）
　　A.清创缝合　　B.抗生素治疗　　C.理疗 D.清理伤口后换药　　E.局部固定

　　第二节火器伤
　　一、初期处理
　　1.询问受伤经过，查阅伤情记录，检查全身及伤处。复杂伤情及大批伤员处理时要分轻重缓急，合理安排。
　　2.积极防治休克：消除病因，输血补液，纠正呼吸，尽早手术。
　　3.防治感染：早期、足量、有效的给予抗生素和尽早使用破伤风抗毒血清。
　　4.清创。
　　清创原则
　　 1.绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况；
　　（1）伤后清创越早越好；
　　（2）严格无菌原则；
　　（3）切口要够大，清创要彻底。
　　清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引流。

　　二、二期处理：分延期缝合和二期缝合
　　1.延期缝合（延迟初期缝合）：在清创处理后4～7天，伤口已有少量的肉芽组织形成，如果肉芽新鲜清洁、均匀，没有过多的渗液或脓液积聚，周围组织无明显的炎症现象，可将伤口缝合。
　　2.二期缝合：伤口已发生感染，或由于其他原因，错过了延期缝合的时机，此后所施行的伤口缝合称为二期缝合。
　　（1）早二期缝合：在初期清创处理后8～14天进行。
　　（2）晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。
　　初期处理火器伤清创后伤口应作一期缝合的是（答案：C）
　　A.臀部　　B.腰部　　C.膝关节腔 D.上臂　　E.手掌
　　几点说明
　　1.本章曾出现6道考题，火器伤占1。
　　2.清洁伤口和处理后达到清洁伤口的（8小时以内伤口，最多不超过24小时），缝合！否则，换药！
　　3.火器伤不缝合，但体腔与外界相通的除外。
烧伤
第一节热烧伤

　　概述
　　（一）烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。
　　（二）烧伤又称灼伤。临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。
　　（三）无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。
　　（四）烧伤的病理变化
　　（五）1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死
　　2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损
　　如不及时正确处理，可发生休克、脓毒血症、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡。

　　一、面积计算与深度判定
　　（一）面积计算
　　1.有四种估算方法：中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
　　2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。
　　烧伤新九分法
头颈面333（9%*1）；
手臂肱567（9%*2）；
躯干会阴27（9%*3）；
臀为5足为7，
小腿大腿13，21（9%*5+1%）。
烧伤面积计算法：
三三三五六七，
十三，十三，二十一，
双臀占五会阴一，
小腿十三双足七。
解释：发、面、颈部均是 3，双手双前臂双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，以下一目了然。
　　中国新九分法估计成人及儿童表面积
　　
　　1、成人女性臀部和双足各占6%
　　成人右手占体表面积的（答案：B）
　　A.1%　　B.2.5%　　C.3%　　D.3.5%　　E.5%
　　
　　（二）烧伤深度的判定
　　目前较普遍采用三度四分法。即根据烧伤的深度分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°临床上习惯称Ⅰ°及浅Ⅱ°为“浅度烧伤”；深Ⅱ°和Ⅲ°为“深度烧伤”。
　　烧伤深度的鉴别和转归
深度　损伤深度外观特点临床体征感觉拔毛试验温度　创面愈合过程
I度
（红
斑
性）伤及角质膜、透明层、颗粒层等，生发层健在局部似红斑，轻度红肿，无水疱，干燥，无感染微过敏，常称烧灼感痛微增　　2-3天内症状消退，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕
Ⅱ度
（
水
疱
性
）
　　浅
II
度可伤及角质膜、透明层、甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮后创面湿润，创底艳红，水肿　　剧痛，感觉过敏痛增高　　由于仅生发局部分被毁，如无感染，2周左右愈合，不遗留瘢痕，短期内无色素沉着
深
II
度　　伤及真皮网状层，仍残留有皮肤附件　　表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮层后创面微湿，浅红或白中透红，有时可见红色小点或细小血管支，水肿明显　　疼痛，感觉较迟钝微痛局部温度略低　　因残留有皮肤附件，如无严重感染，一般3-4周愈合。由于创面末被增值的上皮小岛覆盖以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后可产生瘢癞痕
Ⅲ度
（焦痂性）伤及全皮层、皮下脂肪、肌肉、骨骼创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，多数部位可见树枝样粗大静脉网疼痛消失，感觉迟钝不痛且易拔除局部发凉　　3-4周后焦痴脱落遗留肉芽面，因创面无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮或上皮从周围健康皮肤长入，愈合后遗留瘢痕或畸形
　　　　*拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深II度与III度烧伤
　　■男，18岁，右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为（答案：C）
　　A.5%浅Ⅱ° 　　　B.5%深Ⅱ° 　　C.10%浅Ⅱ° 　　D.10%深Ⅱ° 　　E.15%浅Ⅱ°
　　（三）烧伤分度
　　1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；
　　2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
　　3.重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；
　　4.特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

　　二、烧伤的临床分期
　　1.体液渗出期：烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿（第三间隙异常）或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要为白蛋白）
　　2.急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围.还因为血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部，更有利于细菌的繁殖。
　　3.修复期：包括创面修复期和功能修复期。

　　三、治疗原则与现场急救
　　（一）治疗原则
　　1.保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。
　　2.预防和治疗低血容量性休克。
　　3.治疗局部和全身感染。
　　4.用非手术和手术方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
　　5.预防和治疗多系统器官衰竭。
　　（二）现场急救—目的是迅速消除致伤原因，脱离现场，及时适当治疗，尽可能减轻伤情。
　　1.保护受伤部位：迅速脱离热源，冷冲，降低局部温度，避免再损伤，剪开取下衣裤袜，伤处向上避免受压，简单包扎以减轻污染。
　　2.镇静止痛：稳定情绪，酌情使用镇静剂；可用冷浸法减少手足烧伤的剧痛。
　　3.呼吸道护理：呼吸道受损者要十分重视呼吸道通畅，要及时行气管切开，并给氧。
　　4.对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者，应先施行相应的急救处理。

　　四、初期处理与补液方法
烧伤病人早期胃肠道营养
少食多餐，先流后干，早期高脂，逐渐增糖，蛋白量宽.
烧伤补液
先快后慢，先盐后糖，先晶后碱，见尿补钾，适时补碱。
　　（一）初期处理
　　1.Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤。
　　2.Ⅱ°以上，清创术和抗休克。
　　（二）补液方法
　　（三）II0、III°烧伤的补液量的计算
　　第一个24小时内第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml 第一个24小时的1/2
晶体液：胶体液中、重度 2:1 　　同左
特重 1:1 　　　　
基础需水量 2000ml 60-80ml/kg 100ml/kg 同左
　　　　■女，35岁，体重50kg，汽油火焰Ⅱ°烧伤面积73%，第一个24小时补液总量为（答案：C）
　　A.5500ml 　　B.6500ml 　　C.7500ml D.8500ml 　　E.9500ml
　　■男，25岁，体重50kg，Ⅱ°以上烧伤面积40%，其第1个24小时的前8小时内补液量为（：D）
　　A.1000ml 　　B.1500ml 　　C.2000ml D.2500ml 　　E.3000ml
　　■男性，体重50kg，躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤，双小腿及双足Ⅲ度烧伤，第一个24小时应补充的胶体量约为（答案：C）
　　A.1500ml　　B.1800ml　　C.2700ml D.3200ml　　E.3600ml
　　（四）补液方法
　　1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。
　　2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
　　3.补液的监测
　　①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；
　　②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；
　　③呼吸平衡；
　　④安静，无烦躁及口渴。
　　■一成人烧伤面积60%，7小时后人院，经注射吗啡，头孢类抗菌素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为（答案：D）
　　A.神经性休克　　B.感染性休克　　C.心源性休克　　D.低血容量性休克　　E.中毒性休克
　　■深Ⅱ度烧伤创面处理不正确的是（答案：E）
　　A.1:2000氯已定清洗创面，去除异物　　B.去除水泡皮　　C.油质纱布包扎创面
　　D.面部创面不包扎　　E.创面使用抗菌素预防全身感染
　　■男，40岁，烧伤后3小时入院。疼痛剧烈，感口渴。面色苍白，心率150次／min，BP85／65mmHg，头颈部、躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面。两上肢呈焦黄色，无水疱。
　　1.该病员的烧伤总面积估计为（答案：B）
　　A.7×9% 　B.6×9% 　　C.5×9% 　　D.4×9% 　　E.3×9%
　　2.该病员III度烧伤面积为（答案：B）
　　A.1×9% 　　B.2×9% 　　C.3×9% 　　D.4×9% 　　E.5×9%
　　3.其中Ⅲ度创面的处理原则是（答案：D）
　　A.休克期常规切痂　　B.开始补液后2小时内切痂　　C.休克期过后半个月内切痂
　　D.争取复苏平稳，据情尽早切痂　　E.常规分次切痂

　　第二节电烧伤

　　一、电损伤在临床上有两类
　　1.全身性损伤，称电击伤。其皮肤损伤轻微，主要损害心脏，引起血液动力学剧烈改变。可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停。
　　2.局部损伤，电流在其传导受阻的组织产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，称电烧伤。此类病人全身症状较轻。
　　■电击伤主要损害（答案：A）
　　A.心脏　　B.肺　　C.肝　　D.肾　　E.皮肤

　　二、电烧伤特点
　　1.皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤，（“入口”即触电部位），两者都为Ⅲ°烧伤，入口烧伤程度重于出口处。
　　2.电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤入口处，故早期难以确定。
　　3.电烧伤24小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。
　　4.容易并发感染，可发生湿性坏疽，脓毒血症，甚至气性坏疽，造成肢体严重损伤，甚至截肢。
　　5.浅部坏死组织脱落后，损伤的血管外露，可发生严重的反复出血。

　　三、电烧伤急救
　　1.使病人迅速脱离电源。
　　2.发生电休克，呼吸心跳骤停者，应即行人工呼吸和体外心脏按压，抢救生命。
　　3.保护创伤部位，方法同热烧伤。
　　4.镇静止痛，方法与热烧伤相同。但心理安慰较热烧伤更显重要。
　　总结
　　1.烧伤程度的判断
　　2.烧伤面积的估计
　　3.补液计算：晶胶体的比例，单位时间的补液量。
　　4.12道考题以上内容占绝大多！！！
肿瘤
第一节概论

　　一、概念与分类
　　肿瘤的概念
　　肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止生长，它不受机体调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。恶性肿瘤可转移到其他部位，治疗困难，常危及生命。
　　肿瘤的分类
　　按形态与生物学行为，分为良性和恶性两大类。
　　良性肿瘤称为“瘤”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。
　　某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。
　　良性肿瘤与恶性肿瘤之间最主要的区别在于细胞的分化。
　　A.癌　　B.肉瘤　　C.母细胞瘤　　D.精原细胞瘤　　E.霍奇金病
　　1.胚胎性肿瘤是（答案：C）
　　2.来源于间叶组织的恶性肿瘤是（答案：B）
　　3.来源于上皮组织的恶性肿瘤是（答案：A）
　　（1）各种肿瘤，按组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌。
　　（2）同一类肿瘤，按细胞分化程度，分为高分化、中分化及低（未）分化癌。
　　（3）交界性或临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常侵润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型。
　　（4）形态学为良性但生物学行为恶性的肿瘤。如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺皮质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。
　　■交界性或临界性肿瘤是指（答案：C）
　A.良性肿瘤位于两个脏器交界处　　B.良性肿瘤米源于两种组织者　　C.形态属良性，但浸润性生长
　D.良性肿瘤位于重要器官　　E.有内分泌功能的良性肿瘤

　　二、良性肿瘤的临床与病理特点
　　1.生长缓慢；
　　2.有包膜；包膜完整
　　3.彻底切除后不复发；
　　4.一般不转移；
　　5.多无明显全身症状，局部可有肿块。

　　三、恶性肿瘤的病理与临床特点
　　■病理特点
　　1.发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。
　　2.分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、Ⅱ、Ⅲ级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，有不规则巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。
　　3.生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。
　　4.生长速度快。
　　5.转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。
　　■关于肿瘤的恶性程度，正确的是（答案：D）
　A.I级分化细胞恶性程度高　　B.Ⅲ级分化细胞接近正常分化程度　　C.高分化较低分化者核分裂多
　　D.低分化者较高分化者DNA、RNA含量增多　　E.I级分化较Ⅲ级分化细胞排列紊乱
　　■临床特点
　　1.浅表者可见肿块，生长速度较快。
　　2.疼痛：局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。
　　3.溃疡：呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。
　　4.出血：上消化道-呕血或黑便；下消化道-血便或粘液血便；胆道与泌尿道-血便和血尿；肺癌-咯血或血痰；子宫颈癌-血性白带或阴道出血；肝癌-腹腔内出血。
　　5.梗阻：胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。
　　6.转移的症状：区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。
　　7.全身症状：早期可有贫血、低热、消瘦、乏力，恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。
　　■良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是（答案：C）
　　A.有无包膜　　B.生长速度　　C.分化程度　　D.疼痛程度 E.有无溃疡

　　第二节恶性肿瘤
　　一、诊断方法
　　（一）病史：
　　1.年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。
　　2.病程：恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。
　　3.过去史：应注意以下几个方面。 ①有些肿瘤有家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、鼻咽癌。②有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史：如乙型肝炎与肝癌，鼻咽癌与EB病毒反复感染，肠道腺瘤性息肉与大肠癌。③吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。
　　淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热。
　　■关于下列恶性肿瘤的特点，不正确的是（答案：B）
　　A.老年恶性肿瘤发展相对缓慢　　B.儿童肿瘤多为肉瘤　　C.胃癌、鼻咽癌常有家族史
　　D.乙型肝炎和肝癌相关　　E.肠息肉与大肠癌相关
　　（二）体格检查
　　1.肿块的部位：明确肿块部位，有助于分析肿块的组织来源与性质。
　　2.肿瘤的性状：大小、形状、软硬度、表现温度、血管分布、有无包膜及活动度。
　　3.区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤需检查颈部淋巴结，肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结。
　　（三）实验室检查
　　1.常规检查
　　包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这类阳性结果可为诊断提供线索。
　　2.血清学检查
　　（1）肝癌、骨肉瘤：血清碱性磷酸酶可升高；
　　（2）肝癌及恶性淋巴瘤：血清乳酸脱氢酶增高；
　　（3）肺癌：α-酸性糖蛋白增高；
　　（4）产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加。
　　3.免疫学检查
　　（1）癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。
　　（2）α-胚胎抗原（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤均可增高。
　　（3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA—IgA抗体）对鼻咽癌较特异。
　　4.流式细胞分析术（FCM）：分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。
　　5.基因诊断：确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。
　　（四）影像学检查
　　1.X线检查
　　（1）透视与平片：平片是检查肺肿瘤、骨肿瘤的首选方法，钼钯X线可检查软组织肿瘤：乳腺癌。
　　（2）造影检查
　　应用对比剂：如钡剂作钡餐与灌肠，用碘剂作造影。主要用于消化道。
　　器官造影：可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态。
　　血管造影：显示患瘤器官或肿瘤的血管图像。
　　空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤。
　　2.电子计算机断层扫描（CT）
　　应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。
　　3.超声
　　利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。
　　4.放射性核素显像（ECT）
　　对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。
　　5.远红外热像检查
　　肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。
　　（五）内镜检查
　　用内镜直接观察肿瘤或病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还可作某些X线造影，摘除小的病变或息肉。
　　（六）病理形态学检查
　　这是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据。
　　（1）临床细胞学检查：
　　①体液自然脱落细胞；②粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞；③细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。
　　（2）病理组织学检查：切除送检；穿刺活检；快速（冰冻）切片诊断。
　　■确诊肿瘤最可靠的方法是（答案：E）
　　A.CT检查　　B.DSA检查　　C.B超检查　　D.肿瘤标记物检查　　E.病理学检查

　　二、肿瘤分期与转移方式
　　（一）肿瘤分期
　　国际抗癌联盟TNM分期法
　　T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1表示小，4代表大，0为无。以此三项决定分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。
　　乳癌国际TNM临床分明
　　
I期 T1N0M0
II期 T0-2N1M0
III期 T1--2N0--2M0或T3N0-2M0
IV期 T1--3N0--2M0-2或T0N0-2M1
　　　　（二）肿瘤转移方式
　　1.直接蔓延：是肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长。
　　2.淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移。但也可呈“跳跃式”而转移至“第二、第三站”淋巴结。
　　3.种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。
　　4.血道转移：静脉内压力低且常无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入，随体腔压力与血流压力的改变而流动。腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺；肺癌可随动脉系统而至全身播散，到骨、脑等。
　　关于肿瘤的转移错误的是（答案：D）
　　A.胃癌可转移至盆腔　　B.乳癌可转移至锁骨上淋巴结　　C.交界性肿瘤不出现转移
　　D.肝癌可出现脑转移　　E.肺癌可出现骨转移

　　三、治疗原则
　　治疗方法有手术切除、化学治疗、放射治疗、中医药治疗及生物治疗等，根据肿瘤性质，发展程度和全身状态而定。
　　良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。
　　恶性肿瘤采用综合治疗方案：Ⅰ期者以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
　　（一）手术治疗
　　手术切除恶性肿瘤，仍然是最有效的治疗方法。
　　（1）根治手术
　　包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。有些乳癌应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。
　　（2）扩大根治术
　　在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。如在乳癌根治基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫。
　　（3）姑息手术
　　解除或缓解症状，减轻痛苦，改进生存质量，可争取综合治疗机会，从而延长生命。晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术，大肠癌伴肠梗阻时作肠造口术。
　　（4）其他
　　激光手术切割或激光气化疗。超声手术切割。冷冻手术。腔镜下的手术，作为一种微创手术，也广泛应用于肿瘤治疗。
　　（二）化学疗法
　　目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。
　　化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。
　　1）化疗药物分类
　　（1）按作用原理分类
　　1）细胞毒素类药物：如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥等。
　　2）抗代谢类药：如5－氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。
　　3）抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素、争光霉素、更生霉素等。
　　4）生物碱类：长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。
　　5）激素类：己烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松等。
　　6）其他：不属于以上诸类的化疗药物，如甲基苄肼、顺铂、抗癌锑等。
　　（2）根据药物对细胞周期作用分类
　　1）细胞周期非特异性药物：对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类。
　　2）细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相，如5－氟尿嘧啶等抗代谢类药物。
　　3）细胞周期时相特异药物：选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期的抑制作用。
　　2）化疗给药方式
　　1.全身性用药：静脉点滴或注射、口服、肌肉注射等。
　　2.局部用药：肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流。
　　3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。
　　化疗剂量与时间
　　1.大剂量冲击治疗量大，间隔时间长（如3～4周一次），毒性较著。
　　2.中剂量间断治疗为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为一疗程。
　　3.小剂量维持每日或隔日一次。
　　4.联合用药为应用不同作用的类别药物，以提高疗效，减轻副反应，可同时投药或序贯投药。
　　3）化疗副反应
　　1.白细胞、血小板减少。
　　2.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等。
　　3.毛发脱落。
　　4.血尿。
　　5.免疫能力降低，容易并发细菌或真菌感染。
　　（三）放射治疗
　　放射治疗有两大类：
　　1.光子类：包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。
　　2.粒子类：包括粒子加速器（电子、电子束等），如直线加速器可治疗中等深度肿瘤。感应加速器可产生X线及电子束，中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用。
　　应用方法有外照射与内照射两种。
　　3.肿瘤对放射线的敏感性
　　（1）高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。
　　（2）中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌、淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。
　　（3）低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。
　　4.放疗副反应
　　（1）放射治疗的副反应为抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等
　　（2）白细胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L时需暂停治疗。为减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾、益气健脾的中药。
　　（四）生物治疗
　　非特异性免疫治疗有接种卡介苗、短棒状杆菌与麻疹疫苗等主动免疫疗法，还可用转移因子、干扰素等。
　　特异性免疫治疗有自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。近年，基因治疗正处于临床与实验研究阶段。
　　（五）中医中药治疗
　　应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络以毒攻毒等机制，用于手术或放疗不能治愈的病例。
　　以中药补益气血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后治疗，可减轻副作用，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。
　　■肿瘤的特异性免疫治疗是（答案：C）
　　A.注射麻疹疫苗
　　B.注射短棒状杆菌疫苗
　　C.注射异体肿瘤免疫核糖核酸
　　D.注射干扰素
　　E.注射转移因子
　　总结——10道题
　　1.有关肿瘤的一些概念。
　　2.良性和恶性肿瘤的区别。
　　3.恶性肿瘤的转移（方式和方向）。
　　4.确诊肿瘤最可靠的是病理学检查（活检）。
　　5.治疗肿瘤最有效和首选的方法是手术！

第一节甲状腺的解剖和生理

　　一、甲状腺解剖
　　位置形态和周围
　　1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。
　　2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。
　　3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。
　　4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。
　　血供
　　1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。
　　2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
　　3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。
　　4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。
　　神经
　　1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。
　　2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。
　　3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。
　　甲状腺解剖
　　
　　
　　二、甲状腺生理
　　1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：
　　（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。
　　（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。
　　（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。
　　2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。

　　三、甲状旁腺生理
　　1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。
　　2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。
　　3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。
　　■甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为（答案：B）
　　A.降低血钙浓度，升高血磷浓度
　　B.升高血钙浓度，降低血磷浓度
　　C.升高血钙浓度，不影响血磷浓度
　　D.降低血钙浓度，不影响血磷浓度
　　E.升高血钙、血磷浓度
　　■甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）
　　A.钙　
　　B.钠
　　C.镁
　　D.钾
　　E.锌

　　第二节单纯性甲状腺肿

　　常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。

　　一、病因
　　1.饮水和食物中含碘量不足。
　　2.人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。
　　3.甲状腺素合成、分泌障碍。
　　以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。

　　二、治疗原则
　　1.非手术治疗
　　①青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。
　　②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。
　　2.手术治疗适应证
　　①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。
　　②胸骨后甲状腺肿者。
　　③巨大甲状腺肿影响工作生活者。
　　④结节性甲状腺肿继发甲亢者。
　　⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。
　　手术方式为双侧甲状腺大部切除术。
　　
　　40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断（答案：D）
　　A.淋巴瘤
　　B.神经源性肿瘤
　　C.肺癌
　　D.胸骨后甲状腺肿
　　E.心包囊肿

　　第三节甲状腺功能亢进的外科治疗

　　一、外科分类和特点、诊断
　　外科分类和特点
　　甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
　　1.原发性甲亢
　　最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。
　　2.继发性甲亢
　　较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。
　　3.高功能腺瘤
　　少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。
　　甲亢的诊断
　　1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
　　2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
　　3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
　　4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。

　　二、手术适应症
　　1.继发性甲亢，包括高功能腺瘤；
　　2.中度以上原发性甲亢者；
　　3.甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；
　　4.抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
　　5.对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；
　　6.妊娠早期或中期患者；
　　7.青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
　　■女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D）
　　A.131I治疗
　　B.抗甲状腺药物治疗
　　C.终止妊娠
　　D.甲状腺大部切除
　　E.普萘洛尔（心得安）治疗
　　■关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是（答案：E）
　　A.高功能腺瘤
　　B.中度以上原发性甲亢
　　C.甲状腺肿大有压迫症状
　　D.抗甲状腺药物或放射性131碘治疗无效者
　　E.少年儿童患者

　　三、手术前准备
　　（一）一般准备
　　1.病人心理准备，消除恐惧紧张；
　　2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；
　　3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；
　　4.声带检查；
　　5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。
　　（二）药物准备
　　术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：
　　1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；
　　2.脉率＜90次/分；
　　3.基础代谢率＜＋20%。
　　■甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至（答案：B）
　　A.+10%以下
　　B.+20%以下
　　C.+25%以下
　　D.+30%以下
　　E.+35%以下
　　■为预防甲亢术后出现甲状腺危象；最关键的措施是（答案：E）
　　A.术后用冬眠合剂镇静
　　B.吸氧
　　C.术后给予氢化可的松
　　D.术后补钙
　　E.术前使基础代谢率降至正常范围
　　（三）药物准备方法
　　1.抗甲状腺药物＋碘剂法：
　　先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。
　　改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间2～3周。口服碘剂的方法：
　　复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。
　　普萘洛尔（心得安）法：可单独使用，适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者、对抗甲状腺药物有中毒反应者，服用抗甲状腺药物后心率仍超过90次/分者。对碘不过敏者，也可与碘剂合用。用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药4～7日脉率降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减量，术后4～5天左右停药。
　　手术
　　
　　手术要求
　　按甲状腺功能情况决定切除腺体的多少。一般要切除70%-90%，必须保留腺体的背面部分，每侧残留部分大约如拇指的末节，这样，既可避免复发，又不致发生粘液性水肿，并能避免损伤喉返神经和甲状旁腺。甲状腺峡亦需予以切除。

　　四、术后并发症及其处理
　　（一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。
　　1.主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。
　　2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。
　　■甲亢术后呼吸困难多发生于术后（答案：D）
　　A.6小时以内
　　B.12小时以内
　　C.24小时以内
　　D.48小时以内
　　E.72小时以内
　　（二）创口出血
　　如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。
　　（三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。
　　（1）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。
　　（2）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。
　　（四）手足抽搐
　　为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L以下。术中应注意保护。
　　处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺－甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。
　　（五）甲状腺危象
　　表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。
　　处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。
　　（六）甲状腺功能减退
　　多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。
　　（七）甲亢复发
　　多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用131Ⅰ或重新手术治疗。
　　■男，48岁，颈增粗20年，近一年消瘦10公斤，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31%，2小时内甲状腺摄碘29%
　　■最可能的诊断是（答案：D）
　　A.单纯性甲状腺肿
　　B.结节性甲状腺肿
　　C.原发性甲亢
　　D.继发性甲亢
　　E.甲状腺肿瘤（甲亢诊断没有问题，甲状腺肿没有毒性作用，没有甲状腺肿瘤的线索，原发甲亢呈弥漫性肿大）
　　■最有效的治疗是（答案：B）
　　A.长期抗甲状腺药物治疗
　　B.手术治疗
　　C.放射治疗
　　D.甲状腺素治疗
　　E.中医治疗
　　■甲状腺手术后1天，病人手足抽搐时处理方法是立即（答案：D）
　　A.测定血清钙浓度
　　B.口服钙剂
　　C.口服二氢速固醇
　　D.静脉注射10%葡萄糖酸钙 10-20ml
　　E.行甲状旁腺移植术
　　■女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次/分，BP120/60mmHg，无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心率不齐
　　■初步诊断最可能的是（答案：C）
　　A.原发性甲亢
　　B.单纯性甲状腺肿
　　C.继发性甲亢
　　D.桥本甲状腺炎
　　E.亚急性甲状腺炎
　　■确诊主要依据（答案：B）
　　A.颈部CT
　　B.血T3、T4值
　　C.甲状腺B超
　　D.颈部X线检查
　　E.MRI
　　■最佳的治疗方法是（答案：B）
　　A.内科药物治疗
　　B.甲状腺大部切除术
　　C.甲状腺全切术
　　D.同位素治疗
　　E.外放射治疗

　　第四节甲状腺肿瘤

　　一、甲状腺腺瘤
　　1.常见的甲状腺良性肿瘤。
　　2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。
　　3.多见于40岁以下的妇女。
　　4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。
　　5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。
　　6.治疗原则：腺瘤摘除或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以免误治。原因有二：甲状腺腺瘤10%可恶变，20%可并发甲亢。

　　二、甲状腺癌的病理类型、临床特点
　　甲状腺癌的病理类型
病理类型发病率（%）年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后
乳头状腺癌 60 中青年女多低慢淋巴为主好
滤疱状腺癌 20 中年女多中较快血行为主较差
未分化癌 15 老年男多高快血行为主差
髓样癌* 5 中年男、女中较快淋巴为主较差
　　　　*髓样癌为来自C细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可可致腹泻
　　 ■关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是（答案：A）
　　A.甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮
　　B.髓样癌占甲状腺癌7%
　　C.甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素
　　D.手术原则同乳头状腺癌
　　E.可兼有淋巴和血行转移
　　■与甲状腺髓样癌有关的激素是（答案：C）
　　A.甲状腺素
　　B.促甲状腺素
　　C.降钙素
　　D.促甲状腺激素释放激素
　　E.胰高血糖素

　　三、甲状腺癌的临床表现
　　早期多无症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低。分化高的甲状腺癌发展缓慢，分化低的甲状腺癌常迅速增大而有压迫症状：吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征。颈淋巴结转移率高，有时转移灶可大于原发灶。

　　四、甲状腺结节的鉴别诊断
　　（一）病史
　　1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性；
　　2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能；
　　3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。
　　4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。
　　（二）体检
　　1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。
　　2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。
　　（三）放射性核素扫描
　　甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。
　　（四）其他影像学检查
　　B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。
　　（五）细针穿刺细胞学检查
　　甲状腺癌诊断正确率达80%以上。

　　五、甲状腺结节的处理原则
　　1.多发性结节一般多属良性，如甲状腺功能正常或减退，行甲状腺素治疗，结节可能消退；如继发甲亢或疑有癌变，应手术治疗。
　　2.单发性结节，如核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；如核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性病人的单发性结节，更应早行手术治疗。
　　3.如为单个囊性结节，可行囊肿摘除术。如为实性结节，应将结节连同其包膜和周围至少1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术中应作快速病理检查，如为恶性，即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。
　　4.如术中快速病理报为良性，而术后石蜡切片报为恶性，应再次手术，施行患侧腺体和峡部全切，以及对侧腺体大部切除。
　　能够明确甲状腺单发结节性质的最可靠方法是（答案：C）
　　A.ECT
　　B.颈部X线摄片
　　C.细针穿刺细胞学检查
　　D.甲状腺B超扫描
　　E.颈部CT
　　总结----18道考题
　　1.甲亢是重中之重！
　　2.甲状旁腺内容不多，不可忽视
　一、乳房检查
　　（一）乳房视诊的主要内容及意义
　　（1）双乳是否对称，有无局限性隆起，如果存在提示有病变存在；有无局限性凹陷，即酒窝征，如果出现则提示癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带；有无浅静脉扩张，如果存在是单侧的，多为恶性肿瘤的征象，若为双侧则多因妊娠、哺乳或颈根部静脉受压引起。
　　（2）乳头：正常乳头应对称，指向前方并略向下。高低不一，偏向一侧常因癌肿所致。乳头内陷应区分是先天性还是癌肿性。乳头皲裂可因婴儿咬破或强力吸吮出现，若同时合并炎性渗出应警惕湿疹样癌。
　　（3）乳房皮肤：红、肿、热、痛多因炎症引起，大范围发红充血伴水肿应警惕炎性乳癌。注意有无桔皮样变，此为癌肿侵及浅淋巴管堵塞的结果。
　　（二）乳房扪诊的方法
　　1.病人取坐位或卧位，检查者应在病人侧面，手指并拢用掌面扪。
　　2.可用左手托乳房，右手扪乳房。
　　3.检查顺序为乳房外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区，最后扪查区域淋巴结。注意不要用手抓捏乳房。
　　4.扪诊腋窝的正确方法：（以检查左侧为例）面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻而稳的滑动检查腋顶、胸壁、胸大肌旁。
　　5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。
　　6.乳头溢液的病因
　　（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；
　　（2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌；
　　（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；
　　（4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；
　　（5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；
　　（6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。
　　中年妇女乳头鲜红色血性溢液应首先考虑（答案：A）
　　A.乳管内乳头状瘤
　　B.乳腺囊性增生症
　　C.乳腺纤维腺瘤
　　D.乳腺导管扩张症
　　E.乳腺癌
　　【答疑编号：10130101针对该题提问】
　　常用的乳房特殊检查方法
　　（1）乳房X线检查：①钼靶X线摄影；②干板静电摄影：具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作；③导管内造影术。
　　（2）其他物理检查：①近红外线扫描；②B超；③液晶温度乳房图像；④CT；⑤MRI。
　　（3）活组织病理检查：确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。
　　乳房干板静电摄影技术最重要的优点是（答案：B）
　　A.血管影特别清晰
　　B.肿块边缘更为清晰
　　C.钙化影更为清晰
　　D.乳房腺叶更为清晰
　　E.乳管影更为清晰
　　【答疑编号：10130102针对该题提问】

　　二、急性乳腺炎
　　（一）病因
　　1.全身抗感染能力下降；
　　2.乳汁淤积。其原因有：①乳头发育不良；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。
　　3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。
　　（二）临床表现
　　1.早期：肿胀疼痛。皮肤红热并有压痛硬块，伴发热、乏力等。
　　2.进展期：上述症状加重，疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛，出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。
　　3.后期：脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿若自行破溃，严重者可并发败血症。
　　治疗原则及切开引流的注意事项：
　　1.抬高乳房，暂停哺乳并促使乳汁通畅排出，必要时终止乳汁分泌。
　　2.抗感染治疗，局部热敷。
　　3.脓肿形成后应及时切开引流，应注意：①选取轮辐方向放射状、边缘或乳晕处弧形切口，以免损伤乳管；②波动不明显者，应先在压痛最明显处做穿刺定位；③切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通；④在脓腔最低处另加切口做对口引流。
　　4.中医中药治疗。
　　急性乳腺炎的病因不包括（答案：D）
　　A.乳头内陷
　　B.乳汁过多
　　C.乳管不通
　　D.乳房淋巴管阻塞
　　E.婴儿吸乳少
　　【答疑编号：10130103针对该题提问】
　　乳房表浅脓肿切开引流，最佳切口应选择为（答案：A）
　　A.轮辐状切口
　　B.横切口
　　C.“十”字切口
　　D.“十十”切口
　　E.竖切口
　　【答疑编号：10130104针对该题提问】

　　三、乳腺囊性增生病
　　（一）概述
　　乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）。是女性多发病之一，常见于25～40岁。基本病理改变是乳腺间质的良性增生，也可为腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张或腺管周围囊肿形成。
　　（二）临床特点
　　1.乳房胀痛和乳房肿块：是乳腺囊性增生病的突出表现。胀痛的特点是程度不一，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。肿块常为多发性，呈结节状或条索状，大小不一，质韧而不硬，与周围组织的分界不清楚，但相互无粘连，可被推动。肿块在月经过后有所缩小，且腋下淋巴结无肿大。胀痛和肿块可限于一侧，也可见于双侧，可为局限性也可为整个乳房。
　　2.另一特点是病程长，发展慢，有时伴有乳头溢液，多为黄绿色、无色浆液或棕色血性。本病有时与乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有发生恶变可能（约2%～3%）。
　　（三）处理
　　1.教病人学会自查，在每次月经刚结束时进行；
　　2.对怀疑有乳癌者，嘱病人每隔2～3个月到医院复查，必要时行组织活检或穿刺细胞学检查；
　　3.耐心解释，密切随访，解除病人顾虑，不致漏诊乳癌；
　　4.主要治疗方法有内分泌治疗、碘化钾、中药及对症处理。

　　四、乳房纤维腺瘤
　　（一）临床特点
　　与雌激素作用活跃有密切关系，好发年龄在性功能旺盛时间（18～25岁）。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数为多发（同时或不同时），无明显自觉症状，包块增大慢、质坚韧、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。
　　（二）处理
　　完整切除送病理检查。

　　五、乳癌
　　（一）临床表现
　　1.最多见于乳房外上象限（45%～50%），其次是乳头、乳晕（16%～20%）、内上象限（13%～16%）。
　　2.早期表现：静悄悄无症状的单发肿块，质硬、不光滑、与周围界限不清楚、活动度小，腋窝无或有散在的小的淋巴结。
　　3.进展期：乳房外形改变，皮肤凹陷（酒窝征），乳头内陷或偏向癌肿方向，进一步加重则会出现局部“桔皮样”变，癌肿凸出。腋窝淋巴结肿大，质硬、可活动，甚至数目增多、粘连成团，与皮肤或深部组织粘连着。
　　
　　
　　根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，扪诊时最需要注意的是乳腺的（答案：D）
　　A.内上象限
　　B.内下象限
　　C.外下象限
　　D.外上象限
　　E.中央区
　　【答疑编号：10130105针对该题提问】
　　目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法是（答案：E）
　　A.X线检查
　　B.B超
　　C.近红外线扫描
　　D.液晶热图像
　　E.活组织病理检查
　　【答疑编号：10130106针对该题提问】
　　（二）临床表现
　　1.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。
　　2.特殊形式乳癌
　　（1）炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房；
　　（2）湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。
　　恶性程度最高的乳癌类型是（答案：D）
　　A.浸润性导管癌
　　B.浸润性小叶癌
　　C.湿疹样癌
　　D.炎性乳癌（转移广，转移快，病人常1年内死亡）
　　E.髓样癌
　　【答疑编号：10130107针对该题提问】
　　女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂3月，查体双侧腋窝无肿大淋巴结，乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞。该病人癌变的类型是（答案：A）
　　A.乳头湿疹样癌
　　B.髓样癌
　　C.鳞状细胞癌
　　D.粘液细胞癌
　　E.大汗腺样癌
　　【答疑编号：10130108针对该题提问】
　　女性，38岁，左乳房无痛性肿物2月余。查体：左乳外上象限有-1.5×1.0×1.0cm肿块，表面不光滑，界限不清，活动度尚可。明确性质最确切的检查是（答案：E）
　　A.CT
　　B.乳腺B超
　　C.钼靶X线检查
　　D.红外线扫描
　　E.肿物完整切除病理检查
　　【答疑编号：10130109针对该题提问】
　　（三）临床分期
　　1998年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，其内容是：
　　T
　　T0：原发癌瘤未查出
　　Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）
　　T1：癌瘤长径≤2cm
　　T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm
　　T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之
　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）
　　N
　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结
　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动
　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连
　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移
　　M
　　M0：无远处转移
　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移
　　根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：
　　0期：TisN0M0；
　　Ⅰ期：T1N0M0；
　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；
　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；
　　Ⅳ期：包括M1的任何TN
　　上述分期还应结合术后淋巴结病理切片结果进行校正。
　　尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、内分泌、免疫等措施的综合治疗。
　　（四）手术治疗
　　1.Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人多采用或术后辅以放疗的原发癌局部切除或局部广泛切除改良根治术；
　　2.Ⅲ、Ⅳ期病人根据病情多行根治术或姑息切除术；
　　3.扩大根治术适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。
　　
　　
　　乳癌患者，发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但一般情况尚可，宜行（答案：A）
　　A.乳癌扩大根治术
　　B.单纯乳房切除术
　　C.乳癌根治术
　　D.改良根治术
　　E.放疗加化疗
　　【答疑编号：10130110针对该题提问】
　　化学药物治疗
　　1.目前主张术前术后均应用化疗，即所谓的“三明治”疗法，尤其强调术前化疗，它可以降低肿瘤分期，提高肿瘤切除率，缩小手术范围，减少术中癌细胞扩散，还可作为一种体内的肿瘤药敏试验，有助于术后敏感化疗药物的选择。
　　2.化疗一般采用CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）方案和MFO（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。
　　放射治疗
　　1.无淋巴结转移的早期乳癌不必常规进行放射治疗；
　　2.如手术时已有4个以上淋巴结转移，应于术后2～3周，放疗；
　　3.放射治疗对于孤立性的局部复发病灶有一定疗效。放疗还作为保乳手术术后的辅助治疗措施。
　　内分泌治疗
　　主要有去势治疗（切除卵巢或照射使之失功）和药物治疗（雌激素受体拮抗剂）
　　总结----近年共出了10道题，主要考察了以下内容
　　1.乳房的检查
　　2.乳腺炎
　　3.乳腺癌
一、腹股沟区解剖
　　（一）腹股沟管结构
　　腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，位于腹前下壁、腹股沟韧带内上方，是相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。
　　1.内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙。
　　2.外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。
　　3.前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。
　　4.后壁：为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3尚有腹股沟镰（联合腱）。
　　5.上壁：为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。
　　6.下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
　　成年人腹股沟管长度应为（答案：B）
　　A.2～3cm
　　B.4～5cm
　　C.6～7cm
　　D.8～9cm
　　E.10～12cm
　　【答疑编号：10140101针对该题提问】
　　
　　　　
　　Hesselbach三角构成
　　又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。
　　
　　（二）股管解剖
　　股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。
　　
　　穿过股管下口的结构是（答案：D）
　　A.股动脉
　　B.股静脉
　　C.股神经
　　D.大隐静脉
　　E.子宫圆韧带或精索
　　【答疑编号：10140102针对该题提问】　　

　　二、腹股沟疝
　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。
　　（一）腹股沟斜疝发病机制和类型
　　1）斜疝发病机制
　　腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
　　1.先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。
　　2.后天性斜疝的发生
　　（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
　　（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
　　（3）腹内压增高。
　　右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝发病多于左侧。

　　2）斜疝临床病理类型
　　1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。
　　2.难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。
　　3.嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易压迫坏死
　　4.绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
　　A.疝内容物易回纳入腹腔
　　B.疝内容物不能完全回纳入腹腔
　　C.疝内容物有动脉性血循环障碍
　　D.疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍
　　E.疝内容为部分肠壁不能还纳时
　　2003-3-65.绞窄性疝（答案：C）
　　【答疑编号：10140103针对该题提问】
　　2003-3-66.易复性疝（答案：A）
　　【答疑编号：10140104针对该题提问】
　　2003-3-67.嵌顿性疝（答案：D）
　　【答疑编号：10140105针对该题提问】
　　2003-3-68.难复性疝（答案：B）
　　【答疑编号：10140106针对该题提问】　　
　　中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍。一天后用手法还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为（答案：B）
　　A.难复性疝
　　B.嵌顿疝
　　C.绞窄性疝
　　D.易复性疝
　　E.急性腹膜炎
　　男性，59岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为（答案：C）
　　A.Richter疝
　　B.Littre疝
　　C.滑动疝
　　D.难复性疝
　　E.易复性疝
　　【答疑编号：10140107针对该题提问】
　　嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是（答案：E）
　　A.深（内）环口的大小
　　B.有无休克
　　C.不能还纳的时间
　　D.有无肠梗阻
　　E.有无血循环障碍
　　【答疑编号：10140108针对该题提问】
　　（二）直疝发病机制
　　经直疝三角突出形成，都由于腹壁松驰，腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。
　　（三）斜疝与直疝的鉴别
　　见表45-1　　
　　　　　　　　　股腹沟斜疝与直疝的鉴别
　　鉴别点斜疝直疝
手术前发病年龄段　　各年段均有发病，青壮年居多基本于老年
疝突出途径　　经内环、腹股沟管、外环至阻囊　　经直疝三角由后向前，不进阻囊
疝块外形椭圆或梨形半球形
回纳后压住内环不再出现仍然突出
嵌顿机会较多极少
手术中疝囊位置在精索前方极在精索内后方
腹部下动脉位置在疝囊颈内侧在疝囊颈外侧

　　男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年，查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm×4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失
　　该病人最可能的诊断是（答案：E）
　　A.股疝
　　B.隐睾
　　C.交通性鞘膜积液
　　D.腹股沟斜疝
　　E.腹股沟直疝
　　【答疑编号：10140109针对该题提问】
　　该病人最有效的治疗方法是（答案：D）
　　A.用棉线束带或绷带压迫内环口
　　B.禁烟、控制呼吸道感染
　　C.注射硬化剂
　　D.疝修补术
　　E.疝囊高位结扎术
　　【答疑编号：10140110针对该题提问】
　　70岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块，不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，应诊断为（答案：E）
　　A.鞘膜积液
　　B.隐睾
　　C.股疝
　　D.斜疝
　　E.直疝
　　【答疑编号：10140111针对该题提问】
　　鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是（答案：C）
　　A.疝块的形状
　　B.疝块的位置
　　C.回纳疝块后压住深（内）环，增加腹压是否脱出
　　D.是否容易嵌顿
　　E.发生年龄
　　【答疑编号：10140112针对该题提问】
　　（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法。
　　适应证
　　除下列情况均可手术：①有可能使病人腹压增高的情况，如咳嗽、腹水、妊娠时；②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。
　　手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。
　　手术方法
　　①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③疝成形术
　　男性，26岁，右侧腹股沟区发现可复性肿块4年，6小时前患者发现肿块突然增大、剧烈疼痛。查体：右侧腹股沟区有6cm×5cm椭圆形肿块，触痛明显，腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张。首选的有效治疗是（答案：D）
　　A.禁食、补液
　　B.手法复位
　　C.应用止痛或镇静剂
　　D.急诊手术
　　E.应用抗生素
　　【答疑编号：10140113针对该题提问】
　　疝手术病人入院时血压150／96mmHg，针对此血压值正确的处理是（答案：B）
　　A.术前用降压药
　　B.术前不用降压药
　　C.术中用降压药
　　D.术后不用降压药
　　E.术前术后均用降压药
　　【答疑编号：10140114针对该题提问】
　　疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。
　　疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：
　　1. Ferguson法：加强腹股沟管前壁。
　　2. Bassini法：加强腹股沟管后壁。
　　3. Halsted法：将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。
　　4. McVay法：加强腹股沟管后壁。
　　疝成形术：是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。
　　（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
　　1.紧急手术处理，以防病情恶化；
　　2.做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；
　　3.术中应正确判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔；
　　4.因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹控查术；
　　5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术，以免因感染而致修补失败。
　　绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行（答案：D）
　　A.Ferguson疝修补术
　　B.Bassini疝修补术
　　C.McVay疝修补术
　　D.疝囊高位结扎
　　E.Shouldice修补术
　　【答疑编号：10140115针对该题提问】

　　三、股疝
　　股疝的诊断要点
　　临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时可以肠梗阻表现出现。
　　手术治疗
　　股疝易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是McVay法。
　　各种疝手术治疗后，3～6个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。
　　腹外疝最易嵌顿的是（答案：C）
　　A.斜疝
　　B.直疝
　　C.股疝
　　D.切口疝
　　E.脐疝
　　【答疑编号：10140116针对该题提问】
　　总结近几年考试，共出了17题，主要考察了以下肉容
　　1.解剖
　　2.几种疝气的概念及鉴别！！！
　　3.手术
一、腹部闭合性损伤的临床表现
　　1.腹壁损伤
　　常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。
　　2.实质性脏器破裂
　　主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
　　3.空腔脏器破裂
　　强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。

　　二、腹部闭合性损伤的诊断要点
　　1.开放性损伤的诊断
　　要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：
　　（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
　　（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
　　（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
　　（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
　　2.闭合性损伤的诊断
　　（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
　　（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。
　　（3）有明显腹膜刺激征者。
　　（4）有气腹表现者。
　　（5）腹部出现移动性浊音者。
　　（6）有便血、呕血或尿血者。
　　（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
　　腹部闭合性损伤时，不支持腹腔内脏损伤诊断的是（答案：E）
　　A.早期出现休克
　　B.腹膜刺激征
　　C.有气腹征
　　D.移动性浊音（+）
　　E.肠鸣音活跃

　　三、腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法
　　腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法-1
　　1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对伤者较重者尤为适用。对腹腔穿刺抽到的液体或灌洗后的液体，进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺术更可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。
　　2.检查结果符合以下任何一项，即属阳性：
　　①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；
　　②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；
　　③淀粉酶超过100Somogyi单位；
　　④灌洗液中发现细菌者。
　　3.腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
　　下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是（答案：C）
　　A.小儿及老人
　　B.精神状态不正常者
　　C.严重腹胀者
　　D.昏迷者
　　E.病史不清者
　　腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法-2
　　1.X线检查：可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳时进行，处于休克状态者应限制过多搬动
　　2.B超：观察某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。
　　男，35岁。3周前上腹部被自行车把撞伤。近5天来上腹持续性胀痛，餐后加重，伴恶心、呕吐。查体：体温38.5℃，上腹偏左明显膨隆，可扪及边界不清的痛性肿块，不活动。首选的检查应当是（答案：D）
　　A.X线胸腹部透视
　　B.胃肠道钡餐透视
　　C.纤维十二指肠镜检查
　　D.腹部B超检查
　　E.腹腔动脉造影

　　四、腹部闭合性损伤的处理原则
　　处理原则
　　对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
　　1.如合并其他损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。
　　2.如已发生休克，应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至13.9kPa（90mmHg）以上后进行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。
　　3.对疑有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。
　　男性，34岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，该病人目前应进行的处理不包括（答案： D）
　　A.诊断性腹腔穿刺
　　B.密切监测基本生命征
　　C.补充血容量，抗休克治疗
　　D.给予止痛和镇静剂
　　E.抗感染治疗
　　男性，30岁，腹部被自行车碾过，尚未明确诊断，观察期间错误的处理是（答案：B）
　　A.禁饮禁食
　　B.注射吗啡止痛
　　C.反复检查腹部
　　D.绝对卧床休息
　　E.检测血压、脉搏
　　男性，20岁，外伤10分钟来院，神志清楚，面色苍白，右大腿外测可见3cm长创口，无出血，肢体无反常活动，血压90/60mmHg，脉搏122次/分，呼吸28次/分。病人自觉服胀，排气一次，不恰当的急诊处置是（答案：B）
　　A.生命体征监护
　　B.右大腿X光摄片检查
　　C.腹部超声检查
　　D.建立静脉输液通道
　　E.立位胸腹部透视检查

　　五、腹部闭合性损伤剖腹探查指征
　　1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
　　2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
　　3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
　　4.膈下有游离气体表现者。
　　5.红细胞计数进行性下降者。
　　6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
　　7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。
　　8.胃肠出血者。
　　9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
　　完全可以概括为以下几点
　　1.有明确的腹膜刺激征；
　　2.有腹腔游离气体；
　　3.腹腔穿刺或灌洗阳性；
　　4.胃肠道出血；
　　5.持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。

　　六、常见腹部内脏损伤
　　（一）脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。
　　1.有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
　　2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。
　　3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式；儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。
　　腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是（答案：B）
　　A.肝脏
　　B.脾脏
　　C.胰腺
　　D.肾脏
　　E.肾上腺
　　（二）肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。
　　1.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
　　2.可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
　　3.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
　　4.当存在多处严重伤时，腹部情况容易被忽略。右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。B型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。
　　5.肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切
　　手术治疗
　　①一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
　　②肝单纯性裂伤，裂口深度小于2cm者，可单纯缝合修补。
　　③不能对严重肝外伤彻底止血时，可用纱布填塞止血，术后7～15天逐渐取出。
　　④术后创面放置引流。
　　男性30岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg，脉率120次/min。血红蛋白80g/L。X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高。
　　最可能的诊断是（答案：A）
　　A.肝破裂
　　B.胃破裂
　　C.脾破裂
　　D.横结肠破裂
　　E.胰腺断裂
　　腹部闭合性损伤X线检查发现右膈肌抬高，活动受限，最可能的损伤是（答案：C）
　　A.胃破裂
　　B.脾破裂
　　C.肝破裂
　　D.十二指肠破裂
　　E.结肠肝曲破裂
　　肝破裂的临床特点中，正确的是（答案：D）
　　A.在腹部损伤中罕见
　　B.腹痛和腹膜刺激征较轻
　　C.中央型破裂不易继发肝脓肿
　　D.有时可出现呕血或黑粪
　　E.被膜下破裂更易继发肝脓肿
　　（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
　　1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。
　　2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
　　3.内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
　　4.手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
　　男性，37岁，急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续性，伴恶心、呕吐。查体体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在，怀疑胰腺损伤。
　　对明确诊断帮助不大的是（答案：C）
　　A.B超
　　B.CT
　　C.红细胞压积
　　D.尿淀粉酶
　　E.血淀粉酶
　　如果行剖腹探查术，术中最有可能发现合并损伤的脏器是（答案：B）
　　A.十二指肠
　　B.胆总管
　　C.横结肠
　　D.右肾
　　E.脾
　　胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为（答案：A）
　　A.1%～2%
　　B.5%～10%
　　C.16%～20%
　　D.25%～35%
　　E.40%～50%
　　如果处理不当，最可能的远期并发症是（答案：D）
　　A.胆总管狭窄
　　B.胰腺真性囊肿
　　C.脂肪泻
　　D.胰腺假性囊肿
　　E.横结肠梗阻
　　（四）小肠破裂
　　发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
　　一旦确诊应手术治疗，手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
　　（五）结肠破裂
　　发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。
　　手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口
　　（六）直肠损伤
　　损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。手术：乙状结肠造口术，同时充分引流直肠周围间隙。
　　总结——13题
　　1.腹部损伤的诊断-3
　　2.处理-3
　　3.脏器损伤-7，肝脾胰。
第一节化脓性腹膜炎

　　一、腹膜的解剖与生理
　　1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。
　　2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。
　　
　　3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
　　4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。
　　关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E）
　　A.成人腹膜总面积可达2m2
　　B.正常腹腔可有100ml液体
　　C.腹膜有强大吸收力
　　D.腹膜可分泌大量渗出液
　　E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感
　　【答疑编号：10160101针对该题提问】
　　关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）
　　A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分
　　B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍
　　C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质
　　D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器
　　E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素
　　【答疑编号：10160102针对该题提问】

　　二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。
　　（一）原发性腹膜炎
　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。
　　（二）继发性腹膜炎
　　1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。
　　2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
　　继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为（答案：D）
　　A.金黄色葡萄球菌
　　B.溶血性链球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.各种细菌混合
　　E.绿脓杆菌
　　【答疑编号：10160103针对该题提问】　　
　　继发性腹膜炎常见病因图示
　　
　　（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化
　　1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。
　　2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。
　　3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
　　4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。

　　（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断
　　1.症状
　　（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
　　（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。
　　2.部体征
　　明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
　　继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C）
　　A.阵发性全腹绞痛
　　B.逐渐加重的阵发性腹痛
　　C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著
　　D.高热后全腹痛
　　E.腹痛伴肠鸣音亢进
　　【答疑编号：10160104针对该题提问】
　　（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断
　　1.实验室检查
　　白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
　　2.诊断
　　①根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。
　　②X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。
　　③诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。
　　（六）治疗
　　1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。
　　主要措施
　　（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环
　　（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；
　　（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
　　（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
　　（5）加强营养支持（TPN）等。
　　2.手术治疗
　　（1）适应证
　　①腹腔内原发病严重；
　　②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；
　　③腹膜炎病因不明；
　　④非手术治疗无局限趋势；
　　⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。
　　在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是（答案：D）
　　A.静脉注射抗生素
　　B.胃肠减压
　　C.营养支持
　　D.手术治疗
　　E.腹腔灌洗
　　【答疑编号：10160105针对该题提问】
　　（2）手术要点
　　①剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；
　　②吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；
　　③选用适当手术方法处理原发灶；
　　④清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；
　　⑤放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。
　　（3）腹腔引流管置管指征
　　①腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；
　　②有大量坏死组织无法清除；
　　③坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生瘘；
　　④腹内已形成局限性脓肿。
　　引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。
　　在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。

　　第二节腹腔脓肿

　　

　　一、膈下脓肿
　　（一）诊断
　　膈下脓肿可发生在膈与肝之间、右肝下、左膈下、脾窝或小网膜囊内，位置与原发病有关。常伴有胸膜炎、胸水形成。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影；B超发现有膈下液平段；CT检查见膈下脓肿形成，即可获确诊。
　　（二）治疗
　　有效抗生素抗感染治疗，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：
　　①穿刺引流：适用于位置浅表、单房性的脓肿。在B超引导下粗针穿刺见脓后，置硅胶管引流，并可用抗生素液冲洗脓腔；
　　②手术切排：适用于位置深、多房性脓肿，不能作穿刺抽脓者。应选择易于接近脓肿的切口，排脓后应放置多孔引流管或双套管负压吸引。术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。
　　
　　
　　二、盆腔脓肿
　　（一）诊断
　　盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等；直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。
　　（二）治疗
　　①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；
　　②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。
　　
　　有关盆腔脓肿的治疗错误的是（答案：D）
　　A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
　　B.小脓肿可采用非手术治疗
　　C.脓肿较大时，须手术治疗
　　D.可采用经腹腔排脓
　　E.已婚妇女可采用后穹窿途径排脓
　　【答疑编号：10160106针对该题提问】
　　总结——6题
　　1. 解剖病因症状治疗都涉及到。

　　第一节胃、十二指肠的解剖

　　一、胃的解剖
　　胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。
　　胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。
　　胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。
　　胃的动脉来自于腹腔动脉干。
　　
　　胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。
　　胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。
　　胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。
　　胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。
　　
　　胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：
　　胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
　　胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；
　　胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；
　　胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
　　
　　胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
　　
　　
　　二、十二指肠的解剖
　　十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。
　　
　　第二节胃、十二指肠溃疡的外科治疗

　　一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证
　　（一）胃溃疡外科治疗的适应证
　　（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。
　　（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
　　（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。
　　（4）不能排除或已证实有恶变者。
　　（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
　　（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证
　　（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
　　（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
　　（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。
　　（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。
　　女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是（答案：A）
　　A.X线钡餐检查
　　B.CT检查
　　C.胃液细胞学检查
　　D.胃液分析
　　E.B超
　　【答疑编号：10170101针对该题提问】
　　
　　二、主要手术目的、方法及术后并发症
　　（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。
　　（二）主要手术方法
　　1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。
　　2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
　　男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是（答案：B）
　　A.毕I式胃大部切除术
　　B.毕Ⅱ式胃大部切除术
　　C.胃空肠吻合术
　　D.迷走神经干切断术
　　E.选择性胃迷走神经切断术
　　【答疑编号：10170102针对该题提问】
　　胃大部切除能治愈溃疡的原因是：
　　①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
　　②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
　　③切除了溃疡的好发部位；
　　④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。
　　胃大部切除术
　　①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术
　　②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术
　　
　　
　　男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，
最佳的手术方式是（答案：A）
　　A.胃大部切除术
　　B.大网膜覆盖、穿孔缝合术
　　C.迷走神经切断加胃窦切除术
　　D.高选择性迷走神经切断术
　　E.缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
　　【答疑编号：10170103针对该题提问】
　　3.胃迷走神经切断术
　　理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，尤其对十二指肠溃疡更为适合。
　　原因：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。
　　①迷走神经干切断术
　　②选择性迷走神经切断术
　　③高选择性迷走神经切断术
　　选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是（答案：D）
　　A.进一步降低胃酸
　　B.防止手术后腹泻
　　C.减低溃疡复发率
　　D.解除胃滞留
　　E.有利于消化吸收功能
　　【答疑编号：10170104针对该题提问】
　　（三）术后并发症
　　1.胃大部切除后并发症
　　（1）术后胃出血：主要为吻合口出血
　　术后24小时内出血→术中止血不确切；
　　术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；
　　术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。
　　（2）十二指肠残端破裂
　　①十二指肠残端有残留的溃疡未切净
　　②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高
　　（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。
　　①输入段梗阻：多需手术
　　②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守
　　③输出段梗阻：手术
　　（4）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
　　与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，可能和我国饮食习惯与西方不同有关。
　　男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是（答案：E）
　　A.禁食、胃肠减压
　　B.输液
　　C.应用糖皮质激素
　　D.肌注新斯的明
　　E.紧急手术治疗
　　【答疑编号：10170105针对该题提问】
　　很可能是梗阻或倾倒综合征，梗阻需搞清那一种。
　　（5）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。
　　（6）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。
　　胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为（答案：B）
　　A.腹泻
　　B.碱性返流性胃炎
　　C.出血
　　D.呕吐
　　E.吻合口溃疡
　　【答疑编号：10170106针对该题提问】
　　（7）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
　　胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了（答案：B）
　　A.主细胞
　　B.壁细胞
　　C.粘液细胞
　　D.G细胞
　　E.嗜银细胞
　　【答疑编号：10170107针对该题提问】
　　胃大部切除术后早期并发症是（答案：B）
　　A.吻合口溃疡
　　B.胃排空延迟（即梗阻，早期并发症还包括出血、吻合口破裂）
　　C.贫血
　　D.碱性反流性胃炎
　　E.残胃癌
　　【答疑编号：10170108针对该题提问】
　　（8）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。
　　2.迷走神经切断术后并发症
　　倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。
　　男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
　　该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是（答案：C）
　　A.术中止血不确切
　　B.吻合口缝线感染
　　C.吻合口部分粘膜坏死脱落
　　D.应激性溃疡E.术后胃内残余血
　　术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转，钡餐检查见吻合口延及输出段有较长狭窄，形似漏斗和一细线形的漏斗尾，该病人可选择的治疗措施不包括（答案：E）
　　A.胃肠减压
　　B.输血
　　C.应用皮质激素
　　D.胃肠外营养
　　E.立即手术
　　【答疑编号：10170109针对该题提问】
　　该病人术后可能出现的营养性并发症不包括（答案：B）
　　A.体重减轻
　　B.低血糖综合症
　　C.缺铁性贫血
　　D.骨质疏松
　　E.隐性骨质软化
　　【答疑编号：10170110针对该题提问】
　　残胃癌发生在因良性病变施行胃大部切除术后至少（答案：E）
　　A.1年
　　B.2年
　　C.3年
　　D.4年
　　E.5年
　　【答疑编号：10170111针对该题提问】

　　第三节胃、十二指肠溃疡并发症

　　急性穿孔的诊断
　　十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。
　　1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。
　　2.主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐。
　　3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。
　　男性，30岁，突发上腹剧痛1小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是（答案：B）
　　A.腹腔诊断性穿刺
　　B.立位腹部X线平片
　　C.CT检查
　　D.B超检查
　　E.X线胃肠钡餐检查
　　急性穿孔的治疗原则：
　　1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。
　　2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。
　　一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是（答案：B）
　　A.全腹压痛及肌紧张
　　B.肠鸣音亢进
　　C.肝浊音界消失
　　D.呼吸浅快，腹肌呈板样
　　E.发热及白细胞计数上升
　　男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130/80mmHg，脉搏110次/分，板样腹，肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，血白细胞数8.0×109/L。
　　首先应采取的检查为（答案：A）
　　A.腹部立位X线平片
　　B.腹部B超
　　C.腹腔穿刺
　　D.腹部MRI
　　E.腹部CT
　　【答疑编号：10170112针对该题提问】
　　以下提示病情危险的是（答案：E）
　　A.恶心、呕吐频繁
　　B.体温持续升高，寒战
　　C.脉搏加快，体温上升
　　D.腹痛加重，大汗淋漓
　　E.脉搏加快，体温下降
　　【答疑编号：10170113针对该题提问】
　　若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是（答案：E）
　　A.胃肠减压、输液
　　B.镇痛镇静治疗
　　C.全量应用抗生素
　　D.输液、纠正水电和酸碱失衡
　　E.手术探查
　　【答疑编号：10170114针对该题提问】
　　大出血的诊断
　　主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。
　　上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于（答案：A）
　　A.出血的速度和量
　　B.出血部位的高低
　　C.病变的性质
　　D.凝血机制
　　E.胃肠蠕动情况
　　【答疑编号：10170115针对该题提问】
　　大出血的手术指征
　　1.出血甚剧，短期内即出现休克；
　　2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。
　　3.不久前曾经发生过类似的大出血。
　　4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。
　　5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。
　　6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。
　　瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断
　　1.临床表现
　　突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。
　　2.诊断
　　长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。
　　瘢痕性幽门梗阻的治疗
　　瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。

　　第四节胃癌

　　（一）胃癌的诊断
　　胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部（50%），其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。
　　早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：
　　1.中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等。
　　2.原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转。
　　3.原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血。
　　4.已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查。　　
　　提高胃癌治愈率的关键在于（答案：C）
　　A.术前、术中、术后化疗
　　B.根治性手术
　　C.早期诊断
　　D.放射治疗
　　E.综合治疗
　　【答疑编号：10170116针对该题提问】
　　（二）胃癌的检查方法
　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。
　　（三）胃癌的外科治疗
　　1.胃癌根治术：距肿瘤边缘6～8cm行胃全切或大部切，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。
　　2.胃癌扩大根治术：切除范围除了包括胃癌根治术外，同时切除胰体尾、脾脏。
　　3.联合脏器切除术：在以上范围外再加上肝或横结肠等其他脏器的联合切除。
　　4.姑息性手术：胃部分切除术，胃空肠吻合术，空肠造瘘术。
　　总结——近年共出了18道题，主要是考察了以下的内容：
　　1.主要是胃大部切除的术后并发症。
　　2.溃疡并发症，急性穿孔为重点。
　第一节　肠梗阻

　　一、概念
　　肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

　　二、病因
　　肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。
　　1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。
　　2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。
　　3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
　　4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
　　
　　三、肠梗阻的分类
　　1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。
　　2.按肠壁有无血运障碍生：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。
　　3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。
　　4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。
　　5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。
　　各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
　　
　　四、病理和病理生理变化
　　（一）肠管病理变化
　　1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
　　2.梗阻部以上肠腔积气是来白①吞咽的空气，②重碳酸根中和后产生CO2③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是一不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收.不是产生肠胀气的主要成分。
　　（二）全身病理生理变化
　　1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。
　　2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。
　　3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。
　　4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。
　　
　　五、临床表现
　　1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。
　　2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。
　　3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
　　4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。　　
　　5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。
　　6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。
　　7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。
　　8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。
　　
　　六、诊断与鉴别诊断
　　1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。
　　2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别
鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻
全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显
发病渐起急骤，易致休克
腹痛阵发性伴有肠鸣持续、剧烈、无肠鸣
呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁明肠减压后不缓解
呕吐物胃肠液可为血性液
触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失
腹腔穿刺X线阴性有液平可得血性液，有孤立、胀大的肠袢
　　　　
　　诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是（答案：E）
　　A.阵发性腹部绞痛
　　B.有气过水音和金属音
　　C.X线检查小肠有多个阶梯状液平
　　D.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液
　　E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛
　　【答疑编号：10180101针对该题提问】
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别
鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻
病因有器质性病例变史　　有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史
腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻
呕吐明显不明显
腹胀可不明显、或局限显著、全腹
肠鸣声亢进减弱、消失
X线部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张
　　　　
　　机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期（答案：B）
　　A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气
　　B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
　　C.呕吐是否剧烈且频繁
　　D.有无休克
　　E.有无酸碱失衡、电解质紊乱
　　【答疑编号：10180102针对该题提问】　　
高位与低位的肠梗阻的鉴别
要点高位低位
梗阴部位空肠上段回肠、结肠
呕吐早、频晚、少或无
呕吐物多为胃、内容减少量不定、粪性物
腹胀不明显明显
X线检查无明显液平有我个液平、阶梯状

　　男性56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天人院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是（答案：B）
　　A.麻痹性肠梗阻
　　B.低位小肠梗阻
　　C.高位小肠梗阻
　　D.坏死性小肠炎
　　E.乙状结肠扭转
　　【答疑编号：10180103针对该题提问】
　　
　　七、治疗
　　（一）原则
　　改善全身情况、解除肠梗阻。
　　（二）基本处理——无论非手术或手术治疗均需要：
　　1.胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。
　　2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。
　　3.防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
　　4.对症处理：给氧、解痉、营养支持（TPN）等。　　
　　（三）解除梗阻
　　1.非手术治疗：
　　①适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。
　　②方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。
　　2.手术治疗：
　　①适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。
　　②方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。
　　1）解除梗阻病因：有粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物等；
　　2）肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。肠绞窄的判断：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机；
　　3）短路手术：作梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能简单解除，或不能切除者。如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重要组织愈着者；
　　4）肠造口或肠外置术：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者，可待以后二期手术治疗原发病。这些方法的目的是解除梗阻，使肠道通畅。另可根据情况作腹腔引流，有腹腔内严重感染时（如绞窄性肠梗阻）均应引流。
　　
　　第二节　结肠癌

　　一、病理和分期
　　结肠癌是胃肠道中常见的癌，40～50岁高发，病因未明，与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。
　　1.大体病理
　　各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
　　肉眼观分3型：
　　肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；
　　溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；
　　浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。
　　结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。
　　有关结肠癌的描述，正确的是（答案：D）
　　A.溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好
　　B.肿块型癌多发生在乙状结肠，易引发肠梗阻
　　C.肿块型癌多发生在升结肠，易发生肠梗阻
　　D.浸润型癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄
　　E.病人血清CEA均增高
　　【答疑编号：10180104针对该题提问】
　　男性，45岁，进行性消瘦，贫血、乏力、右下腹扪及包块，大便隐血试验阳性。最可能的诊断是（答案：D）
　　A.降结肠癌
　　B.结肠息肉
　　C.溃疡性结肠炎
　　D.升结肠癌
　　E.慢性细菌性痢疾
　　【答疑编号：10180105针对该题提问】
　　男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院，查体：右侧腹部可触及8cm×5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能的诊断是（答案：B）
　　A.乙状结肠癌
　　B.升结肠癌
　　C.阑尾类癌
　　D.横结肠癌
　　E.降结肠癌
　　【答疑编号：10180106针对该题提问】
　　2.分期
　　目前使用我国补充的Dukes分期法，详见下表：
我国补充的Dukes分期法
分期　　　病灶扩散范围
DukesA 0 　病灶局限于粘膜层
1 　病灶侵犯于粘膜下层
2 　病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜
DukesB 　　　病灶穿透肠壁，无淋巴结转移
DukesC 1 　病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结
2 　病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结
DukesD 　　　伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

　　二、临床表现和诊断
　　1.临床表现
　　主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。
　　2.诊断
　　早期症状都不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
　　1级亲属有结直肠癌史者；
　　有癌症史、肠道腺瘤或息肉史；
　　大便隐血试验阳性者；
　　以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
　　结肠癌最早出现的临床症状是（答案：D）
　　A.腹部肿块
　　B.全身症状如贫血、消瘦、低热等
　　C.肠梗阻症状
　　D.排便习惯和粪便性状的改变
　　E.阵发性绞痛
　　【答疑编号：10180107针对该题提问】　　
　　3.检查
　　X线气钡灌肠对比造影，帮助发现乙状结肠以上的病灶；
　　纤维结肠镜活检可证实癌；
　　对肝脏等进行B型超声、CT检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块；
　　血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。
　　
　　三、治疗
　　1.治疗原则
　　以手术切除为主的综合治疗。各肠段癌的手术有各自切除范围与方法。
　　2.手术方法
　　根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
　　姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的，是一种姑息治疗。　　
　　3.手术前准备
　　清洁肠道，尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。
　　抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流质，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。
　　全肠道灌洗法：术前12～14小时开始口服等渗平衡电解质液，时间持续3～4小时，灌洗液量＞6000ml；也有用口服5%～10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有肠道梗阻者禁用
　　4.化疗
　　常用氟尿嘧啶、丝裂霉素等联合化疗。单独应用或术后辅助治疗。
　　5.结肠癌疗效
　　经根治术后，Dukes A、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。
　　男性，58岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。
　　下列各项检查可明确诊断的是（答案：A）
　　A.纤维结肠镜
　　B.CEA
　　C.CT
　　D.B超
　　E.X线钡餐检查
　　【答疑编号：10180108针对该题提问】
　　如果需要手术治疗，术前准备最重要的是（答案：B）
　　A.纠正营养
　　B.肠道准备
　　C.心肺功能检查
　　D.肝肾功能检查
　　E.心理准备
　　【答疑编号：10180109针对该题提问】
　　行标准根治术后病理结果为DukesB期，其5年生存率为（答案：E）
　　A.25%
　　B.35%
　　C.45%
　　D.55 %
　　E.65 %
　　A.脾曲结肠癌，DukesC期
　　B.乙状结肠癌，DukesA1期
　　C.横结肠癌，DukesA2期
　　D.乙状结肠癌，DukesD期
　　E.降结肠癌，DukesB期
　　根治术后5年生存率为65%的是（答案：E）
　　【答疑编号：10180110针对该题提问】
　　根治术后5年生存率为30%的是（答案：A）
　　【答疑编号：10180111针对该题提问】
　　
　　第三节　肠炎性疾病

　　非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证
　　炎性肠病包括克罗恩病与溃疡性结肠炎。主要由内科治疗，出现并发症时应转手术治疗。
　　1.克罗恩病手术治疗适应证
　　（1）机械性肠梗阻；
　　（2）严重消化道出血；
　　（3）慢性肠穿孔形成的腹腔脓肿、内外肠瘘、弥漫性腹膜炎；
　　（4）疑有癌变。
　　2.溃疡性结肠炎手术适应证
　　（1）肠穿孔致腹膜炎；
　　（2）下消化道大出血；

　　（3）中毒性巨结肠；
　　（4）重症型内科治疗下病情恶化，或久治不愈；
　　（5）癌变或可疑癌变。
　　总结
　　1.肠梗阻—3道，主要是各种类型之间的鉴别。
　　2.结肠癌9题—诊断和治疗。
一、急性阑尾炎
　　（一）阑尾的解剖与生理
　　1.阑尾解剖
　　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。
　　（2）最常见的阑尾位置是盲肠内侧，为回肠末端所覆盖，约占2/3。
　　阑尾的解剖与生理
　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。
　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。
　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。
　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。
　　（8）阑尾的神经有交感神经纤维经腹腔丛内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。
　　支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（答案：B）
　　A.内脏小神经
　　B.第10胸神经
　　C.第12胸神经
　　D.内脏大神经
　　E.第1腰神经
　　【答疑编号：10190101针对该题提问】
　　
　　
　　2.阑尾生理
　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。
　　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。
　　急性阑尾炎
　　4）病因
　　（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
　　（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
　　（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。
　　病理类型
　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：
　　1）急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。
　　2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。
　　4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
　　男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答案：A）
　　A.阑尾周围脓肿
　　B.急性肠梗阻
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性化脓性胆管炎
　　【答疑编号：10190102针对该题提问】
　　导致阑尾穿孔最主要的因素是（答案：A）
　　A.阑尾腔阻塞
　　B.阑尾壁受粪石压迫缺血
　　C.细菌毒力
　　D.淋巴管阻塞
　　E.免疫力低
　　【答疑编号：10190103针对该题提问】
　　临床表现——症状
　　1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后，腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。
　　盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。
　　单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。
　　2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
　　3.全身症状：早期乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
　　急性阑尾炎常见的典型临床表现（答案：D）
　　A.阵发性右下腹痛
　　B.腰大肌试验阳性
　　C.发热
　　D.转移性腹痛
　　E.恶心、呕吐
　　【答疑编号：10190104针对该题提问】
　　临床表现——体征
　　1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。
　　2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。
　　实验室检查
　　多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。
　　诊断
　　如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。
　　鉴别诊断
　　1）胃十二指肠溃疡并穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
　　2）右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
　　鉴别诊断
　　1）妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。
　　2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。
　　3）其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。
　　女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为（答案：E）
　　A.急性盆腔炎
　　B.原发性腹膜炎
　　C.单纯性阑尾炎
　　D.右侧输尿管结石伴感染
　　E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔
　　【答疑编号：10190105针对该题提问】
　　（五）手术治疗与术后并发症
　　1.手术治疗
　　诊断明确后，应早期外科手术治疗。
　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。
　　（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。
　　（3）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。
　　（4）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。
　　处理阑尾断端不宜采用的是（答案：E）（答案A单纯结扎也不合适）
　　A.单纯结扎
　　B.结扎加荷包缝合包埋
　　C.单纯荷包缝合包埋
　　D.包埋加系膜脂肪覆盖
　　E.断端直接用石炭酸烧灼（单纯烧灼？）
　　【答疑编号：10190106针对该题提问】
　　男，18岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，将缝线拆除后引出20ml脓液，10天后再次缝合而愈合，该病人切口愈合类型应记为（答案：E）
　　A.II/乙
　　B.II/丙
　　C.III/甲
　　D.III/乙
　　E.III/丙
　　【答疑编号：10190107针对该题提问】
　　2.术后并发症
　　1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。
　　2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。
　　3）出血：腹腔内大出血—阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血—阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。
　　4）粪漏：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原为结核、癌症等；③引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。
　　5）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。
　　6）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。
　　女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39°，大便4～6次/日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。
　　首先应考虑的并发症是（答案：E）
　　A.急性肠炎
　　B.阑尾残株炎
　　C.门静脉炎
　　D.肠间隙脓肿
　　E.盆腔脓肿
　　【答疑编号：10190108针对该题提问】　　
　　男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3-5次／天，有下坠感。血WBC18×109／L。
　　应首先考虑为（答案：D）
　　A.切口感染
　　B.并发肠炎或菌痢
　　C.并发膈下脓肿
　　D.盆腔脓肿
　　E.化脓性门静脉炎
　　【答疑编号：10190109针对该题提问】
　　为明确诊断，首先应做的检查是（答案：C）
　　A.伤口检查
　　B.B超
　　C.直肠指诊检查
　　D.X线胸腹部摄片
　　E.粪便常规检查
　　【答疑编号：10190110针对该题提问】
　　成人阑尾切除术后一天出现烦躁、剧烈腹痛，心率112次/分，血压90/60mmHg，服胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血，首要的检查是（答案：D）
　　A.B超
　　B.CT
　　C.MRI
　　D.腹腔穿刺
　　E.立位腹平片
　　【答疑编号：10190111针对该题提问】

　　二、特殊类型阑尾炎
　　（一）婴幼儿急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。
　　②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。
　　③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。
　　2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。
　　关于小儿急性阑尾炎，错误的是（答案：B）
　　A.病情发展快且重
　　B.右下腹体征明显
　　C.穿孔率达30%
　　D.并发症及死亡率较高
　　E.宜早期手术
　　【答疑编号：10190112针对该题提问】
　　（二）老年人急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。
　　②穿孔和其他并发症的发生率都较高。
　　③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。
　　2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。
　　老年急性阑尾炎的临床特点是（答案：A）
　　A.阑尾容易缺血、坏死
　　B.腹痛、恶心明显
　　C.常有寒战、高热
　　D.右下腹压痛明显
　　E.显著腹肌紧张
　　【答疑编号：10190113针对该题提问】
　　（三）妊娠期急性阑尾炎
　　1）临床特点
　　①妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。
　　②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。
　　③因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。
　　④炎症发展后易导致流产和早产。
　　2）处理原则
　　①以阑尾切除为主，妊娠后期的感染难以控制，应早期手术。
　　②手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。
　　③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。
　　女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎，不宜采用的治疗措施是（答案：C）
　　A.行阑尾切除术
　　B.围手术期加用黄体酮
　　C.手术切口应偏低
　　D.尽量不用腹腔引流
　　E.可应用广谱抗生素
　　【答疑编号：10190114针对该题提问】
　　（四）慢性阑尾炎
　　1.诊断：
　　1）曾有急性阑尾炎发作史，以后反复发作，诊断并不困难，而对无急性阑尾炎发作史的慢性（梗阻性）阑尾炎，明确诊断是关键问题。
　　2）钡餐胃肠X线检查帮助较大。最典型的发现是钡剂充盈阑尾，发现阑尾狭窄变细、不规则、间断充盈、扭曲、固定，并可扪到显影的阑尾有明显压痛。有时阑尾不充盈或仅部分充盈，局部有压痛，也可考虑为慢性阑尾炎的表现。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48小时以上，也可作为诊断参考。与此同时常规化验、B型超声检查也很重要。
　　2.治疗：
　　1）慢性阑尾炎一旦确诊，手术切除。
　　2）手术也是最后明确诊断的措施。
　　3）如发现阑尾基本正常，或稍有炎症表现与临床不符，则应首先详细探查邻近有关器官。
　　总结
　　1.14题，分布均匀。
　　2.并发症与鉴别诊断为重点
第一节解剖要点

　　一、直肠的外科解剖
　　（一）直肠
　　位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。
　　直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。
　　（二）直肠肛管肌
　　包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
　　（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。
　　（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。
　　（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
　　（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。
　　
　　

　　二、肛管的外科解剖
　　（一）肛管
　　起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。
　　（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；
　　（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；
　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
　　
　　　　
　　有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是（答案：D）
　　A.齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
　　B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
　　C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
　　D.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
　　E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
　　【答疑编号：10200101针对该题提问】
　　解析：齿状线以上淋巴引流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下入腹股沟及髂外淋巴结。
　　（二）直肠肛管周围间隙
　　1.肛提肌以上的间隙
　　 ①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；
　　 ②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
　　2.肛提肌以下的间隙
　　 ①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
　　 ②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。
　

　　第二节检查方法
　　一、直肠指检的意义及体位
　　1.直肠指检的意义
　　简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
　　2.直肠指检的体位
　　（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
　　（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。
　　
　　（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。
　　（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
　　
　　

　　二、特殊检查方法
　　1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。
　　2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）
　　3.影像学检查
　　（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。
　　（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。
　　（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。
　　（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。
　　女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是（答案：D）
　　A.B超
　　B.CT
　　C.CEA
　　D.直肠指诊、结肠镜
　　E.大便潜血试验
　　【答疑编号：10200102针对该题提问】

　　第三节　肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉

　　一、概念
　　1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。
　　2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。
　　3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。
　　4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。
　　5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等

　　二、主要症状诊断与治疗
　　（一）肛裂
　　1.诊断
　　典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。
　　2.急性肛裂的治疗
　　（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；
　　（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
　　（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；
　　（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。
　　
　　
　　肛裂“三联征”是指（答案：D）
　　A.内痔，外痔，肛裂
　　B.肛裂，内痔，前哨痔
　　C.内痔，外痔，前哨痔
　　D.肛裂，前哨痔，齿状线上乳头肥大
　　E.肛裂，前哨痔，外痔
　　【答疑编号：10200103针对该题提问】
　　女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是（答案：E）
　　A.内痔
　　B.外痔
　　C.直肠癌
　　D.肛瘘
　　E.肛裂
　　【答疑编号：10200104针对该题提问】
　　（二）直肠肛管周围脓肿
　　1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。
　　2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
　　3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。
　　4.治疗：非手术治疗——联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗——诊断一旦明确，需手术切开引流。
　　（三）肛瘘
　　1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。
　　
　　（四）痔
　　1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。
　　2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。
　　3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。
　　（五）直肠息肉
　　1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。
　　2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。

　　第四节　直肠癌

　　一、临床表现与诊断
　　（一）临床表现
　　直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。
　　1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。
　　2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血80%～90%、便频60%～70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。
　　3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。
　　4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
　　（二）诊断
　　大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。

　　二、手术方法及适应证
　　根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门5～10cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。
　　1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
　　适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。
　　2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
　　又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
　　3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）
　　若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
　　4.拉下式直肠癌切除术
　　适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。
　　女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及
　　1.该患者可能的诊断是（答案：A）
　　A.直肠癌
　　B.乙状结肠癌
　　C.降结肠癌
　　D.升结肠癌
　　E.盲肠癌
　　【答疑编号：10200105针对该题提问】
　　2.进一步检查应首先采用（答案：A）
　　A.肛门指检、直肠镜检
　　B.大便常规加涂片
　　C.腹部B超
　　D.腹部X线平片
　　E.钡剂灌肠
　　【答疑编号：10200106针对该题提问】
　　3.此病人主要的治疗应采取（答案：B）
　　A.肠造瘘术
　　B.根治性切除术
　　C.化学治疗
　　D.放射治疗
　　E.免疫治疗
　　【答疑编号：10200107针对该题提问】
　　4.病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）（答案：A）（应该是答案B）
　　A.A
　　B.A2
　　C.B
　　D.C1
　　E.C2
　　【答疑编号：10200108针对该题提问】解析：A期指肿瘤局限于肠壁，A1指肿瘤侵及粘膜下层。A2指肿瘤侵犯肌层。本题应选B
　　5.距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是（答案：C）
　　A.直肠前切除术
　　B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
　　C.经腹会阴联合直肠癌根治术
　　D.拉下式直肠癌切除术
　　E.经直肠镜肿瘤切除术
　　【答疑编号：10200109针对该题提问】解析：7cm以内的直肠癌采用Miles手术，7cm～10 cm采拉下式直肠癌切除术，10cm以上者采用Dixon手术。
　　6.女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为（答案：B）
　　A.经腹会阴直肠癌根治术
　　B.经腹直肠癌切除术
　　C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
　　D.拉下式直肠癌切除术
　　E.局部切除加放疗术
　　【答疑编号：10200110针对该题提问】
　　7.男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。
　　1）首先应进行的检查是（答案：A）
　　A.直肠指诊
　　B.钡灌肠检查
　　C.腹部CT
　　D.直（乙状结）肠镜检
　　E.B超检查
　　【答疑编号：10200111针对该题提问】
　　2）若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择（答案：D）
　　A.Miles手术
　　B.乙状结肠造口术
　　C.Hartmenn手术
　　D.Dixon手术
　　E.局部切除
　　【答疑编号：10200112针对该题提问】
　　3）术后可不追加化疗的条件是（答案：A）
　　A.DukesA期
　　B.DukesB期
　　C.DukesC1期
　　D.DukesC2期
　　E.DukesD期
　　【答疑编号：10200113针对该题提问】
　　总结—12题
　　1.直肠癌—9道，首选检查方法—指诊！
　　　　　　　　　手术方法的选择！
　　2.齿状线解剖，肛裂尤其是肛裂三联症。
　一、肝脓肿
　　（一）细菌性肝脓肿病因及病理
　　1.胆道系统目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。
　　2.肝动脉体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。
　　3.门静脉系统腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。
　　4.肝脏周围脏器及间隙的感染膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。
　　细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途径是（答案：B）
　　A.肝动脉
　　B.胆道
　　C.门静脉
　　D.外伤伤口
　　E.淋巴系统
　　【答疑编号：10210101针对该题提问】
　　（二）病理
　　1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。
　　2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。
　　3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性
　　4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。
　　（三）临床表现
　　1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。
　　2.寒颤和高热多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。
　　3.肝区疼痛由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。
　　4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。
　　5.体征肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
　　（四）鉴别诊断
　　1.症状、体征
　　2.化验：大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10×109/L~20×109/L，中性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能有时有轻度异常。
　　3.X线检查可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。
　　B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。
　　　　　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
　　细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿
病史继发性胆道感染或其化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后
症状　　病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热　　起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验　　白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性　　白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性
粪便检查无特殊发现　　部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌
脓腋　　多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌　　大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌
诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿较小，常为多发性　　较大，多为单发，多见于肝右叶
　　
　　1.A.补体结合试验阳性
　　B.甲胎蛋白阳性
　　C.右上腹绞痛及黄疸
　　D.穿刺抽出棕褐色脓液
　　E.突发寒颤高热，肝区疼痛，肝肿大
　　1）细菌性肝脓肿的特点是（答案：E）
　　【答疑编号：10210102针对该题提问】
　　2）阿米巴肝脓肿的特点是（答案：D）
　　【答疑编号：10210103针对该题提问】
　　2.右膈下脓肿：易误诊的主要是肝上间隙的膈下脓肿，此类脓肿往往继发于化脓性腹膜炎，其全身症状和局部体征常比肝脓肿轻，但右肩牵涉痛较显著。X线胸片有时可见膈下有气液平面，膈肌轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外，CT检查可见脓肿呈新月状，鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同，决定性诊断有时需依赖手术检查。
　　肝癌：病程较慢且无急性感染表现。当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
　　胆道感染：胆道结石尤其是肝内胆管结石病人存在严重胆道感染时可能并发肝脓肿，需加以注意。X线检查无膈肌升高、运动受限表现，B超检查肝区也无液性暗区可资鉴别。
　　（五）治疗原则
　　1.全身支持治疗营养支持，纠正水与电解质平衡的失调，对症处理
　　2.抗生素治疗肝脓肿致病菌往往为厌氧与需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。
　　3.经皮穿刺脓肿置管引流术对单个较大脓肿，可在B超引导下置管引流并冲洗，促进脓肿缩小及愈合。
　　4.切开引流对较大脓肿，估计有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性脓肿者。
　　5.病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿，不适于手术治疗。
　　细菌性肝脓肿的主要治疗是（A）
　　A.抗生素治疗
　　B.穿刺抽脓，脓腔注入抗生素
　　C.切开引流
　　D.理疗
　　E.内引流术
　　【答疑编号：10210104针对该题提问】
　　
　　
　　二、肝癌
　　1.肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。
　　2.原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。
　　（一）临床表现
　　1.早期无明显临床症状，一旦发现往往已是晚期，外科切除率低。
　　2.原发性肝癌最多见的症状是消瘦、乏力、食欲下降、腹胀及肝区隐痛，少数病人可能以肝癌破裂、腹腔出血为首发症状；也有的在确诊前出现原因不明的顽固腹泻或低热等。
　　3.肝区疼痛：当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显，位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛。
　　4.全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
　　5.肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平、呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音上升。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。
　　（二）原发性肝癌的诊断
　　1.原发性肝癌进展到晚期诊断比较容易，关键是在亚临床期或临床早期的诊断。
　　2.高危人群的普查
　　对于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%以上。
　　3.定性诊断
　　血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。
　　4.定位诊断：超声—大于2cm的肿瘤；放射性核素检查—3cm以上，可鉴别血管瘤；CT—2cm的肿瘤；选择性肝动脉造影—直径小于1cm的癌肿。
　　对原发性肝癌早期诊断最有价值的是（A）
　　A.甲胎蛋白测定
　　B.癌胚抗原测定
　　C.B超检查
　　D.CT检查
　　E.腹部平片
　　【答疑编号：10210105针对该题提问】
　　（三）原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断
　　1.许多脏器肿瘤均可出现继发性肝癌，少数病人原发癌症状比较隐蔽，以肝转移癌为突出症状、甚至出现肝肿块、黄疸、腹水等。
　　2.继发性肝癌常为多发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能多较好。
　　3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
　　（四）手术适应证
　　1.大部分肝癌发现已属晚期，失去手术机会。
　　2.如全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。
　　3.临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。
　　肝癌的手术切除有肝叶切除、半肝切除、中肝叶切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
　　
　　总结
　　1.这一章节往年只有5道题
　　2.肝脓肿-4，肝癌-1
一、概述
　　1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，则引起门脉系压力的增高。临床上表现有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为“门脉高压症”。
　　2.门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，占95%以上。

　　二、解剖与病理生理
　　（一）门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉的血流约占门静脉血流的20%。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝，逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉。
　　（二）门静脉的正常压力约为1.27～2.3kPa（13～24cmH2O）。临床上所见的门静脉高压症病人其门静脉压力多在2.94～4.90kPa（30～50cmH2O）之间。判断门静脉高压症不能完全依赖压力的测定，还要看是否有门静脉高压症的相关症状。
　
　　（三）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路
　　门静脉系与腔静脉系之间存在以下4个交通支：
　　1.胃底、食管下段交通支
　　门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
　　2.直肠下端、肛管交通支
　　门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
　　3.前腹壁交通支
　　门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。
　　4.腹膜后交通支
　　在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
　　在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流量都很少。
　　
　　1.一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。患者应考虑为（答案：C）
　　A.上腔静脉阻塞
　　B.下腔静脉阻塞
　　C.门静脉高压或门静脉阻塞
　　D.髂内静脉阻塞
　　E.髂外静脉阻塞
　　【答疑编号：10220101针对该题提问】
　　（四）门静脉高压症的主要合并症
　　1.脾大、脾功能亢进
　　门静脉血流受阻时，首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能增加。
　　2.交通支扩张
　　食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大量出血。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。
　　3.腹水
　　主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成受到障碍，含量减低，引起血浆胶体渗透压降低。另外，肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。
　　例：肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是（答案：D）
　　A.腹水
　　B.脾肿大，脾功能亢进
　　C.腹壁静脉曲张
　　D.食管下段、胃底静脉曲张
　　E.黄疸
　　【答疑编号：10220102针对该题提问】

　　三、门静脉高压症的治疗
　　（一）手术分为两类
　　1、分流手术即将门脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门脉系血直接分流到腔静脉去。
　　2、断流手术即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血硫，以达到止血的目的。
　　
　　1、分流手术
　　①分流手术-1
　　脾肾静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合；
　　
　　②分流手术-2
　　门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术：将门静脉直接同下腔静脉进行侧侧或端侧或搭桥“H”型吻合；
　
　　③分流手术-3
　　脾腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合；
　　
　　④分流手术-4
　　肠系膜上、下腔静脉分流术：将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合，或用自体静脉（切取一段右侧颈内静脉）移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即所谓“桥式”或“H”吻合术。
　　
　　⑤经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS），是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6cm左右长的或扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅；分流口径一般达8～10mm。
　　
　　（二）分流手术利与弊
　　（1）将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。
　　（2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏使术后脑病的发生率上升。
　　2、断流手术
　　包括食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。其中以贲门周围血管离断术最为有效。
　
　　（三）贲门周围血管可分成4组：
　　（1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉；其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层；
　　（2）胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉；
　　（3）胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉；
　　（4）左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。
　　贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括（答案：C）
　　A.胃冠状静脉
　　B.胃短静脉
　　C.胃网膜右静脉
　　D.胃后静脉
　　E.左膈下静脉
　　【答疑编号：10220103针对该题提问】
　　（四）贲门周围血管离断术的合理性：
　　①离断了贲门周围血管后，门脉压不是减低了，而是更增高了；正因为门脉压的更形增高，保证了入肝门脉血流的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善。
　　②贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。
　　（五）贲门周围血管离断术，除了确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，保持了肝脏门脉的血流灌注外，由于手术损伤较小，对病人的负担小，手术死亡率也较低。又由于操作较简便，易于在基层单位推广。
　　（六）断流术评价
　　各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。
　　静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是（答案：D）
　　A.提高抵抗力
　　B.预防肝功能衰竭
　　C.预防肝癌
　　D.预防上消化道出血
　　E.减少腹水
　　【答疑编号：10220104针对该题提问】
　　门静脉高压症手术治疗最主要的目的是（答案：B）
　　A.消除腺功能亢进
　　B.治疗食管胃底静脉破裂出血
　　C.降低门静脉压力以减少腹水
　　D.增加门静脉向肝灌注血流以减少肝性脑病的发生
　　E.治疗门静脉血液瘀滞所致的胃粘膜病变
　　【答疑编号：10220105针对该题提问】

　　总结
　　1.5道题
　　2.合并症的判断-2
　　3.手术尤其是手术目的-3
　　一、胆道解剖
　　胆道解剖：胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
　　（一）囊与肝外胆管
　　1.肝管和肝总管
　　左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管s汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
　　
　　2.胆囊
　　胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
　　3.胆囊管
　　由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
　　具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
　　4.胆总管
　　肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
　　（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
　　（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
　　（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
　　（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
　　5.血液供应和神经支配
　　胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
　　约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。20%则与主胰管分别进入十二指肠。胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
　　
　　二、胆道疾病检查法
　　1、B超检查
　　B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
　　（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
　　（2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
　　（3）诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
　　（4）术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。
　　女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是（答案：C）
　　A.静脉胆道造影
　　B.核素扫描
　　C.经皮肝穿刺胆道造影
　　D.十二指肠低张造影
　　E.腹腔动脉造影
　　【答疑编号：10230101针对该题提问】
　　2、放射学检查
　　（1）腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
　　（2）口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。
　　（3）经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
　　（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
　　（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
　　3、核素扫描检查
　　经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。
　　4、胆道镜检查
　　（1）术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
　　（2）术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
　　
　　三、胆囊结石
　　（一）临床表现
　　1、20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。
　　2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。
　　结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。
　　3、结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
　　4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。
　　关于胆囊结石描述，错误的是（答案：A）
　　A.胆囊结石均有症状
　　B.进食油腻食物后症状加重
　　C.大的单发结石不易发生嵌顿
　　D.结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
　　E.胆绞痛向右肩部放射
　　【答疑编号：10230102针对该题提问】
　　（二）诊断
　　1、病史：反复发作的胆绞痛。
　　2、查体：右上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
　　3、B超—确诊率96%，胆囊造影。
　　（三）胆囊切除术适应症：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤
　　1.女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径1-2cm，首选的治疗方法是（答案：A）
　　A.胆囊切除
　　B.溶石治疗
　　C.体外震波碎石治疗
　　D.抗感染治疗
　　E.排石治疗
　　补充及解析：胆囊切除是最常用的外科治疗方法，溶石治疗一般限于15mm以下结石；碎石一般限于单枚顶多三枚结石，总体积不超过20mm；3mm以下结石才可能排出体外。
　　【答疑编号：10230103针对该题提问】
　　2.胆囊切除手术中，不适合胆总管探查指征的是（答案：C）
　　A.胆总管有扩张
　　B.曾有梗阻性黄疸史
　　C.胆囊水肿
　　D.术中胆管造影示胆管结石
　　E.胆总管触到结石
　　【答疑编号：10230104针对该题提问】
　　补充内容：胆总管探查指征：
　　①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；
　　②胆总管内结石或异物；
　　③阻塞性黄疽；
　　④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；
　　⑤胆总管显著扩张；
　　⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
　　⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
　　⑧有梗阻性黄疽病史。
　　
　　四、急性胆囊炎
　　（一）概论
　　1、约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
　　2、仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。
　　3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
　　1.急性胆囊炎最严重的并发症是（答案：C）
　　A.细菌性肝脓肿
　　B.胆囊积脓
　　C.胆囊坏疽穿孔
　　D.并发急性胰腺炎
　　E.胆囊十二指肠内瘘
　　【答疑编号：10230105针对该题提问】
　　2.引起急性胆囊炎的常见病因是（答案：C）
　　A.胆道蛔虫进入胆囊
　　B.胆囊息肉继发感染
　　C.胆囊结石堵塞胆囊管
　　D.胰腺炎致胰液返流
　　E.胆总管下端梗阻
　　【答疑编号：10230106针对该题提问】
　　（二）临床表现
　　1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
　　2、体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
　　（三）急诊手术适应证
　　1、经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者；
　　2、年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；
　　3、合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
　　
　　五、肝外胆管结石
　　临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
　　1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
　　2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
　　3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。

　　六、急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）
　　（一）病因
　　1、最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
　　2、导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。
　　（二）临床表现
　　1、病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
　　2、起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
　　3、体格检查时病人体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
　　4、实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。
　　以夏柯（Charcot）三联征为典型表现的疾病是（答案：C）
　　A.急性憩室炎
　　B.急性出血性胰腺炎
　　C.急性胆管炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.先天性胆管扩张症
　　【答疑编号：10230107针对该题提问】
　　（三）诊断
　　主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。
　　（四）治疗原则
　　紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
　　（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。
　　①联合使用足量有效的广谱抗生素。
　　②纠正水、电解质紊乱。
　　③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
　　④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等
　　（2）手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。
　　①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。
　　②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
　　（3）非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
　　例1：治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是（答案：C）
　　A.胆囊造口术
　　B.胆囊切除术
　　C.胆总管切开、T管引流术
　　D.胆管空肠吻合术
　　E.胆囊空肠吻合术
　　【答疑编号：10230108针对该题提问】
　　例2：急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是（答案：D）
　　A.大量使用有效抗生素
　　B.应用升压药物
　　C.扩容治疗
　　D.解除胆道梗阻，通畅引流
　　E.纠正水、电解质平衡紊乱
　　【答疑编号：10230109针对该题提问】
　　例3：下列需要急行胆道减压的疾病是（答案：D）
　　A.急性胆囊炎
　　B.胆囊结石
　　C.肝内胆管结石
　　D.急性梗阻性化脓性胆管炎
　　E.胆囊结石嵌顿
　　【答疑编号：10230110针对该题提问】
　　
　　七、胆道蛔虫
　　临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。
　　例1：男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是（答案：C）
　　A.急性胆囊炎
　　B.胆总管结石
　　C.胆道蛔虫病
　　D.急性胰腺炎
　　E.急性胃炎
　　【答疑编号：10230111针对该题提问】
　　例2：有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是（答案：D）
　　A.呕吐蛔虫史
　　B.疼痛呈间歇性发作
　　C.伴恶心、呕吐
　　D.发病前12-24小时出现较明显黄疸
　　E.严重时可出现急性胆管炎
　　【答疑编号：10230112针对该题提问】
　　例3：女性11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为（答案：C）
　　A.急性胃炎
　　B.急性胆囊炎
　　C.胆道蛔虫症
　　D.急性肝脓肿
　　E.急性胰腺炎
　　【答疑编号：10230113针对该题提问】
　　女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年，近3天上腹绞痛，伴发热寒颤，皮肤巩膜黄染
　　例4：该病人首选检查方法是（答案：A）
　　A.B超
　　B.CT
　　C.MRI
　　D.PTC
　　E.ERCP
　　【答疑编号：10230114针对该题提问】
　　例5：该病最可能的原因是（答案：B）
　　A.肿瘤
　　B.结石
　　C.蛔虫
　　D.炎性狭窄
　　E.先天畸形
　　【答疑编号：10230115针对该题提问】
　　例6：若病人出现神志淡漠嗜睡，最有效的治疗措施是（答案：D）
　　A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
　　B.给予有效足量抗生素
　　C.应用肾上腺皮质激素
　　D.紧急手术解除胆道梗阻并减压引流
　　E.使用多巴胺等药物维持血压
　　【答疑编号：10230116针对该题提问】
　　
　　八、胆管癌
　　临床表现本病多见于60岁以上男性。90～98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。
　　
　　总结
　　1.16题
　　2.检查方法-2
　　3.胆囊结石胆囊炎-6
　　4.急性梗阻性化脓性胆管炎-5
　　5.胆道蛔虫-3
　　
　

　　一、急性胰腺炎
　　（一）临床表现
　　1.腹痛
　　是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
　　2.恶心、呕吐
　　常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。
　　3.腹胀
　　初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。
　　4.腹膜炎体征
　　水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。
　　5.其他
　　初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。
　　（二）诊断方法
　　1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位（正常值8～16单位）或大于300Somogyi单位（正常值40～80单位）即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常值0.5～1.0单位）。
　　2.腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
　　3.放射影像学检查
　　（1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。
　　（2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。
　　（3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
　　一）分类与鉴别诊断
　　1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。
　　2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。
　　3.急性胰腺炎还需和急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛及某些冠心病发作等鉴别。
　　例：急性胰腺炎诊断中，不正确的是（答案：D）
　　A.血清淀粉酶在发病后3~12小时开始升高
　　B.血清淀粉酶在发病后24~48小时达到最高
　　C.血清淀粉酶值高于128Winslow单位
　　D.血清淀粉酶值高低与病情轻重呈正比
　　E.尿淀粉酶在发病后12~24小时后上升
　　解析补充：尿淀粉酶在急性胰腺炎发作12~24小时后开始上升，其下降缓慢，可持续1—2周。
　　【答疑编号：10240101针对该题提问】
　　男性，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现己37个小时。曾有胆结石史。体检：R24次／分，T38.9℃，BP90／75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是（答案：C）
　　A.测定血淀粉酶
　　B.测定尿淀粉酶
　　C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶
　　D.腹部超声检查
　　E.腹部X线检查
　　解析：根据症状，高度怀疑胆源性急性胰腺炎
　　【答疑编号：10240102针对该题提问】
　　二）局部并发症
　　（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。
　　（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。
　　（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
　　三）外科治疗的适应证
　　胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。
　　急性胰腺炎的手术治疗指征：
　　①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
　　②继发性的胰腺感染、脓肿；
　　③合并胆道疾病；
　　④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；
　　⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。
　　例：男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。
　　1.此时应紧急选择最有诊断意义的检查是（答案：C）
　　A.血白细胞计数+分类
　　B.腹部平片了解有无肠麻痹
　　C.CT检查注意是否发生胰腺坏死
　　D.腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量
　　E.检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化
　　【答疑编号：10240103针对该题提问】
　　2.若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是（答案：C）
　　A.加用甲硝唑静脉点滴
　　B.甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗
　　C.急诊行剖腹外引流手术
　　D.急诊行剖腹内引流手术
　　E.西药静脉点滴+中药胃管内滴注
　　【答疑编号：10240104针对该题提问】
　　例：男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55mmHg，脉搏110次/分
　　1.最可能的诊断是（答案：D）
　　A.急性胆囊炎
　　B.急性胃炎
　　C.急性肠梗阻
　　D.急性胰腺炎
　　E.急性胆管炎
　　【答疑编号：10240105针对该题提问】
　　2.下列检查应首先选择（答案：D）
　　A.血、尿常规
　　B.尿淀粉酶测定
　　C.胸腹部X线平片
　　D.血清淀粉酶测定
　　E.腹部B型超声检查
　　【答疑编号：10240106针对该题提问】
　　3.对诊断困难者应进一步采取（答案：E）
　　A.剖腹探查
　　B.ERCP检查
　　C.抗感染治疗下严密观察
　　D.抗休克治疗
　　E.腹腔穿刺
　　【答疑编号：10240107针对该题提问】
　　4.在诊断尚未确立之前，不应采用的是（答案：B）
　　A.禁食、胃肠减压
　　B.吗啡类止痛药
　　C.胰酶抑制剂
　　D.体液补充
　　E.营养支持
　　【答疑编号：10240108针对该题提问】
　　解析：腹膜炎症状，休克表现，Grey－Tuner征阳性提示急性胰腺炎，发病始动因素：胆汁反流、十二指肠液返流、酒精刺激和酒精直接损伤胰腺、暴饮暴食、手术创伤。西方以酒精性为多见，东方包括我国以胆源性多见。

　　二、胰头癌与壶腹癌
　　（一）临床表现
　　最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
　　（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。壶腹癌可在黄疸之后出现上腹部疼痛，继发胆道感染时可出现发热等症状。胰头癌常出现上腹饱胀不适及食欲下降等症状，晚期癌浸润神经丛时可出现腰背部放射性疼痛。
　　（2）黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。壶腹癌出现较早，而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。
　　（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。
　　（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
　　（5）晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水。
　　1.临床上壶腹癌最重要的症状是（答案：A）
　　A.黄疸
　　B.上腹疼及腰背疼
　　C.寒战、发热
　　D.消化道症状
　　E.贫血、消瘦
　　【答疑编号：10240109针对该题提问】
　　男性，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦著。查体：慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物。Courvoisier征阳性。首先考虑的诊断是（答案：E）
　　A.慢性胆囊炎
　　B.胆石症
　　C.原发性肝癌
　　D.胃癌
　　E.胰头癌
　　【答疑编号：10240110针对该题提问】

　　三、胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤
　　（一）临床表现
　　1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。
　　2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状。临床症状包括两部分：
　　（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿等。
　　（2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。
　（二）诊断
　　1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：
　　（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；
　　（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；
　　（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。
　　2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：
　　（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；
　　（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；
　　（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；
　　（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射20～25mg/kg，如为本病则血糖明显降低，且恢复缓慢；
　　（5）血胰岛素测定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；
　　（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；
　　（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径≥1cm的肿瘤；
　　（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。
　　例1：下列各项诊断胰岛素瘤的方法，效果不佳的是（答案：C）

　　A.Whipple三联征
　　B.血胰岛素测定
　　C.术前B超检查
　　D.选择性动脉造影
　　E.CT和磁共振成像
　　【答疑编号：10240111针对该题提问】
　　例2：胰岛素瘤来源于胰腺（答案：B）
　　A.A细胞
　　B.B细胞
　　C.G细胞
　　D.D细胞
　　E.D1细胞
　　解析：胰腺兼有外分泌和内分泌。胰腺的外分泌为胰液；内分泌为胰岛素，由胰岛中的B细胞分泌。人体胰岛主要是由A、B、D三种细胞组成，其中分泌胰岛素的B细胞最多，约占整个胰岛细胞的80%；A细胞分泌胰高血糖素，约占10%；D细胞分泌生长抑素，约占8%。其他还有较少的细胞：PP细胞分泌胰多肽，D1细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌促胃液素等。
　　【答疑编号：10240112针对该题提问】
　　
　　总结
　　1.12题
　　2.急性胰腺炎-8道，诊断为重
　　3.胰腺癌-2
　　4.胰岛素瘤-2
　　一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）
　　
　　（一）病因和病理
　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。
　　 1.病因
　　（1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。
　　（2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
　　 2.病理
　　本病的病理进展过程有如下特征：
　　（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。
　　（2）病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。
　　（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。
　　（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。
　　（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。

　　（二）临床表现和分期
　　本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：
　　 1、局部缺血期
　　 2、营养障碍期
　　 3、坏死期
　　（三）诊断
　　根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：
　　 1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。
　　 2、解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。
　　 3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。
　　 4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。
　　（四）治疗
　　处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。
　　（1）一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。
　　（2）药物治疗
　　 ①扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用有：前列腺素E1，α受体阻滞剂和β受体兴奋剂如妥拉苏林等，硫酸镁溶液；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。
　　 ②抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素。
　　 ③中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗。
　　（3）高压氧疗法：在高压氧仓内，通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。
　　（4）手术疗法：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。
　　（五）手术方法
　　 ①腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄或闭塞，处于第一、二期的病人。痉挛因素超过闭塞出素，可考虑施行交感神经节切除术。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链、可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效并不理想。
　　 ②动脉重建术：手术方法有两种：1）旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如仅腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。2）血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。
　　 ③截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者。

　　二、动脉瘤
　　（一）概述
　　动脉瘤是动脉壁的一段或某一局部因有病变或创伤而发生的扩张或膨出，并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，或为先天性。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起。
　　（二）诊断
　　三类血管瘤均可表现为
　　 1.搏动性肿块：肿块随心搏膨胀，压迫动脉瘤近端血管肿块可缩小；
　　 2.压迫症状；
　　 3.远端肢体因缺血而疼痛、苍白、动脉搏动减弱；
　　 4.动脉瘤破裂大出血等症状。
　　根据病史和上述典型表现即可确诊，x-ray、CT、超声检查及动脉造影可进一步明确诊断。
　　（三）治疗
　　手术是治疗动脉瘤的唯一方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官，更应尽早手术。手术方法为切除血管瘤后重建血管恢复血流。

　　三、下肢静脉疾病
　　（一）下肢静脉解剖和生理
　　下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。
　　 1.浅静脉
　　有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。
　　 2.深静脉
　　小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉。在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。
　　 3.交通静脉
　　在大、小隐静脉间和股浅、深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有密切关系。
　　 4.瓣膜
　　在下肢浅、深和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅倒流。
　　 5.血流动力学
　　下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：
　　（1）小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力；
　　（2）腹腔吸气期和心脏舒张期产生的负压；
　　（3）静脉瓣膜单向关闭功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。
　　（二）单纯性下肢静脉曲张
　　 1.病因和病理
　　单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。
　　 2.诊断
　　一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查：
　　（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
　　（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动10~15次，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅（阴性）；若曲张静脉更形明显、张力增高，则说明深静脉不通畅（阳性）。
　　（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一要弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。
　　（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定大小隐静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解功能不全的交通静脉的位置。
　　（5）一般单纯性下肢静脉曲张不需做静脉造影，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作上行或下行静脉造影。
　　
　　 3.治疗
　　（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者、年老体弱、妊娠妇女和不耐受手术者。
　　 ①患肢使用弹力绷带或弹力袜，避免过久站立和行走。
　　 ②注射硬化剂：用于病变局限者或术后残留的曲张静脉。
　　（2）手术治疗：是主要的治疗方法，适用于能耐受手术的深静脉通畅的病人。除有急性炎症或皮肤感染外，一般均应手术，手术高位结扎和剥脱大隐或小隐静脉，对功能不全的交通静脉应予结扎。术后应用弹力绷带或弹力袜3个月。
　　有小腿溃疡者经换药愈合或待创面清洁后再手术，可将溃疡彻底切除，作小片邮票状植皮。
　
　　处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（答案：C）
　　 A.穿弹力袜或用弹力绷带
　　 B.硬化剂注射和压迫疗法
　　 C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉
　　 D.内科药物治疗
　　【答疑编号：10250101针对该题提问】
　　（三）下肢深静脉血栓形成
　　（一）病因和病理
　　 1.静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。单一因素不足以致病，常多发存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。
　　 2.典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、机化、管化和内膜化。好发于下肢。
　　 3.分三型：
　　 ①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；
　　 ②中央型：血栓发生于髂股静脉；
　　 ③混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行繁衍而成。
　　 4.如血栓繁衍，可使患肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者即形成股青肿（起病急骤，剧烈疼痛，典型症状尚包括下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色、起疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失）。
　　 5.可向近侧扩展累及下腔静脉，导致血流障碍的后遗症。血栓脱落可引起肺栓塞等并发症。
　　（二）诊断
　　根据起病急、疼痛剧烈、下肢肿胀明显、皮肤青紫、足背动脉搏动消失、高热等特点，结合多普勒血流探测仪检查或静脉造影可确诊。
　　（三）治疗
　　 1.手术治疗：用Fogarty导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好，超过48小时后，血栓难以取净，术后常易复发。取栓术后应抗凝治疗2个月。
　
　　（四）非手术治疗
　　 ①绝对卧床休息10～14天，过早下地活动可能会导致血栓脱落而发生致命的肺栓塞。抬高患肢20°～30°，或将床脚垫高15°，以利静脉血回流及消肿。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。
　　 ②溶栓疗法：应在发病后尽早使用，3天后才使用，疗效即很差。常用尿激酶，首次剂量为8～10万U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500ml中，于1～2小时内静脉滴注完毕。以后每次4万U静脉滴注，每天2次。用药过程中需每日测纤维蛋白原，正常为200～400mg/100ml血浆，若低于200mg应停药一次。尿激酶可用7～10天，以后改用肝素抗凝，预防血栓复发。
　　 ③抗凝疗法：常用肝素，按每次每公斤体重100～150U/kg，间歇静脉注射，每4～6小时一次。也可连续静脉滴注，将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖或生理盐水1000ml中，以每分钟1ml的速度滴注。
　　广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为（答案：B）
　　 A.下肢溃疡
　　 B.肺栓塞
　　 C.下肢浅静脉曲张
　　 D.伴动脉痉挛、肢体缺血
　　 E.腔静脉阻塞
　　【答疑编号：10250102针对该题提问】
　　解析：以上均可并发，因肺静脉栓塞可导致生命危险，故而最严重。

　　总结
　　 1.往年题份较少，2道
　　 2.重点是下肢静脉曲张的外科处理办法和静脉血栓的并发症

　胸部损伤
纵观自2000年至2005年的6次执业医师考试，胸外科部分平均每年共有7道试题，有大约90％的题目在考试大纲规定的范围内，另有大约10％的题目超出考试大纲。我除了按考试大纲讲述外，还增加了部分考试要点。意在帮助同学们把这部分的得分全部拿到。在以下的讲义中，我在每一个考点的前面列出了考试大纲，用下划线标出，重点考点标记为红色。在每一个考点的后面，列出了历年的考试题。

　　1.肋骨骨折
　　（1）解剖特点：好发肋骨：第4－7肋骨；
　
　　好发年龄：成年和老年人；
　　好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折
　　（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：
　　A.反常呼吸（连枷胸）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：
　B.纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭。
　　（3）肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）
　　（4）肋骨骨折的治疗方法
　　A.闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症。
　　2003－115.闭合性肋骨骨折的治疗要点是（A）
　　A.止痛、防治并发症
　　B.胸腔穿刺
　　C.胸腔闭式引流
　　D.开胸探查
　　E.气管插管或气管切开
　　B.闭合性多根多处肋骨骨折：
　　小范围者，止痛、局部加压包扎；
　　大范围者，清除呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。
　　胸壁反常呼吸的处理：
　　（1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。
　　（2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。
　　（3）内固定法：错位较大、病情较重。
　　C.开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。

　　2.损伤性气胸
　　（1）闭合性气胸的治疗
　　发生气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1－2周内自行吸收。大量气胸需胸穿抽气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。
　　（2）开放性气胸的病理生理
　　（一）伤侧肺萎陷：吸气时，健侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。
　　（二）纵隔扑动：严重时会引起呼吸循环功能障碍。吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）
　　（3）开放性气胸急救处理
　　（一）变开放性气胸为闭合性气胸
　　（二）进一步处理：
　　1.给氧、输血补液、纠正休克。
　　2.清创、缝合胸壁伤口。
　　3.闭式胸腔引流。
　　4.疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。
　　5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动。
　　（4）胸膜腔闭式引流的方法
　　闭式胸腔引流的一般位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。
　　气体（气胸）：锁中线第二肋间。
　　（5）水封瓶的安装，引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管。张力性气胸的临床表现：
　　症状：病人极度的呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀。烦躁不安，昏迷，以致窒息。
　　体征：可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可见皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。
　　X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。
　　胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。
　　（6）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。
　　张力性气胸的正规处理：闭式胸腔引流。
　　2001-3－56.诊断张力性气胸最充分的根据是:（答案：E）
　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿
　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
　　C.伤侧呼吸音消失
　　D.X线所见纵隔向健侧移位
　　E.胸膜腔抽出高压气体
　　2004－248.诊断张力性气胸最充分的依据是（答案：E）
　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿
　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
　　C.伤侧呼吸音消失
　　D.X线见纵膈向健侧移位
　　E.胸膜腔穿刺有高压气体
　　（2002-2-153～155题共用题干）
　　30岁男性，30分钟前被刀刺右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107／78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。
　　2002－153.该病人纵隔的位置是（答案：E）
　　A.右偏
　　B.左偏
　　C.正中位
　　D.在右侧与正中间摆动
　　E.在左侧与正中间摆动
　　2002－154.此时应采取的急救措施是（答案：D）
　　A.吸氧
　　B.静脉穿刺输液
　　C.摄胸部X线片
　　D.立即闭合胸部创口
　　E.立即剖胸探查
　　2002－155.该患半小时后收入病房，病人呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是（答案：C）
　　A.立即输血
　　B.准备行手术探查
　　C.伤口清创并行胸腔闭式引流
　　D.用注射器穿刺排气
　　E.继续观察
　　2000－54.血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是（答案：D）
　　A.腋前线第6-8肋间
　　B.腋前线与腋中线之间第6-8肋间
　　C.腋中线第6-8肋间
　　D.腋中线与腋后线之间第6-8肋间
　　E.腋后线第6-8肋间

　　3.损伤性血胸
　　（1）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。
　　（2）损伤性血胸的病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸
　　（3）进行性出血的判定:
　　征象如下
　　（一）P↑，BP↓。
　　（二）经输血补液后，BP升而复降。
　　（三）Hb，RBC和HCT持续降低。
　　（四）胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大。
　　（五）闭式胸腔引流后，引流血量持续3小时，每小时超过200ml。
　　2002－96.进行性血胸的诊断依据不包括（答案：B）
　　A.脉快血压持续下降
　　B.胸腔引流连续3个小时总量300ml
　　C.Hb、RBC反复测定呈持续下降
　　D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大
　　E.经输血补液后血压不回升逐渐下降
　　2003－35.血胸活动性出血的征象不包括（答案：D）
　　A.脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降
　　B.血红蛋白、血球压积持续降低
　　C.胸片阴影逐渐增大
　　D.穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100：1
　　E.闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml

　　4.心脏损伤
　　心包压塞（心包积血）的临床表现和体征：
　　心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVP>15cmH2O或颈静脉怒张）
　　心音遥远
　　血压降低，脉压减小
　　确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁），彩超或二维超声心动图可辅助诊断。
　　　2004－386.男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压60/50mmHg，面色苍白，呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，伤口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断是（答案：C）
　　A.肺损伤
　　B.开放气胸
　　C.心包积血
　　D.血胸
　　E.张力气胸
脓胸
　
1.急性脓胸
　　（1）病因：致病菌来源于肺内、胸腔内、纵隔内感染灶，或者是脓毒血症或败血症，通过血和淋巴系统引起感染。脓胸的感染途径是直接进入、淋巴途径和血源性传播三种途径。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。
　　（2）临床表现和诊断：患者常有感染症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、白细胞增多等全身感染症状；积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、呼吸道症状，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。并发气胸可见液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
　　（3）治疗：
　　1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；
　　2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：可反复穿刺抽出浓液，并向胸膜腔内注入抗生素；无效者尽早行胸膜腔闭式引流。
　　3）控制原发感染，全身支持治疗。如补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。

　　2.慢性脓胸
　　临床表现（考过但大纲没有）：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。
　　治疗原则
　　（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。
　　（2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。
　　（3）胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。
　　（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。

　　考题：
　　2004－249.纵膈偏向患侧常见于（答案：D）
　　A.血胸
　　B.开放性气胸
　　C.张力性气胸
　　D.慢性脓胸
　　E.急性脓胸
　　2000－113.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是（D）
　　A.支气管瘘缝合术
　　B.胸膜纤维板剥除术
　　C.胸廓改形术
　　D.病肺切除加胸廓改形术
　　E.左下肺叶切除术
　　2000－114.男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，人院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择（C）
　　A.继续改进胸腔引流
　　B.将闭式引流改为开放引流
　　C.胸膜纤维板剥除术
　　D.胸膜肺切除术
　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良
肺癌
　一、病理与临床表现
　　（1）病理：右多于左，上多于下。
　　（2）肺癌分型、分类：
　　中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。
　　周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者。
　　肺癌组织学分型：
　分　类发生率发病年龄性　别位置速　度敏感性转移途径
鳞状细胞癌（鳞癌）最为常见 >50岁男性多常为中央型生长慢对放化疗较敏感淋巴转移为主
小细胞癌（未分化小细胞癌）次于鳞癌年轻男性多常为中央型生长快（恶性程度高）对放化疗较敏感，但预后最差较早出现淋巴和血转移
　腺　癌　　女性多常为周围型生长慢早期无症状可较早出现血转移，淋巴转移发生较晚
大细胞癌少见　　半数为中央型　分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差　
　　（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。
　　交叉转移：肺癌转移至对侧。
　　肺癌临床表现：
　　早期无任何症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。
　　晚期肺癌征象：
　　膈肌麻痹：侵犯了膈神经。
　　声嘶：侵犯了喉返神经。
　　上腔静脉综合症：侵犯了上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
　　癌性胸水：侵犯了胸膜。
　　Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。
　　
　　二、诊断与鉴别诊断
　　（一）主要诊断方法：
　　1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。
　　周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。
　　CT：对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。
　　2.痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰。
　　3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。
　　4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。
　　5.放射性核素肺扫描。
　　6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。
　　7.转移灶活组织检查。
　　8.胸水检查。
　　9.剖胸探查。
　　（二）鉴别诊断：
　　1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。
　　2.支气管肺炎：发病急，感染症状较明显。X线片表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
　　3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。
　　4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。
　　（3）治疗原则（考过但大纲没有）：肺癌首先的治疗方案是手术治疗，然后综合治疗。
　　题目：
　　2003－97.肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了（C）
　　A.患者一般不发热或仅有低热
　　B.血白细胞计数常不增高
　　C.抗生素治疗后炎症很快吸收消散
　　D.经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影
　　E.短期内同一部位可反复出现炎症
　　（134-136题共用题干）
　　男，64岁，2周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白痰带血丝，经抗生素治疗效果不佳。体检：体温37.8℃，血压正常，右上肺呼吸音稍弱伴少许湿罗音。血象WBC12×109/L，N0.83，胸片如图（6）所示
　　2000－134.最可能的诊断是（E）
　　A.肺炎链球菌肺炎
　　B.急性肺脓肿
　　C.包裹性胸腔积液
　　D.肺结核
　　E.肺癌合并肺部感染
　　2000－135.最有助于诊断的检查是（D）
　　A.胸部B超
　　B.肺动脉造影
　　C.痰培养+药敏
　　D.支气管镜检
　　E.支气管造影
　　2000－136.如果该患右侧胸腔出现中等量积液，其原因最可能是（C）
　　A.结核性胸膜炎
　　B.肺脓肿合并胸腔积液
　　C.肺癌胸膜转移
　　D.肺梗死合并胸腔积液
　　E.肺炎合并胸腔积液
　　2003-1-62.女性的肺癌大多是（答案：A）
　　A.腺癌
　　B.鳞状细胞癌
　　C.印戒细胞癌
　　D.粘液腺癌
　　E.小细胞未分化癌
　　2003-1-63.食管癌大多是（答案：B）
　　64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×109／L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。
　　2003－78.有助于尽快明确诊断的检查首选（D）
　　A.CT
　　B.磁共振
　　C.胸腔镜
　　D.纤支镜
　　E.核素扫描
　　2003－79.最有可能的诊断是（C）
　　A.肺炎
　　B.肺化脓症
　　C.肺癌
　　D.肺结核
　　E.支气管扩张
　　2003－80.首先考虑的治疗方案是（C）
　　A.抗炎治疗
　　B.抗炎止血治疗
　　C.手术治疗
　　D.抗结核治疗
　　E.门诊随访
食管癌
一、病理及临床表现
　　（一）病理：
　　（1）食管分段：食管分颈、胸、腹三段。胸部又分为上、中、下三段。
　　上段：胸廓上口至主动脉弓平面
　　中段：主动脉弓至肺下静脉平面。中段食管癌较多见，从组织学上说多系磷癌（考过但大纲没有）
　　下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段
　　（2）食管癌病理形态：
　　1.髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿侵润食管各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓
　　2.缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长
　　3.蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇
　　4.溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度轻
　　（3）扩散及转移：
　　局部扩散：
　　淋巴转移：食管癌转移的主要途径
　　血行转移：发生较晚
　　（二）临床表现：进行性吞咽困难

　　二、诊断及鉴别诊断
　　（1）诊断：
　　早期食管癌X线表现：
　　1.局限性粘模皱襞增粗和断裂
　　2.局限性管壁僵硬
　　3.局限、小的充盈缺损
　　4.小龛影
　　晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻
　　诊断方法：
　　1.食管吞钡X线检查
　　2.食管拉网脱落细胞检查
　　3.食管镜检查
　　4.CT
　　（2）鉴别诊断：
　　食管静脉曲张：有门脉高压的其他体征，X线检查示食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。
　　贲门失弛缓症：年轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴样狭窄
　　食管平滑肌瘤：病史长，X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。
　　食管癌

　　2002-19.早期食管癌的X线表现是（E）
　　A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄
　　B.长的不规则线状狭窄
　　C.外压狭窄，粘膜光滑完整
　　D.食管粘膜呈串珠状改变
　　E.粘膜呈局限性管壁僵硬
2003－115.食管癌分型不包括（E）
　　A.髓质型
　　B.缩窄、硬化型
　　C.蕈伞形
　　D.溃疡型
　　E.梗阻型
　　2000－115.女性23岁，间歇性吞咽困难3年，X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄，何种疾病可能性最大（B）
　　A.食管下段癌
　　B.贲门失弛缓症
　　C.食管炎
　　D.食管疤痕性狭窄
　　E.食管平滑肌瘤
　　男性，55岁，进行性吞咽困难三个月，体重下降5kg，查无阳性所见
　　2004－476.对该病人最可能的诊断是（答案：B）
　　A.食管灼伤狭窄
　　B.食管癌
　　C.食管平滑肌瘤
　　D.贲门失驰缓症
　　E.食管憩室
　　2004－477.首选检查方式是（答案：D）
　　A.胸部CT
　　B.食管超声波检查
　　C.食管拉网
　　D.食管镜检查活检
　　E.胸部MRI
　　2004－478.食管癌吞钡X线片描述下列哪项是错误的（答案：A）
　　A.食管呈鸟嘴样改变
　　B.食管充盈缺损
　　C.食管管壁僵硬
　　D.龛影
　　E.食管粘膜断裂
原发性纵隔肿瘤
（1）划区法：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。
　　（2）常见纵隔肿瘤好发部分：
　　神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内
　　畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方
　　胸腺瘤：多位于前上纵隔

　　2000－55.位于后纵隔脊柱旁肋脊区内最常见的纵隔肿瘤是（D）
　　A.胸腺瘤
　　B.心包囊肿
　　C.畸胎瘤
　　D.神经源性肿瘤
　　E.淋巴瘤
2000－57.胸腺瘤好发部位是（A）
　　A.前上纵隔
　　B.前下纵隔
　　C.后上纵隔
　　D.后下纵隔
　　E.中纵隔(内脏器官纵隔)
　　2001-3－55.常见前纵隔肿瘤是（A）
　　A.胸腺瘤
　　B.神经源性肿瘤
　　C.肉瘤
　　D.平滑肌瘤
　　E.支气管囊肿
　　2002－28.后纵隔肿瘤最常见的是（B）
　　A.畸胎瘤
　　B.神经源性肿瘤
　　C.胸腺瘤
　　D.淋巴源肿瘤
　　E.胸内甲状腺
　　2004－250.纵膈畸胎瘤好发部位是（答案：C）
　　A.前上纵膈
　　B.后上纵膈
　　C.前纵膈
　　D.后纵膈
　　E.中纵膈
骨折概论
　　在执业医师考试中平均每年出17道题，望大家认真学习，争取拿到15分。我在重要知识点下都画了线，希望大家重点掌握。为帮助大家更好地掌握每节所学的内容，在每一节的开始部分，我列出了考试大纲。
　骨折概论　　1.骨折的临床表现及X线检查　　（1）全身表现
　　（2）局部表现
　　（3）X线检查
　　2.骨折的并发症　　（1）早期并发症
　　（2）晚期并发症
　3.骨折的急救及治疗　　（1）急救目的及急救固定的目的
　　（2）治疗原则
　　（3）常用的复位方法及固定方法
　　（4）复位标准
　　4.骨折的愈合　　（1）愈合过程
　　（2）影响骨折愈合的因素
在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识。

　　一、骨及骨连结概述
　　（一）骨总论
　　1.骨的形态分类
　　骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。
　　2.骨的部位分类
　　成人骨共206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干骨共51块，四肢骨共126块，另有3对听小骨位于颞骨内。
　　　　　　　各部骨数目
　　各骨数目分开记记住位置就容易
　　脑面颅骨二十三躯干总共五十一
　　四肢一百二十六全身骨头基本齐
　　还有六块体积小藏在中耳鼓室里
　　
　　 3.骨的构造
　　骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。
　　（1）骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。①骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。②骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。
　　（2）骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。
　　（3）骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建的过程中起着重要作用。
　　1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。
　　2.成因
　　（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
　　（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
　　（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
　　（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。
　　3.分类
　　（1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
　　（2）根据骨折形态和程度分为
　　①不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：
　　1）裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
　　2）青枝骨折：见于儿童。
　　 ②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
　　（3）根据骨折稳定性分为
　　 ①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
　　 ②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
　　（4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质；②肢体远侧端的重量；③肌牵拉力；④搬运与治疗不当。
　　移位方向主要有：①成角移位；②侧方移位；③短缩移位；④分离移位；⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。

　　二、骨折的临床表现及X线检查
　　1.全身表现
　　（1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。
　　（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。

　　2004-252.开放性骨折体温升高时应考虑有（答案：B）
　　A.疼痛刺激
　　B.感染
　　C.休克
　　D.失血
　　E.组织液丢失
　　2.局部表现
　　（1）畸形：骨折段移位所致。
　　（2）反常活动：无关节的部位出现活动。
　　（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
　　（4）疼痛与压痛。
　　（5）局部肿胀与淤斑。
　　（6）功能障碍。
　　前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。
　　如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝、骨折等。
　　3.X线检查
　　X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音及畸形的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。

　　2003-1-31.骨折的特有体征是（答案：D）
　　A.疼痛与压痛
　　B.功能障碍
　　C.肿胀与瘀斑
　　D.骨擦音和骨擦感
　　E.患肢循环障碍

　　2004-251.骨折的专有体征是（答案：D）
　　A.局部疼痛
　　B.局部肿胀
　　C.局部瘀斑
　　D.反常活动
　　E.功能障碍

　　2003-1-110.骨折X线检查的重要意义是（答案：B）
　　A.了解骨折的发生机制
　　B.明确骨折的诊断
　　C.判断骨折的预后
　　D.了解组织的损伤情况
　　E.了解骨质密度

　　三、骨折的并发症
　　1.骨折的早期并发症（损脏伤周致休克，骨筋膜室脂栓征）
　　（1）休克
　　（2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。
　　（3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。
　　（4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。
　　（5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。
　　（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。
　　（7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：
　　①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；
　　②缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；
　　③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。
　　
　　2002-2-95.属于骨折早期并发症的是（答案：D）
　　A.创伤性关节炎
　　B.缺血性骨坏死
　　C.关节僵硬
　　D.骨筋膜室综合征
　　E.坠积性肺炎
　　2.骨折的晚期并发症（卧床固定则少动，褥疮肺炎血栓塞，关节僵硬骨化生，创伤感染关节炎，缺血骨死肌挛缩）
　　（1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。
　　（2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。
　　（3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。
　　（4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。
　　（5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。
　　（6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
　　（7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
　　（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

　　2000-3-60.关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生（答案：B）
　　A.骨肉瘤
　　B.损伤性骨化
　　C.骨结核
　　D.骨髓炎
　　E.腱鞘炎
　　2.骨折的急救及治疗
　　1.急救的目的及急救固定的目的
　　（1）骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：
　　①一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命；如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。
　　②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。
　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。
　　④迅速转运：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。
　　（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；③便于运送。
　　2.治疗原则：复位、固定、功能锻炼（8字）
　　（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。
　　（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。
　　（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

　　2004-254.骨折的治疗原则是（答案：E）
　　A.创口包扎
　　B.迅速运输
　　C.积极手术
　　D.正确搬运
　　E.复位固定功能锻炼
　　3.常用复位和固定方法
　　（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
　　切开复位的指征
（骨折需切开复位内固定指证:畸神不入关,陈手放血多。解释：畸形愈合,合并神经损伤,不稳定骨折,骨折断端内有软组织嵌入,关节内骨折,陈旧性骨折,手法复位失败,开放性骨折,合并血管损伤,多发性骨折.）
　　①骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
　　②关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者；
　　③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；
　　④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；
　　⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。
　　（2）固定方法：外固定和内固定。
　　外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。
　　内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。
　　4.复位标准
　　（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。
　　（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
　　3.骨折的愈合
　　（1）愈合过程
　　1.血肿机化演进期
　　在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。
　　2.原始骨痂形成期
　　骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。
　　3.骨痂形成塑型期
　　原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。
　　2004-255.骨折愈合过程中血肿机化演进期的完成时间是（答案：D）
　　A.3天
　　B.5天
　　C.1周
　　D.2周
　　E.3周
　　（2）影响骨折愈合的因素
　　1.全身因素
　　（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。
　　（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。
　　2.局部因素
　　（1）骨折的类型和数量。
　　（2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两断端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。
　　（3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。
　　（4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。
　　（5）感染：由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
　　（6）治疗不当：①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；③开放性骨折清创时摘除碎骨块；④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不当的功能锻炼。
上肢骨折

　概述：　　
　　三十二、上肢骨折　　1.锁骨骨折　　（1）临床表现
　　（2）治疗方法
　　2.肱骨外科颈骨折　　（1）解剖概要
　　（2）分类与治疗
　　3.肱骨干骨折　　（1）并发桡神经损伤的表现
　　（2）治疗
　　4.肱骨髁上骨折　　（1）好发年龄
　　（2）分类及其表现
　　（3）严重并发症（伸直型）
　　5.桡骨下端骨折　　（1）好发年龄
　　（2）分型及常见畸形表现
上一节，我们讲了骨折的总论，从这一节开始，我们开始讨论骨折的各论。
　　1.上肢骨：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。
　　（1）肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。
　　
　　
　　
　　（2）锁骨：呈" "形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。
　　（3）肱骨解剖概要：
　　肱骨主要结构
　　肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：
　　上大下小两个头小头推着滑车走
　　解剖外科两个颈骨折快往外科走
　　尺桡两个神经沟同名神经沟内走
　　为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。
　　肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。
　　肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。
　　
　　
　　（4）前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。
　　1）尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。
　　2）桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。
　　手腕骨歌诀
舟月三角豆，大小头钩骨；摔跤若易折，先查舟月骨；掌骨底体头，指骨近中远。
　　第一节　锁骨骨折

　　一、临床表现及诊断
　　好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。
　　在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。
　　骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。
　　检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。
　　幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。

　　二、治疗方法
　　（一）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。
　　（二）有移位的骨折：可于手法复位后包横"8"字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约3～4周后即可拆除外固定。
　　（三）切开复位内固定

　　第二节　肱骨外科颈骨折

　　一、分类与治疗
　　（一）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：
　　1.无移位骨折；
　　2.外展型骨折；
　　3.内收型骨折；
　　4.粉碎型骨折。
　　（二）治疗
　　1.位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。
　　2.型骨折：手法复位，外固定方法治疗。
　　3.型骨折：手法复位，外展架固定为好。
　　4.型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。

　　第三节　肱骨干骨折

　　一、肱骨干骨折的表现及诊断
　　可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

　　二、治疗
　　（一）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。
　　（二）切开复位、内固定：其指征：
　　1.反复手法复位失败者；
　　2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；
　　3.合并神经血管损伤者；
　　4.陈旧骨折不愈合者；
　　5.影响功能的畸形愈合；
　　6.同一肢体有多发骨折者；
　　7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。
内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。

　　第四节　肱骨髁上骨折

　　一、好发年龄
　　以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。

　　二、分类及其表现：伸直型和屈曲型
　　（一）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。
　　应注意：
　　1.血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。
　　2.神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。
　　（1）桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
　　（2）尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为"爪形手"：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。
　　（3）正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。

　
　　
　　
　　
　　　　　　　前臂肌神经支配
　　桡神经，真神气　全部伸肌肱桡肌
　　尺神经，好委屈　一尺半深屈无力（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）
　　其它屈肌归正中　前臂肌肉各有依
　　
　　　　　　手部皮神经分布
　　手背中央一条线　桡尺神经分两边
　　手掌桡侧属正中　尺侧归尺一指半

手的皮肤管理
手掌正中三指半，剩尺神经一指半，
手背桡尺各一半，正中占去三指尖半。
肘关节歌诀
肘关节很特殊，一个囊内包三组；
肱桡肱尺桡尺近，桡环韧带尺桡付；
屈肘三角伸直线，脱位改变能查出。
　　（二）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。

　　三、治疗
　　（一）手法复位和后侧石膏托固定肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。
　　（二）手术指征：
　　1.手法复位失败；
　　2.小的开放性损伤，污染不重；
　　3.由神经血管损伤，可选择手术治疗。

　　第五节　桡骨下端骨折

　　一、好发年龄及病因分类
　　（一）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。
　　（二）多由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位。
　　老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。
　　幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。
　　屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。

　　二、分型及常见畸形
　　（一）伸直型畸形表现
　　 1."银叉（餐叉）" 型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的"餐叉" 型畸形。
　　 2."枪刺刀"状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈"枪刺刀"畸形。
　　（二）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位，而近端向背侧移位。

　　三、治疗
　　多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定3～4周即可。

　　例题：
　　A1型题
　　（2000-3-62）.伸直型桡骨下端骨折的畸形是（答案：B）
　　A.垂腕型
　　B.银叉型
　　C.尺偏型
　　D.爪型
　　E.僵硬型
　　【答疑编号：30320101针对该题提问】
　　（2002-2-85）.肱骨外科颈骨折的部位是（答案：B）
　　A.肱骨大、小结节交界处
　　B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处
　　C.肱骨头周围的环形沟
　　D.肱骨头与肱骨干的交界处
　　E.肱骨上端干骺端处
　　【答疑编号：30320102针对该题提问】
　　完全重复：
　　2003-2-30.肱骨外科颈骨折的部位是
　　A.肱骨大、小结节交界处
　　B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处
　　C.肱骨头周围的环形沟
　　D.肱骨头与肱骨干的交界处
　　E.肱骨上端干骺端处
　　答案：B
　　【答疑编号：30320103针对该题提问】
　　A2型题
　　（2000-3-116）.男，30岁，被枪弹击伤上臂中段，体检：垂腕，各手指不能伸直，拇指、食指、中指背侧麻木，肘关节屈伸活动正常。X线示：肱骨中段见1个弹头形状的金属异物，骨质未见断裂。其最可能的神经损伤是（答案：A）
　　A.桡神经
　　B.正中神经
　　C.尺神经
　　D.臂丛神经
　　E.以上皆不正确
　　【答疑编号：30320104针对该题提问】
　　（139～140题共用题干）
　　2000-3-139 6岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱
　　最可能的诊断是
　　A.桡骨头半脱位
　　B.桡骨头骨折
　　C.肱骨髁上骨折
　　D.肱骨干骨折
　　E.尺骨鹰嘴骨折
　　答案：C
　　【答疑编号：30320105针对该题提问】
　　试题点评：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。
　　2000-3-140.伤后有垂腕表现，可能是
　　A.肌损伤
　　B.正中神经损伤
　　C.桡神经损伤
　　D.尺神经损伤
　　E.缺血性肌挛缩
　　答案：C
　　【答疑编号：30320106针对该题提问】
　　2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多见于
　　A.老年女性
　　B.老年男性
　　C.儿童
　　D.中年女性
　　E.中年男性
　　答案：C
　　【答疑编号：30320107针对该题提问】
　　2003-1-51.中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是
　　A.肩关节脱位
　　B.锁骨骨折
　　C.肱骨外科颈骨折
　　D.肩胛骨骨折
　　E.肱骨解剖颈骨折
　　答案：B
　　【答疑编号：30320108针对该题提问】
　　试题点评：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。
　　2004-387.男孩儿童，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是
　　A.感染
　　B.缺血性骨坏死
　　C.骨化性肌炎
　　D.关节僵硬
　　E.缺血性肌挛缩
　　答案：E
　　【答疑编号：30320109针对该题提问】
　　试题点评：患者前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力证明已有血运障碍，若不及时处理，其最可能的后果是出现缺血性肌挛缩。
下肢骨折

　　概述：
　　三十三、下肢骨折　　1.股骨颈骨折　　（1）成人股骨头的血供
　　（2）分类
　　（3）临床表现
　　（4）治疗
　　2.股骨干骨折　　（1）诊断
　　（2）治疗
　　3.胫腓骨骨折　　（1）解剖概要
　　（2）临床表现与注意点
　　1.下肢骨
　　每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。
　　（1）髋骨：
　　（2）股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。
　　（3）髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。
　　（4）小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。
　　1）胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。
　　2）腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。
　　（5）足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。
　　1）跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。
　　
　　
　　　　　　　　跗骨名称（跗骨歌诀：一二三楔骰内舟，上距下跟后出头。）
　　距下有跟前接舟舟前三楔跟前骰
　　2）跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。
　　3）趾骨：趾2块，其余各趾均三块。
膝关节歌诀
膝关节最复杂，全身关节它最大；
内含两块半月板，前后韧带相交叉；
下肢运动很重要，能屈能伸实可夸。
　　第一节　股骨颈骨折

　　一、解剖概要
　　（一）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。
　　（二）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°。
　　（三）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。
　　（四）成人股骨头的血供有3个来源：
　　1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
　　2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。
　　3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。

　　二、分类
　　（一）按骨折线的部位分类：
　　1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。
　　2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。
　　3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。
　　（二）按X线表现分类：
　　1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。
　　2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。
　　（三）按移位程度，根据Garden分类：
　　1.不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。
　　2.完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　三、临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。
　　（一）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。
　　（二）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
　　（三）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。
　　（四）"嵌插"型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。

　　四、治疗
　　（一）非手术疗法
　　1.无明显移位的外展"嵌插"型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶拐杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离拐仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
　　2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
　　3.65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
　　4.对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶拐仗下地活动。
　　5.儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
　　6.陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
　　（二）手术疗法
　　1.手术指征
　　（1）内收型有移位的骨折
　　（2）65岁以上股骨头下型骨折
　　（3）青少年的股骨颈骨折
　　（4）股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。
　　2.手术方法
　　（1）闭合复位内固定
　　（2）切开复位内固定
　　（3）子间截骨矫正力线
　　（4）植骨或血管移植，重建或改善血循环
　　（5）人工关节置换术

　　第二节　股骨干骨折

　　一、概述
　　股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。

　　二、诊断
　　（一）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。
　　（二）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。
　　（三）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。

　　三、治疗
　　（一）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
　　1.横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。
　　 2.斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。
　　3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。
　　4.3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
　　5.超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。
　　（二）手术疗法
　　1.手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
　　2.手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。
　　
　　第三节　胫腓骨骨折

　　一、解剖概要
　　胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
　　胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
　　胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。

　　二、临床表现和注意点
　　（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
　　（二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。

　　三、病因与临床表现
　　直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。

　　四、治疗
　　恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。

　　例题：
　　A1型题
　　（2000-3-63）.股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括（答案：E）
　　A.非手术治疗失败
　　B.伴有多发性损伤
　　C.粉碎性骨折
　　D.老年人不宜卧床过久者
　　E.3岁以内儿童
　　【答疑编号：30330101针对该题提问】
　　非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
　　（2003-2-31）.胫骨易发生骨折的部位是（答案：D）
　　A.上端干骺端部位
　　B.横切面三棱形部位
　　C.横切面是四边形部位
　　D.横切面三棱与四边形移行部位
　　E.踝上部位
　　【答疑编号：30330102针对该题提问】
　　（2004-256）.稳定型股骨颈骨折是（答案：E）
　　A.头下骨折
　　B.经颈骨折
　　C.基底骨折
　　D.内收骨折
　　E.外展骨折
　　【答疑编号：30330103针对该题提问】
　　①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。
　　A2型题
　　（2002-2-47）.老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是（答案：D）
　　A.左髋关节前脱位
　　B.左髋关节后脱位
　　C.左髋关节中心脱位
　　D.左股骨颈骨折
　　E.左股骨干骨折
　　【答疑编号：30330104针对该题提问】
　　（2004-388）.男性，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折，其易发生（答案：C）
　　A.骨筋膜室综合征
　　B.脂肪栓塞
　　C.延迟愈合或不愈合
　　D.血管损伤
　　E.神经损伤
　　【答疑编号：30330105针对该题提问】
　　A3/A4型题
　　（159-160题共用题干）
　　65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折
　　（2000-3-159）.下列骨折类型预后最差的是（答案：A）
　　A.头下型
　　B.经颈型
　　C.基底型
　　D.粗隆间
　　E.粗隆下
　　【答疑编号：30330106针对该题提问】
　　（2000-3-160）.如果是头下型骨折，并有移位，治疗应该是（答案：D）
　　A.牵引至愈合
　　B.手法整复后石膏裤
　　C.手法整复，外固定架
　　D.人工关节置换
　　E.复位物理治疗
　　【答疑编号：30330107针对该题提问】
　　（156～157题共用题干）
一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。
　　（2002-2-156）.为确定诊断首选的检查是（答案：C）
　　A.血常规
　　B.出凝血时间
　　C.X线片
　　D.CT
　　E.MRI
　　【答疑编号：30330108针对该题提问】
　　（2002-2-157）.如经检查诊断为左股骨干骨折，其首选的治疗方法应该是（答案：E）
　　A.切开复位内固定手术
　　B.手法复位，小夹板外固定
　　C.垂直悬吊牵引
　　D.蛙位石膏外固定
　　E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
　　【答疑编号：30330109针对该题提问】
脊柱和骨盆骨折
骨盆构成、分界及男女骨盆比较
　　骶骨尾骨两髋骨构成骨盆起保护
　　界线以下小骨盆男窄女宽很清楚
　　男腔漏斗女腔桶男小女大看角度

　　第一节　脊柱骨折
脊柱的韧带歌诀
脊柱韧带，三长两短；腰椎穿刺，棘上棘间；再透黄韧，进入椎管。
脊柱形态歌诀
前观脊柱有特点，上细下粗尾部尖；
粗粗细细有道理，承受压力密相关；
翻过脊柱后面观，棘突连成一条线；
颈短胸斜腰平伸，大椎棘突有特点；
前后观过侧面观，四个弯曲很明显；
胸骶弯曲凸向后，颈腰二曲凸向前；
身体直立减震荡，线条大方又美观。
　　1.概述
　　（1）脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。
　　（2）解剖概要，损伤最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多见。
　　（3）绝大多数由间接暴力引起。少数是直接暴力所致。
　　2.临床表现
　　（1）有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
　　（2）胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部肌痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突畸形并不明显，但有明显压痛。检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛；同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。
　　影像学检查
　　X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。
　　3.脊髓损伤程度的分类
　　（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
　　（2）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。
　　（3）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。
　　（4）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。
　　（5）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。
　　4.急救搬运
　　（1）用担架或木板搬运。
　　（2）先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上（滚动法）。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上（这叫平托法）。禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。
　　（3）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。
　　5.治疗原则及手术指征
　　（1）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。
　　（2）有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。
　　（3）有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。其手术指征为：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突绞锁；②X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意，腰穿显示脑脊液有梗阻。
　　（4）积极防治并发症。

　　第二节　骨盆骨折

　　1.解剖
　　骨盆环有两个承重主弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节为髂股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓。另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。
　　2.临床表现
　　除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。其主要体征：
　　（1）骨盆分离和挤压试验阳性；
　　（2）双下肢不等长、不对称；
　　（3）会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征；
　　（4）腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。
　　3.诊断
　　（1）有强大暴力外伤史。
　　（2）血压低或休克。
　　（3）有典型体征。
　　（4）X线、CT的检查，可以明确诊断。
　　（5）血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。
　　（6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。
　　4.常见的并发症
　　（1）腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。
　　（2）尿道或膀胱损伤：尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发生率较高。
　　（3）直肠损伤：多见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。
　　（4）神经损伤：多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。
　　5.治疗原则
　　（1）积极的全身治疗。
　　（2）有休克者应积极抢救。
　　（3）各种危及生命的并发症应着重处理。
　　6.治疗方法
　　（1）骨折移位不明显者，只需卧床休息。
　　（2）耻骨联合分离者，可行骨盆兜悬吊牵引固定。
　　（3）骶骨骨折有移位者，可行肛门指诊复位。
　　（4）耻骨上下支骨折并骶髂关节脱位者，可麻醉下手法复位。
　　（5）腹膜后出血严重者可在X线屏幕下行髂内动脉造影及栓塞。
　　（6）膀胱尿道损伤，可行修补膀胱造瘘、尿道会师术。
　　（7）直肠损伤，应部腹探查、结肠造口术等。
　　B1型题
　　（88-90题共用备选答案）
　　A.骨盆骨折
　　B.肱骨髁上骨折
　　C.股骨颈骨折
　　D.锁骨骨折
　　E.Colles骨折
　　（2000-3-88）易发生神经和血管损伤的骨折（答案：B）
　　【答疑编号：30340101针对该题提问】
　　（2000-3-89）易发生休克的骨折（答案：A）
　　【答疑编号：30340102针对该题提问】
　　（2000-3-90）易发生缺血性坏死的骨折（答案：C）
　　【答疑编号：30340107针对该题提问】
　　2003-1-131某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是
　　A.脊髓震荡
　　B.脊髓出血
　　C.脊髓水肿
　　D.脊髓受压
　　E.马尾损伤
　　答案：A
　　【答疑编号：30340103针对该题提问】
　　试题点评：脊髓震荡是脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，操作平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。
　　2000-3-117.男，25岁，高空坠地，现场见：患者清醒，胸10-11压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是
　　A.一人搂抱
　　B.一人抬头，一人抬足
　　C.一人背运
　　D.二人扶架而走
　　E.病人平卧木板搬运
　　答案：E
　　【答疑编号：30340104针对该题提问】
　　试题点评：本题考点脊柱骨折搬运。
　　（1～2题共用题干）
　　某矿工,男,40岁,因塌方事故时被泥土、矿石压埋致伤。当时不能站立，腰部疼痛无力。双下肢不能自主活动，双腹股沟以下感觉消失，急送医院
　　1.正确的搬运方法是
　　A.搂抱
　　B.一人背
　　C.一人抬头，一人抬足
　　D.三人用手平直托起，保持躯体平直
　　E.两人抬上肢，两人抬下肢
　　答案：D
　　【答疑编号：30340105针对该题提问】
　　试题点评：患者临床表现考虑为脊柱损伤，因此正确的搬运方法为D。
　　2.骨盆骨折的并发症不包括
　　A.坐骨神经损伤
　　B.尿道损伤
　　C.直肠损伤
　　D.脊髓损伤
　　E.腹膜后血肿
　　答案：D
　　【答疑编号：30340106针对该题提问】
关节脱位
　第一节肩关节脱位

　　1.临床表现及诊断
　　（1）有跌倒时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。
　　（2）患肩疼痛、肿胀，不敢活动，患者以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。
　　（3）有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。
　　（4）Dugas（杜加）征阳性：在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸膛，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。
　　（5）X线检查：不仅能做出诊断，而且还能分型及了解有无合并骨折。

　　2.手法复位方法
　　（1）足蹬法：病人仰卧，术者站在患侧床边，将足跟置于病人腋下，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，待肩部肌松弛时，内收内旋上肢，感到有响声，提示复位成功。
　　（2）旋转法：病人取坐位，助手以小被单折成阔条绕过病人的腋窝作对抗牵引，术者一手握住患肢腕部另一手握住肘部，肘关节屈曲90°。先将上臂外展、外旋下沿肱骨纵轴作持续性牵引，再在牵引下内收、内旋上臂，将患侧手掌搭在对侧肩部，可听到响声，提示复位成功。
　　（3）悬垂法：病人仰卧于检查台上，患肢悬垂于床沿处，在前臂做皮肤牵引，牵引重量约5～6kg，约20～25分钟，肩关节便可复位。

　　第二节　肘关节脱位

　　1.分类：按尺桡骨近端移位的方向。可分为后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。

　　2.临床表现
　　有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见。
　　（1）患肘肿痛、不能活动，以健侧手托患侧前臂。肘关节处于半伸直位，被动运动肘不能伸直。
　　（2）肘后空虚，可触到凹陷。
　　（3）肘后三角失去正常关系。

　　3.治疗
　　（1）手法复位。
　　（2）以长臂石膏固定于屈肘90°位，再用三角巾悬吊2～3周。
　　（3）功能锻炼，配合理疗。

　　第三节　桡骨头半脱位

　　1.好发年龄及发生机制
　　桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。

　　2.临床表现与诊断
　　（1）有上肢被牵拉史。
　　（2）小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。
　　（3）肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。
　　（4）X线检查阴性。

　　3.治疗方法
　　手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

　　第四节　髋关节脱位

　　1.分类及临床表现
　　均有强大的外伤史，可合并骨盆骨折及腹部内脏损伤，常伴有休克。
　　按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
　　（1）髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。
　　（2）髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
　　（3）髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。

　　2.并发坐骨神经损伤的表现
　　早期可有坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压迫所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。

　　3.后脱位手法复位方法
　　（1）提拉法：病人仰卧于地上，一助手用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者先使患肢髋膝关节各屈至90°，向前提拉牵引，待肌松弛后，略作外旋便感到有明显的弹跳与响声，提示复位成功。
　　（2）旋转法：又称问号法。病人仰卧于地上，一助手以双手按住骨盆。术者一手握住踝部另一侧以前臂上部托住腘窝，慢慢屈髋、屈膝，在持续牵引下内收、内旋髂关节持续牵引下，作髋关节外展、外旋及伸直动作。其动作左髋像画展一个问号“？”，右髂为反问号。股骨头纳入髋臼时亦有响声。此法用力不当会发生股骨头骨折，需慎重。
　　（3）悬垂法：病人俯卧于手术台上，下肢悬垂于床沿。术者一手握住伤肢踝部，使髋膝关节屈曲90°，因肢体下垂的重力作用10～15分钟后，肌松弛，术者以另一手在小腿脚上段加压力，即可使股骨头还纳于髋臼内。

　　A1型题
　　（2003-2-110）肘关节脱位的特有体征（答案：D）
　　A.患肘肿痛、不能活动
　　B.以健侧手托患侧前臂
　　C.肘后三角关系正常
　　D.肘后三角关系异常
　　E.肘关节处于半伸直位
　　【答疑编号：30350101针对该题提问】
　　A2型题
　　（2004-389）3岁男童，母亲为之穿衣牵拉右手臂后突然哭闹，不敢屈肘持物，其诊断应首先考虑（答案：E）
　　A.右肱骨髁上骨折
　　B.右肩关节脱位
　　C.右肘关节脱位
　　D.右腕关节脱位
　　E.右桡骨头半脱位
　　【答疑编号：30350102针对该题提问】
　　B1型题
　　（67～68题共用备选答案）
　　A.“餐叉”样畸形
　　B.下肢短缩、外旋畸形
　　C.腕下垂
　　D.下肢短缩、内旋、内收畸形
　　E.Dugas征阳性
　　（2002-3-67）Colles骨折（答案：A）
　　【答疑编号：30350103针对该题提问】
　　（2002-3-68）肩关节脱位（答案：E）
　　【答疑编号：30350104针对该题提问】
　　（145～146题共用备选答案）
　　A.易发生肱动脉损伤
　　B.易发生腘动脉损伤
　　C.易发生缺血性骨坏死
　　D.易发生桡神经损伤
　　E.易发生坐骨神经损伤
　　（2003-3-145）股骨颈骨折（答案：C）
　　【答疑编号：30350105针对该题提问】
　　（2003-3-146）髋关节后脱位（答案：E）
　　【答疑编号：30350106针对该题提问】
　　男，50岁，因交通事故致左髋部疼痛、畸形，查体见：左下肢呈内收短缩屈曲畸形，左下肢足尖指向右足背，首先应考虑的诊断是
　　A.骨盆骨折
　　B.股骨颈骨折
　　C.股骨干骨折
　　D.髋关节后脱位
　　E.髋关节前脱位
　　答案：D
　　试题点评：典型的临床表现。
　　【答疑编号：30350107针对该题提问】
　　4岁男孩，妈妈在给穿衣服时牵拉左腕。患儿突然大哭，左肘功能障碍，左手不肯拿取玩物。其可能的诊断是
　　A.左肘关节脱位
　　B.左肱骨髁上骨折
　　C.左肱骨内髁撕脱骨折
　　D.左肱骨外髁撕脱骨折
　　E.左桡骨头半脱位
　　答案：E
　　试题点评：桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿，有上肢被牵拉史，小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部。
　　【答疑编号：30350108针对该题提问】
手外伤及断肢（指）再植

　　手外伤及断肢（指）再植　1.手外伤　　（1）创伤情况检查
　　（2）受外伤的处理原则
　2.断指（肢）再植　　（1）断指（肢）的分类及预后
　　（2）断指（肢）的急救内容及注意事项
　　（3）常温下一般再植时限
　　手骨解剖：包括腕骨、掌骨、指骨。
　　1）腕骨：8块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨。远侧列由外向内依次为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。
　　　　　腕骨名称
　　舟月三角豆　大小头状钩
　　2）掌骨：由外向内依次为1、2、3、4、5掌骨。
　　3）指骨：14块。拇指为2块，其余各指为3块。
　　定义
　　（1）手的休息位：是手休息时所处于自然静止的姿势。手的休息位犹如握笔姿势，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹触及示指末节的桡侧。
　　（2）手的功能位：是手随时可以发挥最大功能的位置，表现为腕关节背伸20°～25°。拇指外展、对掌，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，而远侧指间关节微屈曲。

　　第一节　手外伤

　　一、手外伤的检查要点
　　手部创口的检查
　　要了解创口的部位、大小、损伤性质和皮肤缺损情况；检查深部组织，包括神经、肌腱、骨和关节等损伤情况；要检查手部血循环情况，了解主要血管有无损伤，以及损伤性质。

　　二、手外伤处理原则
　　1.早期彻底清创
　　（1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。
　　（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。
　　（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。
　　 2.正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。
　　（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。
　　（2）有骨折和脱位者必须复位固定。
　　（3）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。
　　 3.早期闭合创口
　　（1）创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。
　　（2）创口纵行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“Z”字成形术。
　　（3）张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。
　　（4）创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。
　　（5）皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。
　　（6）若受伤后时间较长，发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口，可引流3～5天。再次清创，延期缝合或植皮。
　　4.正确的术后处理
　　（1）术后用石膏托将手固定于功能位。
　　（2）包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。
　　（3）将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。
　　（4）抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。
　　（5）肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。
　　（6）神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。

　　第二节　断指（肢）再植

　　一、断指（肢）的分类及预后
　　1.分类
　　（1）切割性断肢
　　（2）辗压性断肢
　　（3）撕裂性断肢
　　 2.预后
　　（1）切割性断肢是由锐利的刀具切割的，其断面比较整齐，修复成功率高。
　　（2）辗压性断肢是由冲床冲压或重物辗压断的，损伤较重但局限，切去被压轧部分后可成为切割伤口，修复成功率也不低。
　　（3）撕裂性断肢是被滚动的轮带或离心机等将肢体撕断，损伤广泛且严重，血管，神经和肌腱的断面不在同一水平上，而是从肢体中抽出，往往需要较复杂的血管移位或移植手术，方能再植成功。术后常出现严重的水肿，再植成功率和功能恢复都较差。

　　二、断指（肢）的急救内容及注意事项
　　1.内容：现场急救的内容包括止血，包扎，保存断肢及迅速运送等四方面。
　　2.注意事项：
　　（1）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。
　　（2）不完全性断肢要将断肢放在夹板上，然后确实固定，迅速送医疗机构处理。
　　（3）保存断肢（指）用无菌或清洁敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不要用任何液体浸泡断肢。
　　（4）到达医院后，迅速检查断肢（指），内层用无菌湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。
　　（5）若为多指离断应分别包好，左右手分别标记，标记指别再冷藏。按次序逐指取出、再植，以利延长其他断指的冷缺血时限，缩短热缺血时限。

　　三、再植时限
　　原则上是越早越好，应分秒必争。一般常温以6～8小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。
　　A1型题
　　（2000-3-65）.手外伤的术后处理不正确的是（答案：D）
　　A.抬高患肢防止肿胀
　　B.注射破伤风抗毒血清
　　C.将桡茎突部的敷料剪开
　　D.术后用石膏托将手固定于伸直位
　　E.包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖
　　【答疑编号：30360101针对该题提问】
　　（2000-3-66）.保存断肢最好的方法是（答案：D）
　　A.浸泡于生理盐水中
　　B.浸泡于抗生素溶液中
　　C.浸泡于新洁尔灭溶液中
　　D.包装于口袋内干燥冷藏
　　E.置于冰块内
　　【答疑编号：30360102针对该题提问】
　　A2型题
　　（2000-3-118）.20岁男性，1小时前被菜刀将食指末节掌侧方切去一块皮肤，约1×0.5cm，皮下脂肪裸露，治疗应（答案：B）
　　A.三角皮瓣移植
　　B.游离周围软组织予以覆盖
　　C.单纯缝合皮肤
　　D.鱼际皮瓣移植
　　E.胸部皮管移植
　　【答疑编号：30360102针对该题提问】
　　（2002-3-47）.木工，男性，38岁，工作中右手食指被电锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好放在（答案：E）
　　A.生理盐水中
　　B.酒精中
　　C.新洁尔灭中
　　D.与冰块直接接触的冰箱中
　　E.干燥冷藏容器中
　　【答疑编号：30360103针对该题提问】
　　2000-3-64.左腕掌侧切割伤，小指和环指尺侧半感觉消失，夹纸试验阳性，可能损伤的神经是
　　 A.正中经神经
　　 B.尺神经
　　 C.桡神经
　　 D.前臂内侧皮神经
　　 E.前臂骨间背神经
　　答案：B
　　【答疑编号：30360104针对该题提问】
运动系统
慢性疾病
　这一部分是考试的重点，几乎每年都出近十道题，占骨科的一半左右，希望大家认真学习。
运动系统
慢性疾病 1.慢性损伤　　（1）肩周炎
　　（2）肱骨外上髁炎
　　（3）狭窄性腱鞘炎
　　（4）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则
　　（5）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗
　　（6）髌骨软化症的诊断和治疗
2.非化脓性关节炎　　（1）膝关节骨关节炎的手术治疗
　　（2）类风湿关节炎的手术治疗
　　（3）强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗
3.腰腿痛与颈肩痛　　（1）腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
　　（2）颈椎病的分型和临床表现及治疗原则
　　
　　第一节　慢性损伤

　　一、肩周炎
　　肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。
　　1.诊断
　　（1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。
　　（2）肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。
　　（3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。
　　（4）年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化
　　2.鉴别诊断
　　（1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。
　　（2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。
　　3.治疗
　　（1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。
　　（2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。
　　（3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。
　　（4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。
　　（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。
　　50岁，女，右肩痛半年，活动受限，近来自觉梳头都感到困难，检查：右肩活动受限，肩周肌肉萎缩，局部明显压痛，X线片无异常，考虑为
　　A.肩关节结核
　　B.肩周炎
　　C.类风湿关节炎
　　D.肩部肿瘤
　　E.骨关节炎
　　答案：B
　　试题点评：典型的临床表现。
　　【答疑编号：30370101针对该题提问】
　　（2002-4-31）.肩周炎的临床特点为（答案：A）
　　A.活动时疼痛、功能受限
　　B.静息时疼痛、功能受限
　　C.活动时疼痛、功能无受限
　　D.静息时无痛、功能受限
　　E.活动时无痛、功能受限
　　【答疑编号：30370102针对该题提问】
　　（2004-257）.肩周炎不正确的治疗方法是（答案：E）
　　A.理疗
　　B.封闭
　　C.按摩
　　D.服用非甾体抗炎药物
　　E.限制肩关节活动
　　【答疑编号：30370103针对该题提问】　　
　　属于肩周炎诊断依据的是
　　A.男性多于女性
　　B.右侧多于左侧
　　C.肩部疼痛，与动作无关系
　　D.肩关节外展，外旋、后伸受限
　　E.肩部三角肌无萎缩　　
　　答案，D
　　【答疑编号：30370104针对该题提问】

　　二、肱骨外上髁炎
　　肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。
　　1.病因及病理
　　（1）前臂过度旋前或旋后时，被动牵拉伸肌（握拳）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。另外肌软弱无力的老年文职人员，即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。
　　（2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。此外，还发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。
　　2.诊断
　　（1）疼痛：逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。
　　（2）压痛: 肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。
　　（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。
　　3.治疗
　　（1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。
　　（2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。
　　（3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。
　　（4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。　　
　　A.“4”字试验阳性
　　B.伸肌腱牵拉试验（Mills）阳性
　　C.杜加征（Dugas）阳性
　　D.直腿抬高试验（Lasegue）阳性
　　E.压头试验阳性
　　（2004-569）颈椎病主要体征为（答案：E）
　　【答疑编号：30370105针对该题提问】
　　（2004-570）肱骨外上髁炎主要体征为（答案：B）
　　【答疑编号：30370106针对该题提问】　　
　　肱骨外上髁炎首选的治疗方法是
　　A.加强功能锻炼
　　B.局部封闭
　　C.肘关节制动
　　D.抗生素消炎
　　E.手术治疗
　　答案：B
　　【答疑编号：30370107针对该题提问】

　　三、狭窄性腱鞘炎
　　狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
　　1.诊断
　　（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失
　　（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，食、拇指次之，小指最少。
　　（3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。
　　（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。
　　2.治疗
　　（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。
　　（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。
　　（3）小儿先天性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。
　　女，55岁，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是
　　A.类风湿关节炎
　　B.关节内游离体
　　C.骨关节炎
　　D.风湿性关节炎
　　E.狭窄性腱鞘炎
　　答案：E
　　【答疑编号：30370108针对该题提问】
　　（2000-3-119）.女，48岁。晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是（答案：B）
　　A.类风湿性关节炎
　　B.狭窄性腱鞘炎
　　C.腱鞘囊肿
　　D.滑囊炎
　　E.创伤性关节炎
　　【答疑编号：30370109针对该题提问】
　　试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。
　　（2004-390）女性，38岁，手工业工人，右拇指疼痛，伸屈受限并弹响。最可能的诊断是（答案：C）
　　A.风湿性关节炎
　　B.类风湿性关节炎
　　C.狭窄性腱鞘炎
　　D.骨性关节炎
　　E.骨软骨炎
　　【答疑编号：30370110针对该题提问】

　　四、股骨头骨软骨病的病理和治疗原则
　　本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
　　1.病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期
　　（1）缺血期：软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。
　　（2）血供重建期：新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。此期可持续1～4年，是治疗的关键。
　　（3）愈合期：本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。
　　（4）畸形残存期：此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。
　　2.临床表现
　　本病好发于3～10岁的儿童，男女比例为6：1，单侧发病居多。髋部疼痛，逐渐加重，少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。随疼痛加重而出现跛行。体征有跛行、患肢肌萎缩，内收肌痉挛，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X线表现与病理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。
　　Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。
　　3.治疗原则
　　包括非手术与手术治疗。治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防股骨头变形。其原则是：
　　（1）应使股骨头完全包容在髋臼内。
　　（2）避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。
　　（3）减轻对股骨头的压力。
　　（4）维持良好的髋关节活动范围。
　　具体方法：
　　（1）非手术治疗：用支架固定患髋于外展40°，轻度内旋位，使用约l～2年，定期摄X线片了解病变情况。
　　（2）手术治疗：包括滑膜切除术，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨术及血管植入术。
　　（2002-4-14）.股骨头骨软骨病的病理分期是（答案：A）
　　A.缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期
　　B.缺血期、坏死早期、坏死中期、坏死晚期
　　C.缺血期、变形期、愈合期
　　D.缺血期、坏死期、愈合期
　　E.缺血期、骨骺破坏期、愈合期
　　【答疑编号：30370111针对该题提问】
　　（2000-3-68）.男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是（答案：D）
　　A.双髋类风湿性关节炎
　　B.双髋创伤性滑膜炎
　　C.双髋退变性关节骨关节炎
　　D.双侧股骨头缺血性坏死
　　E.双侧髋关节肿瘤性病变
　　【答疑编号：30370112针对该题提问】

　　五、胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗
　　胫骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺。18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。
　　1.诊断
　　（1）股四头肌强大的牵拉力，通过髌骨、髌韧带使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度的撕裂。本病好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。
　　（2）检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬，压痛较重。伸膝抗阻力动作疼痛加剧。
　　（3）X线片显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿胀等。
　　2.治疗
　　（1）在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。
　　（2）有明显疼痛者，可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。
　　（3）如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续，可行钻孔或植骨术以促进融合。
　　（2004-259）.胫骨结节骨软骨病好发年龄是（答案：C）
　　A.3～9岁
　　B.10～11岁
　　C.12～14岁
　　D.15～17岁
　　E.18～20岁
　　【答疑编号：30370113针对该题提问】
　　（2002-4-6）.关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方法是（答案：C）
　　A.减少膝关节剧烈活动以缓解症状
　　B.症状明显时可行膝关节短期制动
　　C.局部封闭
　　D.成年后仍有症状可行钻孔或植骨术
　　E.一般无需服用止痛药
　　【答疑编号：30370114针对该题提问】

　　六、髌骨软化症的诊断和治疗
　　髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。
　　1.诊断
　　（1）初期为髌骨下疼痛，疼痛定位不确切，反复出现。随病程延长出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。
　　（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。当形成髌股关节病时，可继发滑膜炎，出现关积液，浮髌试验阳性，病程长者股四头肌萎缩。
　　（3）X线片早期正常，晚期有髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙变窄。也可发现某些先天畸形，如高位髌骨，股骨外侧髁低平等。髌骨轴位片可发现有髌骨半脱位改变。
　　（4）侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。
　　2.治疗
　　（1）出现症状后首先制动膝关节1～2周。同时行股四头肌抗阻力锻炼，以增加关节的稳定性。
　　（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。
　　（3）口服氨糖美辛等缓解症状。
　　（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状，但因对软骨修复不利，故应慎用。
　　（5）严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗。
　　手术目的：
　　①增加髌骨在关节活动过程中的稳定性；
　　②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶促进修复；
　　③髌骨关节软骨已完全破坏者，可切除髌骨，减轻骨关节病发展。

　　第二节　非化脓性关节炎

　　一、膝关节骨关节炎的手术治疗
　　骨关节炎是一种慢性关节病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。早期病变发生于关节软骨，软骨失去弹性，胶原纤维变性，软骨碎裂、剥脱，软骨下骨暴露，其骨质硬化，周边出现骨质疏松，骨赘形成。晚期关节周围肌萎缩，出现关节畸形，活动受限。
　　1.临床表现
　　（1）本病的主要症状为关节疼痛。活动多时，疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻，称为“休息痛”。
　　（2）关节活动不灵便，多有关节肿胀或侧副韧带止点区域的肿胀，压痛，严重时有膝关节屈曲，膝内、外翻畸形和肌萎缩。
　　（3）X线片表现为关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。
　　2.治疗
　　治疗目的是解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓病程进展。方法主要有：
　　（1）全身治疗：避免过度活动或损伤。过于肥胖者，应减轻体重。避免冷湿对关节的刺激。
　　（2）药物疗法：疼痛严重者可服用非甾体类抗炎镇痛药。关节内注射透明质酸钠。
　　（3）体育疗法：适当活动关节增强肌力，改善关节的稳定性。
　　（4）手术疗法：如病人有持续性疼痛或关节畸形，可行手术治疗，如全膝关节表面置换术。
　　（2004-258）.骨关节炎的主要病变是（C）
　　A.关节内化脓性感染
　　B.关节特异性炎症
　　C.关节软骨退变和继发性骨质增生
　　D.关节骨质疏松
　　E.骨与关节慢性疼痛
　　【答疑编号：30370201针对该题提问】

　　二、类风湿关节炎的手术治疗
　　类风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。
　　本病是由许多致病机制的复杂因素相互干扰而引起的，与免疫机制有关。病变主要累及滑膜，继之滑膜下组织，最终引起软骨坏死并破坏软骨下骨，造成关节僵硬，畸形，直至骨性强直。好发年龄20～45岁，女性多见，病程缓慢，常有急性发作。往往对称性关节疼痛，关节有压痛，活动受限，久之形成关节畸形。实验室检查70%的病例可出现类风湿因子阳性。X线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被破坏而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。
　　1.诊断
　　1978年美国风湿病协会修订的诊断标准是：
　　（1）晨起关节僵硬至少1小时；
　　（2）3个或3个以上关节肿；
　　（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿；
　　（4）对称性关节肿；
　　（5）皮下结节；
　　（6）X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松；
　　（7）类风湿因子阳性（滴度>l：32）。
　　上述1～4项应≥6周。具备4条或4条以上可确诊。
　　2.治疗
　　目的是让病人了解疾病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛；抑制炎性反应，消除关节肿胀；保持关节功能，防止发生畸形；纠正关节畸形，改善肢体功能。
　　手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术；至后期，可作关节成形术或全关节置换术。手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术，纠正畸形，恢复功能。

　　三、强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗
　　强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。属结缔组织的血清阴性反应疾病。
　　1.临床表现
　　（1）本病好发于16～30岁青壮年，男性占90%，有明显的家族史。早期病人两侧骶髂关节及下腰部疼痛，向臂部和大腿放射，腰部僵硬，不能久坐。为了缓解疼痛，病人常呈卷曲体位。病情间歇性发展，活动范围逐渐受限。晚期脊椎僵硬，躯干和髋关节屈曲，出现驼背畸形，严重者可强直于90°屈曲位，视野仅限于足下。髋关节受累时呈摇摆步态。偶见病变自颈椎向下延伸，此种类型预后较差，易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。
　　（2）X线表现
　　①初期骶髂关节间隙假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下骨密度增高。
　　②以后关节面逐渐模糊，间隙变窄，直至完全融合。椎间小关节也有类似变化。椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊椎。
　　③骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颞颌关节及耻骨联合和胸骨柄、体的软骨。
　　2.实验室检查
　　类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。急性期白细胞增多，可继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。
　　3.手术治疗
　　治疗目的解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期可给予非甾体类止痛药物。鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。晚期有严重驼背影响前视时，可考虑行腰椎截骨术。若髋关节强直可行人工全髋关节置换术。

　　第三节　腰腿痛与颈肩痛

　　一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
　　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。
　　多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4，临床分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
　　临床表现：
　　1.病史：常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。
　　2.症状
　　腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要在腰背部或腰骶部，反复发作。95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。疼痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。
　　3.体征
　　（1）行走时脊柱侧凸，骨盆倾斜，腰部活动受限。
　　（2）突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。
　　（3）椎旁有局限性叩击痛。
　　（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛，则称为加强试验阳性。
　　（5）神经系统症状：80%患者有感觉异常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出现反射异常，如踝反射或肛门反射的减弱或消失。
　　4.特殊检查
　　（1）X线平片：可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
　　（2）X线造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度，且准确性达80%以上。由于这些方法存在较严重的并发症，故应严格掌握其适应证。
　　（3）B型超声检查虽简单无损伤，但定位困难，尚待进一步研究。
　　（4）CT和MRI检查：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值。MRI除有CT的优点外，尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。
　　（5）电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，亦可观察治疗效果。
　　依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别，以免延误治疗。
　　（二）鉴别诊断
　　1.以腰痛为主的疾病
　　（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。
　　（2）第3腰椎横突综合征。
　　（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
　　（4）腰椎结核或肿瘤。
　　2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病
　　（1）腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。
　　（2000-3-120）.男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是（A）
　　A.腰椎管狭窄症
　　B.腰椎间盘突出症
　　C.慢性腰肌劳损
　　D.棘间韧带损伤
　　E.腰椎结核
　　【答疑编号：30370202针对该题提问】
　　（2）神经根或马尾肿瘤
　　3.以坐骨神经痛为主的疾病
　　（1）梨状肌综合征。
　　（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。
　　（三）治疗
　　1.非手术治疗腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
　　非手术治疗主要适用于：
　　①年轻、初次发作或病程较短者；
　　②休息后症状可自行缓解者；
　　③X线检查无椎管狭窄者。
　　具体方法
　　（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。
　　（2）持续牵引一般在7～15kg，抬高床尾作反牵引2周，但对孕妇、高血压和心脏病者应列为禁忌。
　　（3）理疗和推拿、按摩。
　　（4）皮质类固醇硬膜外注射，每7～10天一次，三次为一疗程。
　　（5）髓核化学溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶注入椎间盘内，使髓核和纤维环溶解，从而减轻对神经根的压迫。因这些酶均有产生过敏反应的可能，并在局部引起出血、粘连，所以至今很少应用。
　　2.经皮髓核切吸术
　　利用椎间盘镜或特殊的器械在X线的监视下直接进入椎间盘将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内的压力，达到缓解症状的目的。主要适用于膨出或轻度突出，且不合并侧隐窝狭窄的病人。
　　3.手术治疗
　　已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。严格手术指征，提高手术技巧，是减少感染，血管、神经损伤及术后粘连等并发症的关键。
　　（153～154题共用题干）
　　男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛3月，反复发作，与劳累有关，咳嗽或用力排便时可加重疼痛。查体：右直腿抬高试验40℃阳性，加强试验阳性，X线片示：L4～5椎间隙变窄。
　　2002-1-153.最可能的诊断为
　　A.急性腰扭伤
　　B.腰3横突综合征
　　C.腰椎管狭窄症
　　D.腰椎间盘突出症
　　E.梨状肌综合征
　　答案：D
　　试题点评：腰痛伴右下肢放射痛，查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，结合X线片示：L4～5椎间隙变窄可确诊为腰椎间盘突出症。
　　【答疑编号：30370203针对该题提问】
　　2002-1-154.该患者右下肢麻木的区域可能为
　　A.小腿外侧或足背
　　B.大腿前侧
　　C.小腿前内侧
　　D.小腿及足外侧、足底
　　E.臀部及大腿后侧
　　答案：A
　　腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；
　　【答疑编号：30370204针对该题提问】
　　（9～12题共用题干）
　　男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，X线片示：L4～5椎间隙变窄。
　　9.其最可能的诊断为
　　A.急性腰扭伤
　　B.腰3横突综合征
　　C.腰椎管狭窄症
　　D.腰椎间盘突出症
　　E.梨状肌综合征
　　答案：D
　　【答疑编号：30370205针对该题提问】
　　10.可完全排除的诊断是
　　A.腰椎结核
　　B.腰肌劳损
　　C.腰椎肿瘤
　　D.脊椎滑脱症
　　E.腰椎管狭窄症
　　答案：B
　　【答疑编号：30370206针对该题提问】
　　11.其右下肢麻木的区域可能为
　　A.小腿外侧或足背
　　B.大腿前侧
　　C.小腿前内侧
　　D.小腿后侧及足底
　　E.臀部及大腿后侧
　　答案：A
　　【答疑编号：30370207针对该题提问】
　　12.对诊断有定位定性意义的检查方法是
　　A. X线片
　　B. CT
　　C.心功能检查
　　D.心导管检查
　　E.超声心动图
　　答案：B
　　【答疑编号：30370208针对该题提问】
　　（2000-3-69）.直腿抬高试验阳性表明（E）
　　A.Schmorl结节
　　B.马尾神经损伤
　　C.慢性腰肌劳损
　　D.腰3-4椎间盘膨出
　　E.腰4-5或腰5-骶1椎间盘突出症
　　【答疑编号：30370209针对该题提问】
　　腰椎间盘突出症的典型症状是
　　A.腰背痛
　　B.下肢无力
　　C.腰痛伴坐骨神经痛
　　D.坐骨神经痛
　　E.腰部活动受限
　　答案：C
　　【答疑编号：30370210针对该题提问】
　　（4～6题共用备选答案）
　　A.腰椎结核
　　B.腰椎骨折
　　C.腰椎骨关节炎
　　D.腰椎间盘突出症
　　E.颈椎病
　　4.X线片所见不能作为诊断依据
　　【答疑编号：30370211针对该题提问】
　　5.X线显示腰大肌阴影增宽有助于诊断
　　答案：A
　　【答疑编号：30370212针对该题提问】
　　6.X线显示椎体边缘破坏，椎间隙变窄
　　答案：A
　　【答疑编号：30370213针对该题提问】
　　男性，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状
　　（2004-479）.首先考虑的诊断是（C）
　　A.腰肌劳损
　　B.腰椎管狭窄症
　　C.腰间盘突出症
　　D.强直性脊柱炎
　　E.腰椎结核
　　【答疑编号：30370214针对该题提问】
　　（2004-480）.如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（E）
　　A.腰1~2
　　B.腰2~3
　　C.腰3~4
　　D.腰4~5
　　E.腰5~骶1
　　腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；
　　【答疑编号：30370215针对该题提问】
　　（2004-481）.为明确诊断，最有意义的检查是（B）
　　A.X线检查
　　B.CT
　　C.超声
　　D.腰椎穿刺
　　E.肌电图
　　【答疑编号：30370216针对该题提问】
　　（2004-482）.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是（E）
　　A.理疗
　　B.按摩
　　C.牵引
　　D.用药
　　E.手术
　　【答疑编号：30370217针对该题提问】

　　二、颈椎病的分型和临床表现及治疗原则
　　颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现的相应症状和体征。临床表现以颈肩痛为主，尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。
　　1.病因
　　（1）颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。
　　（2）损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤可对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
　　（3）颈椎先天性椎管狭窄。
　　2.分型及临床表现
　　（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
　　（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
　　①运动障碍（无力）。
　　②肢体麻木。
　　③共济失调。
　　④自主神经及括约肌功能障碍。
　　⑤反射障碍，即病理反射（＋）。
　　（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。包括：
　　①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。
　　②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。
　　③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。
　　④周围：可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。
　　⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。
　　（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。
　　（5）混合型：亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。
　　3.诊断
　　中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅助以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。
　　4.鉴别诊断
　　（1）神经根型颈椎病的鉴别诊断：①肩周炎和腕管综合征；②胸廓出口综合征；③肌萎缩型侧索硬化症。
　　（2）脊髓型颈椎病的鉴别诊断：①颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致脊髓压迫症；②后纵韧带骨化症相鉴别。
　　（3）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断：①能引起眩晕的疾病分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性和神经官能性等，颈椎病所致眩晕属脑源性；②冠状动脉供血不足；锁骨下动脉缺血综合征。
　　5.非手术治疗
　　（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。
　　（2）颈托和围领：颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。
　　（3）按摩：可改善局部血供、松弛肌肉痉挛、解除疼痛。应注意手法轻柔，次数不定过多。
　　（4）理疗：方法多样，可加速炎症水肿消退，改善神经血供，松弛肌肉。
　　（5）自我保健疗法：日常姿势的合理及调整，适当的功能锻炼。
　　（6）药物治疗。
　　6.手术治疗
　　对于诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。手术入路：分前路、前外侧及后路手术。
　　（1）前路及前外侧手术：适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时也可进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。
　　（2）后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时，也可辅以后方脊柱融合术。
　　（2000-3-67）.颈椎病的鉴别诊断中，肩周炎不可能出现（D）
　　A.三角肌萎缩
　　B.斜方肌痉挛
　　C.肩痛及上臂痛
　　D.前臂和手疼痛
　　E.大范围活动时，疼痛加剧
　　【答疑编号：30370218针对该题提问】
　　（2000-3-121）.男，56岁，1个月颈肩痛，并向右手放射，右手拇指痛觉减弱，肱二头肌肌力弱。初步诊断是（A）
　　A.颈椎病
　　B.肩周炎
　　C.肩袖综合征
　　D.臂丛神经炎
　　E.颈部劳损
　　【答疑编号：30370219针对该题提问】
　　2002-1-50.男，65岁，因右上肢放射痛伴手指麻木，动作不灵活2年就诊，检查发现颈肩部压痛。神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低，最可能的诊断是
　　A.交感神经型颈椎病
　　B.脊髓型颈椎病
　　C.椎动脉型颈椎病
　　D.神经根型颈椎病
　　E.混合型颈椎病
　　答案：D
　　试题点评：据上肢放射痛伴手指麻木，动作不灵活体检，神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低的临床表现诊断为神经根型颈椎病。
　　【答疑编号：30370220针对该题提问】
　　脊髓型颈椎病最重要的诊断依据为
　　A.头痛头晕
　　B.双上肢麻木
　　C.眼痛、面部出汗失常
　　D.四肢麻、无力，病理反射（＋）
　　E.肢体发凉，无或少
　　答案：D
　　【答疑编号：30370221针对该题提问】
骨与关节感染
三十八、骨与关节感染　1.化脓性感染　（1）化脓性骨髓炎的感染途径
　（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
　（3）化脓性关节炎的诊断和治疗
　（4）慢性骨髓炎的诊断
　2.结核　（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
　（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则

　　第一节　化脓性感染

　　一、化脓性骨髓炎的感染途径
　　1.血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。
　　2.伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。
　　3.邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。

　　二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
　　溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
　　1.临床表现
　　儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
　　急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
　　2.临床检查
　　（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
　　（2）血培养可获取致病菌。
　　（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
　　（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
　　（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
　　（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。
　　1.早期诊断
　　急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
　　（1）急骤的高热与毒血症表现。
　　（2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
　　（3）病变区有明显的压缩痛。
　　（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
　　（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
　　（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
　　2.治疗方法
　　（1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：
　　①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。
　　②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。
　　③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。
　　④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。
　　（2）手术治疗
　　①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
　　②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
　　③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
　　3.全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。
　　4.局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。　
　　（2000-3-70）急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是（答案：A）
　　A.金黄色葡萄球菌
　　B.乙型链球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.嗜血属流感杆菌
　　E.肺炎球菌
　　[答疑编号10380101：针对该题提问]
　　（2002-4-8）.急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是（答案：E）
　　A.乙型链球菌
　　B.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）
　　C.大肠杆菌
　　D.肺炎双球菌
　　E.金黄色葡萄球菌
　　A2型题
　　[答疑编号10380102：针对该题提问]
　　（2003-4-50）5岁男孩，突发寒战，体温39℃，右膝部疼痛剧烈，不敢活动，局部无明显肿胀。应首先考虑的是（答案：D）
　　A.慢性骨髓炎
　　B.化脓性关节炎
　　C.类风湿性关节炎
　　D.急性血源性骨髓炎
　　E.胫骨结节骨软骨病
　　[答疑编号10380103：针对该题提问]
　　7岁男孩，突发寒战、高热（T 39.8℃），烦躁不安：诉右膝下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体：右小腿近端皮温高，压痛，病变区域穿刺抽出混浊液体，送细菌培养，最可能的结果是
　　A.乙型链球菌
　　B.金黄色葡萄球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.链球菌
　　E.无细菌生长
　　答案：B
　　试题点评：据患者临床表现诊断为化脓性骨髓炎，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
　　[答疑编号10380104：针对该题提问]

　　三、化脓性关节炎的诊断和治疗
　　化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。
　　【临床表现】化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。
　　关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌试验可为阳性。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。
　　X线检查时，在早期帮助不大，仅见关节周围软组织肿胀的阴影，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。
　　一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。
　　1.诊断
　　化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。
　　2.治疗
　　（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。
　　（2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。
　　（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。
　　（4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。
　　（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。
　　（6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。
　　（2004-391）.8岁男孩，左膝肿痛，急骤加剧，活动剧痛，伴有高热。检查左膝关节明显红、肿、热及压痛。X线片示关节间隙增宽，其诊断首先考虑（答案：D）
　　A.膝关节结核
　　B.风湿性关节炎
　　C.类风湿性膝关节炎
　　D.化脓性关节炎
　　E.痛风性关节炎
　　[答疑编号10380105：针对该题提问]
　　9岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39.5℃，脉搏110次/分，白细胞22×109/L。中性粒细胞98%，血沉30mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，主要考虑
　　A.急性化脓性关节炎
　　B.急性风湿性关节炎
　　C.类风湿性关节炎
　　D.髋周软组织炎
　　E.髋关节结核
　　答案：A
　　[答疑编号10380106：针对该题提问]
　　试题点评：据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性关节炎。
　
　　四、慢性骨髓炎的诊断
　　当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。
　　1.急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因
　　（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；
　　（2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。
　　2.临床表现
　　在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。邻近关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，X片可以显示脓腔与小型死骨。
　　3.诊断
　　根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。
　　4.治疗
　　以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
　　手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。

　　第二节　骨与关节结核

　　一、脊髓结核
　　骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。
　　1.临床表现
　　骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。
　　X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。
　　2.诊断
　　根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。
　　3.治疗原则
　　骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。
　　（1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。
　　（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
　　判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。　
　　（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。
　　 1.临床表现
　　（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。
　　（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。
　　（3）病变部位有压痛及叩痛。
　　（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。
　　（5）寒性脓肿：是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
　　2.影像学检查
　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。
　　3.治疗
　　（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。
　　（2）手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
　　
　　二、髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则
　　髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。
　　1.临床表现
　　起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。
　　下列检查有助于诊断：
　　（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。
　　（2）髋关节过伸试验：（单髋后伸试验）患者俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手压住患侧骶髂关节处,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如能诱发出骶髂关节疼痛者为阳性——常见于骶髂关节疾患。可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。
　　（3）托马斯征（患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变）。用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。
　　2.影像学检查
　　X线片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。
　　以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。
　　CT和MRI检查可获得早期诊断。
　　3.治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。
　　（1）非手术治疗
　　①抗结核药物治疗一般维持2年。
　　②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。
　　③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。
　　（2）手术治疗
　　①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。
　　②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。
　　③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。
　　④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。
　　⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。
　　（2003年考题）全身骨与关节结核中发病率最高的是（答案：C）
　　A髋关节结核
　　B膝关节结核
　　C脊柱结核
　　D肘关节结核
　　E肩关节结核
　　[答疑编号10380107：针对该题提问]
　　（2000-3-71）.骨与关节结核的手术适应症为（答案：E）
　　A.年龄过大或过小
　　B.有其他脏器活动性结核病变
　　C.抗结核治疗在2周之内
　　D.全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳
　　E.窦道流脓经久不愈
　　[答疑编号10380108：针对该题提问]
　　骨关节结核病人需要手术病灶清除时，应
　　A.立即手术
　　B.术前至少抗痨治疗3周以上
　　C.术前5天开始抗痨治疗
　　D.先做手术，然后立即开始抗痨治疗
　　E.死骨形成后再手术
　　答案：B
　　[答疑编号10380109：针对该题提问]
骨肿瘤
　三十九、
　骨肿瘤　1.分类　　（1）良性骨肿瘤的特点
　　（2）恶性骨肿瘤的特点
　　（3）瘤样病损
　2.临床表现　　（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征
　　（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征
　　（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征
　3.治疗　　（1）良性骨肿瘤的治疗原则
　　（2）骨肉瘤的治疗方法
　　（3）转移瘤的治疗原则

　　第一节　骨肿瘤的分类及其特点

　　一、分类
　　1.良性骨肿瘤的特点
　　（1）局部肿块：为最早出现的症状，表现为坚实而无压痛，表面光滑，可为单发，也可为多发。
　　（2）疼痛：大多数良性骨肿瘤没有疼痛，少数除外（如骨样骨瘤）。
　　（3）生长缓慢：肿瘤增大较慢，可在很长时间内肿瘤无变化，若肿物生长突然加快，要考虑恶变可能。
　　（4）病理性骨折：少见，多发生于髓内病变者（如骨囊肿、骨纤维结构不良等）。
　　（5）X线表现：肿瘤边界清楚、整齐，与正常骨有清晰的界限，常见有一反应性致密带；肿瘤一般不浸润软组织；有些肿瘤局部可呈囊性膨胀性骨质破坏；骨膜反应增生少见。

　　二、恶性骨肿瘤的特点
　　（1）疼痛：关节附近出现固定性、持续性及渐进性的疼痛为恶性骨肿瘤最早出现的症状，夜间痛比较明显，疼痛突然剧烈可能是由于病理性骨折所致。
　　（2）肿块：增大迅速，常伴有局部皮肤发热，浅静脉怒张，肿块边界不清。
　　（3）全身情况：伴有发热、食欲减退、消瘦等。
　　（4）病理性骨折：多见。
　　（5）局部压迫症状：明显，常因肿瘤生长迅速压迫周围神经、血管而出现相应压迫症状。
　　（6）实验室检查：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。
　　（7）X线表现：肿瘤破坏区边界毛糙不清；破坏区轮廓完整，骨皮质残缺不全；肿瘤可突破骨皮质及骨膜在软组织内形成肿块；破坏区可见形态数量不一、分布紊乱及轮廓模糊的瘤骨或钙化征象；常见骨膜反应增生。
　　（8）转移：常可形成转移瘤病灶。

　　三、瘤样病损
　　（1）骨囊肿
　　为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，并非真正的囊肿。常见于儿童和青少年；好发于长管状骨的干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端。
　　多无明显症状，绝大多数因病理性骨折而就诊。
　　X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。
　　非手术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射。该瘤可以自愈，尤其在骨折后。手术治疗可以在保守治疗无效时进行，主要为病灶刮除植骨术；有病理性骨折时按骨折治疗原则处理。
　　（2）动脉瘤性骨囊肿
　　为一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。好发年龄为青少年，好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。囊内有海绵样网状结构，内有大血管支，很像动静脉异常。
　　主要症状为疼痛和肿胀，大多数患者以病理性骨折就诊。典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。
　　主要治疗方法为刮除植骨术，术前要充分估计有大出血可能。对不易手术的部位如脊柱可行放疗，但对儿童有破坏骨骺和恶变危险。对上肢关节破坏严重可作假体置换术。
　　（3）骨嗜酸性肉芽肿
　　为局限于骨的组织细胞增殖症，属于组织细胞增多症-X的一种类型。好发年龄为青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在长骨多见于干骺端和骨干。
　　X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。在椎体可呈扁平椎。有时需行病理检查以鉴别诊断。
　　（4）骨纤维异样增殖症
　　是以骨纤维变性为特征的骨病，也称骨纤维结构不良。好发于青少年和中年。可为单骨或多骨，有时可有反应骨形成。
　　病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。血生化检查正常。X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，界清。可出现骨畸形。
　　治疗包括刮除植骨术、节段切除术和截骨矫形术。

　　第二节　临床表现

　　（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征
　　骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。可单发，也可多发。多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。1%的骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%～5%。
　　软骨骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而产生临床症状。病人往往在无意中发现骨性肿块。X线表现为骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。一般比临床所见的更少，因为其表面的软骨帽和滑囊不显影。
　　（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征
　　骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。
　　骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。
　　Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；
　　Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；
　　Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。
　　临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。
　　（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征
　　骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于年轻人，起于原始分化不良的细胞，即原始间充质细胞的成骨细胞，多见于骨骺生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉瘤生长迅速，它可表现为产生极多的肿瘤骨，也可以是溶骨为主。
　　临床表现主要为疼痛，开始时疼痛轻微，间歇发作，以后可变得严重而持续。由于骨肉瘤多见于干骺端，必将影响关节功能。肿瘤的血管丰富，所以局部皮肤发热，浅表静脉怒张。肺转移发生率高。
　　X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X线片上的“日光射线”征象。

　　第三节　治疗

　　1.良性骨肿瘤的治疗原则
　　对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大，生长过快，有恶变倾向或影响功能，应作手术切除，其范围要包括基底部周边部分正常组织。对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折，故应尽早行病灶及植骨融合术。
　　2.骨肉瘤的治疗
　　由于近年来早期诊断和化学疗法的进展，骨肉瘤的治愈率不断上升，4年存活率可达50%以上。目前治疗的措施时术前使用化疗3～8周，然后作肢体保留手术或截肢术。术后继续使用化疗。
　　3.转移性骨肿瘤的治疗原则
　　转移性骨肿瘤在骨恶性肿瘤中占很大比率。其原发肿瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、肾、膀胱、甲状腺、胃肠道和女性生殖器肿瘤。其治疗原则是：以姑息治疗为主。局部放射治疗可减慢转移生长速度，从而减轻疼痛；对病理性骨折者可作内固定或外固定；对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢；为减少病人痛苦，还可以采用麻醉类止痛药。
　　A1型题
　　（2004-260）.骨囊肿好发于（答案：A）
　　A.长管骨干骺端
　　B.长管骨骨端
　　C.长管骨干部
　　D.短管骨骨端
　　E.短管骨干部
　　[答疑编号10390101：针对该题提问]
　　（2003-4-30）骨软骨瘤多见于
　　A.长管骨骨端
　　B.长管骨干骺端
　　C.长管骨骨干
　　D.长管骨骨骺
　　E.扁骨骨端
　　答案：B
　　[答疑编号10390102：针对该题提问]
　　A2型题
　　（2002-2-132）.男性18岁患者，左上臂近端疼痛、肿胀1月。就诊时X线片显示：左肱骨上段膨胀性囊状透亮区，边界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状。最可能的诊断是（答案：C）
　　A.骨囊肿
　　B.骨纤维异样增殖症
　　C.动脉瘤样骨囊肿
　　D.内生性软骨瘤
　　E.骨肉瘤
　　[答疑编号10390103：针对该题提问]
　　（143～144题共用备选答案）
　　A.血酸性磷酸酶升高
　　B.血碱性磷酸酶升高
　　C.血CEA升高
　　D.血AFP升高
　　E.血VCA-IgA抗体升高
　　（2002-4-143）.胃肠癌病人可出现（答案：C）
　　[答疑编号10390104：针对该题提问]
　　（2002-4-144）.骨肉瘤病人可出现（答案：B）
　　[答疑编号10390105：针对该题提问]
　　20岁，女性，右小腿上端内侧发现肿物4年，无明显疼痛，X线显示，右胫骨上端内侧骨性突起，基底较宽，边界清，骨结构无明显破坏。可能诊断为
　　A.骨肉瘤
　　B.慢性骨髓炎
　　C.骨巨细胞瘤
　　D.骨软骨瘤
　　E.胫骨先天畸形
　　答案：D
　　[答疑编号10390106：针对该题提问]

总　论　

　　一、关于考试与学习
　　1.考试与学习不同，学得好不一定考得好，但学得不好，经过考试前准备，可以考得好，考试是学习的体现，更是应试能力的体现，即综合能力(分析、判断)的体现。
　　2.这样的辅导是为了考试，不是为了学习，或者是加深一下以前的学习，考前辅导要求短期，高效。
　　3.这种考试，重点在基本知识，即共性很强的东西，要通过研究考试大纲和历年考试题，找出每一章的考点，抓住考点复习，才有的放矢，才能高效，每一章节，考点也有不同分级：一级考点（肯定要考的）、二级考点（可能会考的）、三级考点（较难考到的），根据考试类别的不同，考点也再变化。通过辅导，告述大家这样的资格考试，考点在哪，这是我们最终的目的。
　　4.在复习中要自己设计一些问题，这样才能记忆牢靠。

　　二、考试方案和考试题型
　　考试方案
　　医师资格考试医学综合笔试测试基础医学综合、专业科目和公共科目三部分。
　　基础科目25%
　　临床：人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学、微生物学、免疫学生理学、生物化学、病理学、药理学、微生物学、免疫学
　　口腔：口腔解剖生理学、口腔组织病理学
　　公共卫生：生理学、生物化学、药理学、微生物学、免疫学
　　专业科目70%
　　内科学（含传染病学）、外科学（泌尿外科等）、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病学
　　口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔预防医学、口腔修复学、
　　内科学、外科学流行病学、卫生统计学、内科学、妇儿保健、卫生综合（环境卫生学、劳动生学、营养与食品卫生学、卫生毒理学）
　　公共科目5%
　　卫生法规、卫生学、医学心理学、医学伦理学
　　卫生法规、卫生学、医学心理学、医学伦理学
　　卫生法规、社会医学、医学心理学、健康教育
　　考试题型
　　考试两天，上下午两个半天，每个半天两个半小时，考两个单元
　　A1型选择题：概念
　　答题说明：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
　　A2型选择题：诊断
　　答题说明：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
　　A3／A4型选择题：病理分析：进一步检查、诊断、治疗
　　答题说明：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡卑-将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
　　B1型选择题：配对题：概念
　　答题说明：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题下上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

　　三、历年泌尿外科试题分析
　　泌尿外科所占比例：
　　2000年：11／640－1.7%，出纲：1／11
　　2001年：13／640－2.0%
　　2002年：14／640－2.3%，出纲：2／15
　　2003年：10／640－1.6%
　　2004年：14／582－2.4%
　　2005年：未知

　　四、关于泌尿外科
　　泌尿外科共六章，考试侧重的顺序：肿瘤、结核、结石、梗阻、损伤、其他

　　五、参考书籍
　　1.考试大纲
　　2.人民卫生出版社：吴在德主编，《外科学》，第五版

　　第一节　概述

　　病因：流行病学因素：遗传、环境、地域、饮水、饮食、活动
　　代谢因素：甲状旁腺功能亢进：高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷
　　　　　　　高尿钙：吸收性、肾性
　　　　　　　高尿酸尿、高胱氨酸尿、高草酸尿
　　局部因素：梗阻、感染、异物
　　常见的结石成份及形成环境：
　　草酸钙：中性或弱酸性环境
　　磷酸盐结石（磷酸镁铵、碳酸磷灰石）：碱性环境
　　胱氨酸结石：酸性环境，家族遗传
　　尿酸结石：酸性环境，X线片不显影（阴性结石）
　　病理生理：梗阻感染损伤

　　第二节　上尿路结石

　　上尿路结石－肾、输尿管结石：（输尿管开口以上的尿路），最常见的草酸钙结石
　　典型症状：肾绞痛：腰背、季肋、左右上下腹，血尿－镜下血尿或肉眼血尿
　　　　　　　体检：肾区叩击痛，腹部的轻压痛
　　伴随症状：放射痛、大汗、恶心、呕吐、排尿困难、尿路刺激症、少尿、无尿
　　诊断：腹平片＋静脉肾盂造影（KUB＋IVP），逆行造影
　　　　　BUS：肾小结石、阴性结石，输尿管上段、下段结石
　　　　　CT：三维重建
　　　　　化验检查：血钙、磷、尿酸，24小时尿液分析，PTH
　　治疗：95%采用非开放手术方式：排石治疗：小结石，≤0.6cm，无梗阻，输尿管通
　　畅，大量饮水，碱化尿液溶石（尿酸结石和胱氨酸结石）
　　体外冲击波碎石(ESWL)：肾盂结石，≤2.5cm
　　禁忌症：输尿管狭窄、梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病变、起搏器等
　　输尿管镜钬激光或气压弹道碎石：中下段输尿管结石
　　经皮肾镜碎石：多发、较大结石, >2.5cm
　　开放手术：输尿管切开取石、肾盂或肾实质切开取石、肾切除（肾无功能）
　　双侧结石的处理原则：首先处理梗阻重、肾功能易于恢复、易于处理的一侧
　　双侧输尿管结石：先处理梗阻重
　　一侧肾结石、一侧输尿管结石：处理输尿管结石
　　双侧肾结石：先处理易于取出
　　双侧上尿路结石至急性梗阻无尿：输尿管插管引流，肾造瘘引流

　　第三节　下尿路结石

　　下尿路结石（输尿管以下的部分）：膀胱结石、尿道结石
　　病因：原发：营养不良低蛋白饮食，尿酸结石
　　　　　继发：膀胱出口以下梗阻：BPH、尿道狭窄
　　　　　神经源性膀胱
　　异物：长期留置尿管
　　　　　上尿路结石滞留
　　典型症状：膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛
　　排尿中断
　　变换体位排尿
　　治疗：病因治疗：解除梗阻
　　结石预防：多饮水，活动
　　　　　　　调整饮食：减少摄入：钙、草酸、尿酸
　　　　　　　药物：碱化尿液，抑制吸收，干预代谢

　　历年考题
　　2000年
　　A.无痛性全程肉眼血尿
　　B.终末血尿伴膀胱刺激征
　　C.初始血尿
　　D.疼痛伴血尿
　　E.血红蛋白尿
　　2000-3-93.泌尿系结石血尿特点是【D】
　　2001年
　　2001-3-76.肾结石行体外冲击波碎石(ESWL)主要禁忌是【E】
　　A.高血压
　　B.糖尿病
　　C.前列腺增生
　　D.结石急性发作
　　E.输尿管狭窄
　　2001-3-125.女，20岁，近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激症状。体检：腹软、右下腹深压痛，右腰部轻叩痛。尿常规红细胞++／HP，白细胞+／HP。肾图检查：右侧呈梗阻型曲线，应考虑为【E】
　　A.慢性膀胱炎
　　B.急性阑尾炎
　　C.慢性附件炎
　　D.急性肾盂肾炎
　　E.右输尿管下段结石
　　2003年
　　2003-3-53.10岁男孩，一年来时有尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿，首先应考虑【D】
　　A.急性膀胱炎
　　B.前列腺炎
　　C.尿道狭窄
　　D.膀胱结石
　　E.输尿管结石
　　2003-2-116.腹部平片不易显影的尿结石是【D】
　　A.磷酸盐结石
　　B.草酸盐结石
　　C.碳酸盐结石
　　D.尿酸结石
　　E.混合结石
　　2004年
　　261.诊断尿路结石首选的X线检查是【E】
　　A.逆行肾盂造影
　　B.静脉尿路造影
　　C.肾动脉造影
　　D.CT
　　E.腹部平片+静脉尿路造影
　　392.男性，30岁，突发左腰部绞痛伴镜下血尿，左腰部轻度压痛和叩击痛，无肌紧张，应考虑【D】
　　A.肾肿瘤
　　B.肾结核
　　C.急性肾盂肾炎
　　D.肾输尿管结石
　　E.肾积水
　　393.肾盂结石1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是【D】
　　A.中药排石
　　B.消炎止痛
　　C.手术取石
　　D.体外震波碎石
　　E.大量饮水

　　A.急性膀胱炎
　　B.急性肾盂肾炎
　　C.泌尿系结核
　　D.膀胱结石
　　E.膀胱肿瘤
　　572.时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑【D】
　　
　　　最常见的肿瘤：膀胱癌，其次肾癌，前列腺癌呈上升趋势

　　第一节　肾癌

　　一、病理：肾实质肿瘤、肾小管上皮发生：肾细胞癌、肾腺癌
　　　　　　　常见病理类型：透明细胞癌，其次：颗粒细胞癌、梭形细胞癌
　　　　　　　转移：首先到肾蒂淋巴结

　　二、临床表现：90%为体检发现：年龄年青化

　　三、联症：血尿、疼痛、肿块－晚期表现
　　血尿：肿瘤侵犯肾盂肾盏，间歇全称肉眼血尿
　　肾癌的肾外表现：低热、高血压、血沉快、红细胞增多、高血钙、消瘦、贫血
　　体检：精索静脉曲张，左侧常见，平卧不消失

　　四、诊断：影像学：CT：重要的诊断依据：与肾囊肿、错构瘤等鉴别
　　　　　　　BUS
　　　　　　　KUB＋IVP、
　　难以确诊：肾动脉造影
　　再难以确诊：穿刺活检
　　再难以确诊：术中切除送冰冻
　　治疗：原则：根治性肾切除术：标准术式－患肾、肾脂肪囊、肾周筋膜、同侧肾上腺、肾门淋巴结
　　　　　　　　肾部分切除术：肿瘤≤3cm，位于两极或孤立肾
　　　　　　　　转移不是手术禁忌症：只要病人条件允许、原发灶能切除
　　　　　　　　辅助治疗：免疫治疗：干扰素、白介素、瘤苗
　　　　　　　　　　　　　对放化疗不敏感：晚期、必要时进行，疗效不好
　　　　　　　　　　　　　动脉栓塞治疗：晚期不能手术的病人

　　第二节　肾母细胞瘤（肾胚胎瘤、Wilms瘤）

　　一、特点：婴幼儿（≤5岁）最常见腹部肿瘤
　　上皮和间质组成的恶性混合瘤（神经、肌肉、腺体、软骨、脂肪）
　　虚弱婴幼儿腹部进行性增大肿块
　　常有发热和高血压、血尿少见

　　二、治疗：手术＋放疗、化疗
　　移行上皮肿瘤（尿路上皮肿瘤）：肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌
　　特点：40岁以上，全程无痛性肉眼血尿
　　最常见的：膀胱癌

　　第三节　膀胱癌

　　一、病因：职业：化工工业：联苯胺
　　　　　　　吸烟

　　二、病理：组织类型：上皮肿瘤：移行细胞癌
　　　　　　　鳞癌、腺癌
　　　　　　　非上皮肿瘤：横纹肌肉瘤（婴幼儿最常见）
　　　　　　　分期：最重要：肿瘤浸润深度（Tis、Ta、T1、T2a、T2b、T3、T4）
　　　　　　　分级：G1、G2、G3
　　　　　　　好发部位：侧壁和后壁，其次三角区、顶壁、前壁、膀胱颈
　　　　　　　转移：深度浸润、淋巴转移

　　三、诊断：尿细胞学
　　　　　　　BUS：分期，肿瘤侵犯的范围
　　　　　　　KUB＋IVP：了解上尿路是否伴随肿瘤，必要时逆行造影
　　　　　　　膀胱镜：肿瘤一般情况（部位、大小、数目、形态）
　　　　　　　　　　　估计浸润深度
　　　　　　　　　　　取活检：明确诊断、肿瘤分级
　　　　　　　CT：晚期侵犯的程度。

　　四、治疗：取决于临床分期和分级，及肿瘤的大小、数目
　　　　　　　TUR-BT（经尿道电切术）：最常用的治疗手段，90%
　　　　　　　　　　　　表浅膀胱肿瘤：Tis 、Ta、T1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分化好的T2
　　　　　　　膀胱全切尿流改道：分化不好多发T1、分化不好较大T1
　　　　　　　　　　　　　　　　分化不好T2、较大T2
　　　　　　　　　　　　　　　　晚期：T3、T4
　　　　　　　放疗化疗不敏感
　　　　　　　TUR-BT术后预防复发：膀胱灌注化疗
　　　　　　　随诊：膀胱肿瘤易复发，定期复查膀胱镜

　　第四节　肾盂输尿管癌

　　一、肾盂癌也是肾肿瘤的一种，病理：移行上皮癌

　　二、诊断：尿细胞学
　　　　　　　IVP、逆行造影：肾盂输尿管充盈缺损
　　　　　　　BUS、CT：提示肾盂输尿管低回声占位
　　　　　　　膀胱镜：除外膀胱伴随肿瘤
　　　　　　　　　　　见患侧输尿管口喷血

　　三、治疗：肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除（输尿管口部位膀胱壁切除）
　　随诊：其余尿路发生肿瘤的可能性

　　第五节　前列腺癌

　　欧美男性发病率、死亡率第一
　　国内发病率逐渐增高
　　国内研究热门

　　一、病理：腺癌，移形细胞癌、鳞癌、肉瘤
　　　　　　　主要发生在前列腺外周带（外周带、移行带、中央带）
　　　　　　　多为雄激素依赖性
　　　　分期：MRI分期中有意义
　　　　　　　A、B、C、D
　　　　　　　TNM

　　二、发现：体检或因BPH就诊：直肠指诊（DRE）
　　　　　　　前列腺特异性抗原PSA（≤4ng/ml）：重要的指标
　　三、确诊：B超引导下前列腺系统穿刺活检
　　四、转移：骨转移（骨扫描），淋巴转移
　　五、治疗：根治性前列腺切除术：分期早、无转移：A、B期，T1、T2期
　　　　　　　　　　　　　　　　　年龄≤70岁
　　　　　　　内分泌治疗：手术去势：睾丸切除术
　　　　　　　　　　　　　药物去势：促黄体激素释放激素类似物（LHRH－A）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　雄激素受体拮抗剂

　　第六节　睾丸肿瘤

　　一、病理：最常见生殖细胞肿瘤
　　　　　　　精原细胞瘤
　　　　　　　非精原细胞瘤：胚胎癌、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊瘤
　　　　　　　非生殖细胞肿瘤

　　二、转移：淋巴转移重要，首先到肾蒂淋巴结、腹主动脉周围淋巴结

　　三、特点：年青人，20－30岁，最常见的实性肿瘤
　　　　　　（无痛）睾丸肿大，有沉重感
　　　　　　　隐睾发生肿瘤为正常的20－40倍
　　　　　　　年龄相关：≤3岁：卵黄囊瘤
　　　　　　　5－30岁：绒癌
　　　　　　　20－35岁：胚胎癌
　　　　　　　30－50岁：精原细胞瘤
　　　　　　　肿瘤标记物：AFP、HCG增高

　　四、治疗：纯精原细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜后放疗＋化疗（有腹膜后淋巴结肿大）
　　　　　　　非精原细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜后淋巴结清扫＋化疗

　　历年考题
　　2000年
　　2000-3-73.肾癌患者出现血尿时肿瘤已
　　A.累及肾包膜
　　B.转移至膀胱
　　C.累及肾周脂肪囊
　　D.血行转移
　　E.侵及肾盂肾盏
　　答案：（E）
　　2000-3-74.肾母细胞瘤临床表现的特点是【C】
　　A.血尿
　　B.腹痛
　　C.腹部包块
　　D.发热
　　E.贫血
　　2000-3-75.膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及【B】
　　A.粘膜表面
　　B.粘膜固有层
　　C.浅肌层
　　D.深肌层
　　E.外膜层
　　(145-146题共用题干)
　　56岁，男性患者，自述间歇、无痛性肉眼血尿3个月来门诊就诊。查体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及，膀胱区叩诊清音。
　　2000-3-145.该病例临床诊断首先考虑【E】
　　A.尿路感染
　　B.前列腺增生症
　　C.泌尿系结核
　　D.膀胱结石
　　E.泌尿系肿瘤，以膀胱肿瘤可能性大
　　2000-3-146.该病例首选的简便检查方法是【A】
　　A.B型超声
　　B.CT
　　C.MRI
　　D.腹部平片
　　E.肾图
　　2000-3-92.泌尿系肿瘤血尿特点是【A】
　　A.无痛性全程肉眼血尿
　　B.终末血尿伴膀胱刺激征
　　C.初始血尿
　　D.疼痛伴血尿
　　E.血红蛋白尿
　　2001年
　　2001-3-72.确诊前列腺癌最可靠的方法是【B】
　　A.直肠指检
　　B.穿刺活检
　　C.MRI
　　D.核素扫描
　　E.CT
　　(156-157题共用题干)
　　男，50岁，2个月来间歇性无痛性全程血尿，近3天来加重伴有血块，B型超声双肾正常，膀胁内有1.5cm×2.0cm×l.0cm新生物，有蒂
　　2001-3-156.为明确诊断最重要的检查是【C】
　　A.尿常规
　　B.尿脱落细胞检查
　　C.膀胱镜检
　　D.静脉尿路造影
　　E.CT
　　2001-3-157.目前最常用的治疗方法是【B】
　　A.膀胱灌注化疗
　　B.经尿道电切
　　C.开放手术
　　D.放射治疗
　　E.全身化疗
　　2002年
　　18.难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是【E】
　　A.静脉尿路造影
　　B.逆行肾盂造影
　　C.B超
　　D.肾动脉造影
　　E.CT
　　111.肾母细胞瘤的临床特点是【C】
　　A.血尿
　　B.腰痛
　　C.腹部包块
　　D.高血压
　　E.发热
　　22.治疗肾癌的主要方法是【B】
　　A.单纯肾切除
　　B.根治性肾切除
　　C.肾部分切除
　　D.放疗
　　E.化疗
　　54.三岁女孩，无意中被发现左上腹有鹅蛋大包块、质硬，随呼吸上下移动，应首先考虑【D】
　　A.肾结核
　　B.肾积水
　　C.脾肿大
　　D.肾母细胞瘤
　　E.胰腺囊肿
　　130.45岁男性，间歇性肉眼血尿3月余，IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血，应首先考虑【D】
　　A.肾结核
　　B.肾癌
　　C.X线不显影肾结石
　　D.肾盂癌
　　E.肾炎
　　135.血尿病人，膀胱镜检见膀胱三角区有4cm×5cm大小肿瘤，无蒂，表面有坏死，活检为T3期，最佳的治疗方案应为【D】
　　A.化疗+放疗
　　B.肿瘤切除术
　　C.膀胱部份切除术
　　D.膀胱全切除
　　E.髂内动脉栓塞
　　2003年
　　2003-1-116.难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的鉴别方法是【E】
　　A.排泄性尿路造影
　　B.逆行肾盂造影
　　C.B超
　　D.肾动脉造影
　　E.CT
　　2003-2-36.膀胱癌最常见的组织类型是【E】
　　A.非上皮性肿瘤
　　B.鳞状细胞癌
　　C.腺癌
　　D.绒毛膜上皮癌
　　E.移行细胞癌
　　2003-2-133.45岁男性，间歇性肉眼血尿3月余，IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见左侧输尿管口喷血，应首先考虑【D】
　　A.肾结核
　　B.肾癌
　　C.X线不显影肾结石
　　D.肾盂癌
　　E.肾炎
　　2004年
　　262.肾盂癌患者有血尿，双侧肾功能正常，首选的治疗方法是【D】
　　A.肾切除
　　B.肾盂肿瘤切除
　　C.化疗
　　D.患肾及输尿管全切除
　　E.继续观察
　　263.难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是【E】
　　A.排泄性尿路造影
　　B.逆行肾盂造影
　　C.B超
　　D.肾动脉造影
　　E.CT
　　264.膀胱癌在病理上最重要的是【D】
　　A.组织类型
　　B.分化程度
　　C.病变部位
　　D.浸润深度
　　E.生长方式
　一、病因：自肾到尿道外口都可发生梗阻（上尿路、下尿路）
　　　　　　　机械性、动力性
　　　　　　　先天性、后天性
　　　　　　　泌尿系内、泌尿系外
　　　　　　　小儿：先天性疾病
　　　　　　　成人：结石、结核、肿瘤、损伤、先天畸形
　　　　　　　老年男性：良性前列腺增生
　　　　　　　妇女：盆腔疾病或手术
　　　　　　　下尿路：机械性梗阻：前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道结石、尿道狭窄
　　　　　　　　　　　非机械性梗阻：支配膀胱的神经系统受到损伤：高位截瘫
　　二、病理生理：肾积水、肾萎缩、肾功能损害
　　　　　　　　　感染，结石

　　三、良性前列腺增生（BPH）
　　 1.病理：发生在前列腺移行带
　　　　　　基质增生（纤维和平滑肌）、腺体增生、混合增生
　　 2.表现：50岁以上男性
　　　　　　早期尿频
　　　　　　进行性排尿困难
　　 3.并发症：急、慢性尿潴留，膀胱结石，肾功能不全
　　 4.检查：DRE
　　　　　　 BUS
　　　　　　 I-PSS
　　　　　　 PSA（血清前列腺特异性抗原）
　　　　　尿流率或尿流动力学（最大尿流率<15ml/s，说明排尿不畅；<10ml/s则梗阻严重，必须治疗）
　 5.鉴别诊断：前列腺癌
　　　　　　　　　神经原性膀胱：病史、体检、尿流动力学
　　 6.治疗：药物治疗：α受体拮抗剂：高特灵
　　　　　　 5α还原酶抑制剂：保列治
　　　　　　植物药：舍尼通
　　手术治疗：指征：长期药物治疗效果不好
　　　　　　　残余尿多≥60ml
　　　　　　　发生过尿潴留
　　　　　　　反复泌尿系感染
　　　　　　　反复血尿（除外尿路上皮肿瘤）
　　　　　　　伴有膀胱结石
　　方式：TURP：经尿道前列腺电切术：首选，95%以上
　　　　　开放前列腺摘除术：特别大的前列腺
　　　　　其他
　　历年考题
　　2001年
　　2001-3-77.急性尿潴留时最常用的处理方法是【E】
　　A.利尿
　　B.针灸
　　C.膀胱穿刺抽尿
　　D.膀胱造瘘
　　E.导尿
　　2002年
　　110.高位截瘫病人排尿障碍表现为【B】
　　A.尿失禁
　　B.尿潴留
　　C.无尿
　　D.尿崩症
　　E.少尿
　　2004年
　　男性，68岁，饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛
483.该患者最可能的病因是【A】
　　A.前列腺增生
　　B.尿道狭窄
　　C.膀胱肿瘤
　　D.尿道结石
　　E.神经性膀胱
　　484.要确诊病因，最简便的影像学检查是【C】
　　A.CT　　
　　B.MRI　　
　　C.B超　　
　　D.KUB　　
　　E.膀胱造影检查
　　265.急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是【B】
　　A.尿道结石
　　B.外伤性高位截瘫
　　C.尿道断裂
　　D.尿道肿瘤
　　E.前列腺增生
　最常见的是男性尿道损伤，其次为肾、膀胱、输尿管

　　第一节　　肾损伤
　　
　　一、病因：闭合性损伤，临床最常见
　　　　　　　开放性损伤：常合并胸腹脏器损伤
　　　　　　　自发破裂；肾脏本身有病：肾结核、肾积水、肾囊性变

　　二、病理类型：肾挫伤：最常见，肾被膜完整，保守治疗
　　　　　　　　　肾部分裂伤：肾实质部分裂伤，保守治疗
　　　　　　　　　肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外到肾包膜，内至肾盂肾盏粘膜，肾横　　　　　　　　　　　　　　　断或碎裂，急诊手术
　　　　　　　　　肾蒂断裂：肾蒂或肾段血管部分或全部撕裂，情况最严重，急诊手术
　　　　　　　　　晚期：尿囊肿、肾积水、动静脉瘤瘘、假性动脉瘤、肾性高血压

　　三、表现：血尿：镜下、肉眼：与损伤程度不一定成正比例
　　　　　　　休克、疼痛、腹部包块、发热

　　四、诊断：血尿常规
　　　　　　　急诊影像学：BUS、CT
　　　　　　　血管造影：即可诊断又能治疗

　　五、治疗：保守：绝对卧床2－4周，2－3个月不参加体力劳动
　　　　　　　手术：必要时，手术前要了解对侧肾情况

　　六、前尿道损伤
　　1.病因：前尿道损伤：最常见：球尿道损伤，骑跨伤
　　2.病理：挫伤、裂伤、完全断裂
　　　　　　尿外渗：阴茎筋膜完整：阴茎，阴茎筋膜破裂：阴囊、会阴（会阴浅筋膜包绕
　　　　　　　　　　的会阴浅袋）
　　3.表现：尿道流血、疼痛、阴茎会阴血肿淤斑、不能排尿、排尿困难
　　4.诊断：病史，表现
　　5.治疗：保守治疗：挫伤、轻度裂伤，排尿通畅
　　　　　　试插尿管：成功，留置2周
　　　　　　　　　　不成功：但血肿、尿外渗不重，耻骨上膀胱造瘘
　　　　　　　　　　　不成功且血肿、尿外渗较重：手术血肿清除，尿道端端吻合

　　七、后尿道损伤
　　1.病因：后尿道损伤：最常见：膜尿道，骨盆骨折
　　2.病理：剪刀样暴力，膜尿道撕裂，前列腺尖处撕裂移位
　　　　　　尿外渗：耻骨后间隙和膀胱周围间隙　　
　　3.表现：休克、疼痛、不能排尿、血肿、尿外渗
　　4.诊断：病史，表现
　　5.治疗：与其他科配合：以其他科为主
　　　　　　试插尿管：成功，留置3－4周
　　　　　　不成功：耻骨上膀胱造瘘
　　　　　　　　　　尿道会师术
　　历年考题
　　2001年
　　（95—96题共用题干）　　
　　A.球部尿道　　
　　B.膜部尿道　　
　　C.垂部尿道　　
　　D.前列腺部尿道　　
　　E.膀胱颈部　　
　　2001-3-95.骑跨伤易伤及【A】
　　2001-3-96.骨盆骨折易伤及【B】
　　2004年
　　394.一病人于3小时前从2米高处跌下，左腰部撞击伤，无昏迷，血压正常，左腰部疼痛伴轻压痛，无包块，尿常规RBC5~10个/HP，最可能的诊断是【A】
　　A.肾挫伤
　　B.肾部分裂伤
　　C.肾全层裂伤
　　D.肾蒂断裂
　　E.输尿管损伤
　一、特点：是全身结核的一部分，继发于肺结核、骨结核、肠结核
　　　　　　　病变在上面（肾），症状在下面（膀胱）
　　　　　　　泌尿系结核除外生殖系伴随，生殖系结核除外泌尿系伴随

　　二、概念：一侧肾结核，对侧肾积水：膀胱结核造成对侧输尿管口结构和功能的改变
　　　　　　　肾自截：输尿管结核闭塞，肾脏钙化，膀胱病变好转或愈合，症状消失，
　　　　　　　　　　　但肾内病灶依然潜在。
　　　　　　　挛缩膀胱：膀胱容量≤50ml，尿频更重，每天排尿数十次

　　三、表现：慢性膀胱刺激症状：尿频最早
　　　　　　　终末血尿：镜下或肉眼
　　　　　　　腰疼：结核侵犯肾包膜
　　　　　　　结核中毒症状：低热（午后）、消瘦、乏力、盗汗（夜间），贫血、食欲减退。

　　四、诊断：长期反复泌尿系感染：抗生素治疗无效或反复
　　　　　　　尿常规：镜下血尿、白细白增多或脓尿
　　　　　　　尿培养阴性
　　　　　　　尿找结核菌阳性：重要的确诊检查
　　　　　　　KUB＋IVP：了解患肾形态和功能及对侧肾脏情况，典型表现，协助诊断并
　　　　　　　　　　　　　决定治疗
　　　　　　　膀胱镜＋逆行造影
　　　　　　　BUS
　　　　　　　CT：三维成像CT应用：泌尿系统重建

　　五、治疗：药物治疗：早期或术前
　　　　　　　手术治疗：肾切除术：肾病变严重,广泛破坏,无功　　　　　　　　　　　能,对侧肾功能正常
　　　　　　　　　　　　病灶清除术：病灶与肾盂不相同
　　　　　　　　　　　　肾脏部分切除术：病灶与肾盂相同
　　　　　　　　　　肾造瘘术：一侧肾结核无功能，对侧肾积水　　　　　　　　　　　　　　　　　，尿毒症，
　　　　　　　　　　　　　　先行积水侧肾造瘘，改善肾功，　　　　　　　　　　　　　　　　　再进一步治疗
　　　　　　　　　　　　膀胱扩大术：结核治疗稳定，无肾积水、尿道狭窄、前列腺结核
　　历年考题
　　2000年
　　2000-3-76.病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，
　　最常发生此种情况的泌尿系疾病是【D】
　　A.肾肿瘤
　　B.鹿角型肾结石
　　C.肾损伤
　　D.泌尿系结核
　　E.急性肾炎
　　2000-3-91.泌尿系结核血尿特点是【B】
　　A.无痛性全程肉眼血尿
　　B.终末血尿伴膀胱刺激征
　　C.初始血尿
　　D.疼痛伴血尿
　　E.血红蛋白尿
　　2001年
　　2001-3-73.病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，此种情况可能是【D】
　　A.肾肿瘤
　　B.鹿角型肾结石
　　C.多囊肾
　　D.泌尿系结核
　　E.急性肾炎
　　2001-3-126.男，40岁，诊断左肾结核，膀胱容量20ml，右肾严重积水伴尿毒症，宜首先行【B】
　　A.膀胱扩大术
　　B.右肾造瘘术
　　C.左肾切除术
　　D.左肾结核病灶清除术
　　E.膀胱造瘘术
　　2001-3-127.女，25岁，右肾结核行右肾切除抗结核治疗半年多，尿痛缓解，但尿频加重，每晚7—8次，静脉尿路造影见左肾显影尚好，仅伴轻度肾积水及膀胱挛缩，尿常规白细胞0～2／HP，现治疗应选择【D】
　　A.左肾造瘘术
　　B.继续抗结核治疗
　　C.左输尿管皮肤造瘘术
　　D.膀胱扩大术
　　E.膀胱造瘘术
　　2002年
　　女性，32岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
　　149.尿液检查对诊断有决定性意义的是【D】
　　A.血尿
　　B.脓尿
　　C.尿普通细菌培养
　　D.尿沉渣找结核杆菌
　　E.尿细胞学检查
　　150.为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是【B】
　　A.B超
　　B.静脉尿路造影
　　C.逆行肾盂造影
　　D.CT
　　E.MRI

　　A.抗结核治疗
　　B.病灶清除术
　　C.肾部分切除术
　　D.肾切除术
　　E.肾造瘘术
　　142.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作【D】
　　143.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作【E】
　　2003年
　　2003-3-36.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠【E】
　　A.膀胱刺激症状的程度
　　B.血尿程度
　　C.尿中是否找到结核杆菌
　　D.膀胱镜检查所见
　　E.静脉尿路造影或逆行肾盂造影所见
　　（73～74题共用题干）
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
　　2003-3-73.尿液检查对诊断有决定性意义的是【D】
　　A.血尿
　　B.脓尿
　　C.尿普通细菌培养
　　D.尿沉渣找结核杆菌
　　E.尿细胞学检查
　　2003-3-74.为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是【B】
　　A.B超
　　B.静脉尿路造影
　　C.逆行肾盂造影
　　D.CT
　　E.MRI
　　
　　A.抗结核治疗
　　B.病灶清除术
　　C.肾部分切除术
　　D.肾切除术
　　E.肾造瘘
　　2003-3-147.一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用【】
　　2003-3-148.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作【】
　　2004年
　　266.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据【】
　　A.膀胱刺激症状
　　B.血尿程度
　　C.尿中找到结核杆菌
　　D.膀胱镜检查所见
　　E.静脉尿路造影或逆行肾盂造影
　　
　　A.急性膀胱炎
　　B.急性肾盂肾炎
　　C.泌尿系结核
　　D.膀胱结石
　　E.膀胱肿瘤
　　571.中年男性，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑【】C
　　一、隐睾或睾丸下降不全：最常见男生殖系畸形
　　1.诊断：阴囊内无睾丸，一侧或双侧，80%在腹股沟管部位扪到小而活动的睾丸
　　2.治疗：早发现早治疗：1岁以内，激素治疗：HCG，LHRH
　　　　　　手术治疗：两岁以内，睾丸下降固定术
　　　　　　发生恶变的机会大：必要时切除

　　二、尿道下裂
　　1.病因：尿生殖沟自后向前闭合过程中停止
　　2.分型：阴茎头型、阴茎型、阴囊型、会阴型
　　　　　　常伴阴茎向腹侧弯曲
　　3.治疗：学龄前，矫正弯曲、尿道成型

　　三、精索静脉曲张
　　1.发病：青壮年多见，占男性人群的10%－15%
　　　　　　左侧多见：①成直角注入左肾静脉；②位于乙状结肠后回流受压；
　　　　　　　　　　　 ③入口静脉瓣发育不全；④静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱。
　　　　　　成年人要除外肾癌：平卧不消失
　　2.表现：隐囊坠胀
　　　　　　隐囊内触及迂曲扩张的静脉
　　　　　　影响生精功能，影响生育
　　3.诊断：体检：Valsalva试验：站立屏气
　　　　　　多普勒超声
　　4.治疗：保守：无症状
　　　　　　手术：症状重，不育患者，
　　　　　　　　　精索静脉高位结扎术：腹腔镜或开放

　　四、鞘膜积液
　　1.分型：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液
　　2.诊断：阴囊肿大，透光试验阳性
　　　　　　平卧可以消失：交通性鞘膜积液
　　3.治疗：鞘膜翻转术

　　历年考题
　　2000年
　　2000-3-77.检查精索静脉曲张患者，应采取【B】
　　A.左侧卧位
　　B.站立位
　　C.右侧卧位
　　D.平卧位
　　E.俯卧位
　　2001年
　　2001-3-74.精索静脉曲张，左侧多于右侧的主要原因不是【E】
　　A.左侧呈直角注入左肾静脉
　　B.乙状结肠压迫
　　C.人肾静脉处瓣膜发育不全
　　D.静脉壁的平滑肌薄弱
　　E.左肾下垂
　　2001-3-75.单侧隐睾手术治疗应在【A】
　　A.2岁以前
　　B.3—6岁
　　C.7-10岁
　　D.青春期
　　E.婚后影响生育时
　　2002年
　　130.4岁男孩，右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性，平卧后可消失，正确的诊断是【B】
　　A.右侧睾丸鞘膜积液
　　B.右侧交通性鞘膜积液
　　C.右侧斜疝
　　D.右侧睾丸肿瘤
　　E.右侧附睾结核
　　2004年
　　395.4岁男孩，右侧阴囊包块，平卧后可消失，透光试验阳性，应考虑的诊断是【B】
　　A.睾丸鞘膜积液
　　B.交通性鞘膜积液
　　C.右侧斜疝
　　D.睾丸肿瘤
　　E.附睾结核
脑外科在执业医师资格考试中平均每年出6道题。
　　　　
四十六、颅内压增高　1.诊断　（1）病因
　（2）临床表现
　（3）腰穿适应症、禁忌症
　2.处理　（1）一般处理
　（2）降颅内压治疗
　　
　　第一节　颅内压增高诊断

　　一、病因
　　概述：
　　颅内压（ICP）的形成：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁产生的压力，由脑室或脊髓蛛网膜下腔测量出的脑脊液（CSF）压表示。临床上通常以侧卧位腰穿测得的压力表示。
　　颅内压正常值：成人为0.7～2.0kPa（70～200mm ），儿童0.5～1.0kPa（50～100mm ）。
　　颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa（200mm ），儿童1.0kPa（100mm ）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。
　　一些较常见的颅内压增高的病因如下：
　　1）颅腔内容物的体积增加
　　（1）脑组织体积的增加：主要见于各种原因引起的脑水肿。
　　（2）脑脊液过多：
　　①生成过多主要见于脉络丛乳头状瘤。
　　②吸收障碍见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。
　　③脑脊液循环梗阻，主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。
　　（3）脑血流量增加：各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。
　　2）颅腔狭小
　　（1）颅骨先天性发育畸形（狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症）。
　　（2）颅骨异常增生（畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性骨等）。
　　（3）外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。
　　3）颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小，并使脑组织水肿脑组织体积增加。位于脑室或中线的肿瘤，易早期出现颅内高压的症状。
　　上述各种原因首先启动颅内压的调节机制，除部分依靠脑血流量减少外，主要通过脑脊液量的分泌减少来调节。只有当颅内压的生理调节功能失调时，才引起颅内高压。
　　
　　二、颅内压增高临床表现
　　 1.临床表现
　　（1）头痛：这是颅内压增高最常见的症状，程度各人不同，呈阵发性，一般均以早晨及晚间出现较多，部位多在额部及两颞，也可位于枕下向前放射于眼眶部，头痛程序随颅内压的增高进行性加重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。在婴幼儿，骨缝尚未闭合，头痛出现较晚。
　　（2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心。呕吐常呈喷射性。呕吐虽与进食无关，但似较易发生于食后，因此病人常常拒食，可导致失水和体重锐减。
（3）视神经乳头水肿：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　是颅内压增高的重要客观体征，可通过眼底镜观察。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。在视神经乳头肿的早期，视力没有明显障碍，但视野检查则可发现生理盲点扩大。如视神经乳头水肿存在较久，则视盘出现苍白，视力开始明显减退，视野向心缩小。这是视神经继发性萎缩的表现。此时发颅内压增高得以解除，视力的恢复往往也并不理想，有时仍可继续衰退，甚至失明。
　　上述头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三大主征”，其中视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。但在颅内压增高的病例子中这三大主征各自出现的时间并不一致，因此可以是不完全的，某些病例可始终不出现“三大主征”。
　　2000-3-78.颅内压增高的三大主征是（答案：E）
　　A.头痛、视力下降、恶心
　　B.头痛、偏瘫、抽搐
　　C.偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
　　D.血压升高、脉博变快、呼吸变快
　　E.头痛、呕吐、视神经乳头水肿

　　（4）意识障碍和生命征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑僵直。急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为心跳和脉搏变慢，血压升高（两慢一高），脉压增大，可伴有呼吸不规则、体温升高等病危状态（前述这种变化称为（库欣）Cushing反应或Cushing征）甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。

　　2002-1-119.急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为（答案：E）
　　A.血压升高，脉搏变缓，脉压变小
　　B.血压升高，脉搏增快，脉压增大
　　C.血压降低，脉搏变缓，脉压变小
　　D.血压降低，脉搏增快，脉压变小
　　E.血压升高，脉搏变缓，脉压增大

　（5）其他症状和体征头晕、猝倒，头皮静脉曲张等。颅高压所致颅神经麻痹容易出现的是外展神经，临床上出现眼内斜视。

　　三、诊断
　　（1）CT、MRI（平扫、增强）、脑血管造影可确定颅内压增高的原因。其中，CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施。
　　（2）头颅X线摄片：特点是颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质疏松、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒加深。
　　（3）腰穿（LP）
　　腰穿适应症、禁忌症
　　LP的适应证：
　　① 怀疑中枢神经系统感染（脑脊膜炎、大脑炎）时必须检查CSF。
　　② 怀疑假性脑瘤（良性高颅压）时通过LP确立诊断。
　　③ 怀疑癌性脑膜炎或者淋巴瘤性脑膜炎时应做LP行细胞学检查。
　　④ 对于脑积水、若CT、MRI未发现占位病变时，需行LP检测CSF压力。
　　⑤ 颅脑损伤在CT或MRI排除颅内血肿及无明显中线移位后需行LP检查。
　　高度怀疑蛛网膜下腔出血、但CT阴性时要行LP诊断。
　　LP的禁忌证。
　　① LP部位感染。
　　② 严重的血小板减少症或未纠正的出血性疾病。
　　③ 脑脓肿所致高颅压时，LP会引起脑疝。
　　④ 脑肿瘤尤其是后颅窝肿瘤，在LP后可导致脑疝。
　　⑤ 颅内出血最好通过CT扫描诊断，LP前应作CT或MRI来确定中线移位和实质损伤情况。
　　⑥ 若没有放射学检查，有视盘水肿时不应作LP。
　　2001-3-5.腰穿的禁忌证（答案：D）
　　A.脑动脉硬化
　　B.神经系统变性病
　　C.急性脊髓炎
　　D.后颅窝占位病变
　　E.神经系统炎症
　　
　　第二节　颅内压增高的处理

　　颅内压增高的病人应住院诊治。
　　1）一般处理
　　（1）密切观察生命体征变化。
　　（2）抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压。
　　（3）保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿，颅内压增高。
　　（4）润肠、保持大便通畅，避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。
　　（5）补液量应以维持出入液量的平衡为度。
　　（6）积极行CT、MRI、DSA以明确病因。
　　（7）对意识不清以及咳痰困难者要考虑作气管切开，以保持呼吸道通畅，防止因呼吸道不通畅而使颅内压更加增高，这是治疗呼吸道梗阻的最有效措施。
　　（8）对病情稳定者，需行头颅CT，尽早查明原因，以明确诊断；对病情有加剧表现者，须行头颅CT。
　　2）降颅压治疗
　　（1）外科治疗：去除病因治疗，是颅内高压的根本治疗原则。
　　①颅内占位病变，首先应该做病变切除术：如清除血肿、切除肿瘤等。
　　②外减压术；颅内压增高时脑组织外膨，此时去除骨片，敞开硬膜即扩大颅腔容积。
　　③内减压术：切除一部分脑组织（非优势半球的额极、颞极的切除）即减少颅腔内容物的体积。
　　④脑脊液分流术：脑脊液的循环通路梗阻或吸收障碍时引起脑积水，颅内压增高。将CSF引流至颅腔外达到减压目的，如脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。
　　（2）内科治疗
　　①高渗性利尿：20%甘露醇，作用快、强、作用时间长，是严重颅内压增高患者的首选降低颅内压的药物。250ml静滴每日2～4次。
　　速尿，20～40mg肌注或静注，每日1～2次。
　　 ②激素疗法：地塞米松
　　 ③巴比妥治疗：可降低脑代谢率，稳定细胞膜，减轻脑肿胀和降低颅内压，提高局部脑灌注压，在其他降颅压的方法失败后才应用，必须在监护室，结合应用颅内压监护仪。
　　 ④过度换气：过度换气可以用于紧急情况时（如脑外伤和常常在神经外科的手术过程中，分压降到25～30mmHg时引起血管收缩，减少脑血流量，迅速减少颅内的血流量，以此降低颅内压。但若分压降到25mmHg以下有害，因其降低了脑血流量。
　　2001-3-78.在严重颅内压增高的病例中，首选降低颅内压的药物是（答案：D）
　　A.双氢克尿噻
　　B.乙酰唑胺
　　C.氨苯蝶啶
　　D.甘露醇
　　E.呋噻米（速尿）
　本节主要熟练掌握好发部位，哪些原因引起那些脑疝，压迫什么组织，引起什么组织疝入，引起什么症状，每一种疝的处理原则是什么。
四十七、脑疝　1.形成原因　　脑疝种类
　2.小脑幕切迹疝　（1）解剖学基础
　（2）临床表现
　3.枕骨大孔疝　　临床表现
　4.脑疝处理　（1）处理原则
　（2）气管内插管（见《麻醉学》）
　　1.概念
　　当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。颅内各分腔压力不均是引起脑疝的根本条件。脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的，具有颅内压增高的临床特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。
　　
　　第一节　脑疝形成原因

　　一、脑疝的形成原因
　　临床上常见的原因如下：
　　（1）外伤性颅内血肿；
　　（2）颅内肿瘤；幕上占位病变（包括颞叶肿瘤）引起小脑幕切迹疝；后颅窝占位病变（包括小脑半球星形细胞瘤、四脑室室管膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤等）易引起小脑扁桃体疝
　　（3）脑脓肿；
　　（4）颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；
　　（5）脑血管意外（出血性或缺血性脑卒中）；
　　（6）医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。
　　脑和脊髓被膜
　　脑和脊髓的外面包被三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。起支持和保护作用。
　　硬脑膜
　　分两层。内层大部分与外层连结紧密，某些部位二层分开,形成管状腔隙称硬脑膜窦。内层某些部位折叠形成板状的大脑镰和小脑幕。
　
　　（1）硬脑膜窦：内含静脉血,主要有上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、海绵窦等。
　　（2）大脑镰：深入大脑纵裂内。
　　（3）小脑幕：深入大脑横裂内。
　

　　二、脑疝种类
　　（1）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的沟回或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至幕下。幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。
　　（2）小脑扁桃体疝（枕大孔疝）后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。
　　（3）大脑镰下疝（扣带回疝）指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。不考，不用看。
　　
　　第二节小脑幕切迹疝

　　一、解剖学基础
　　当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。
　　大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚（锥体束）和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。
　　
　　二、临床表现
　　小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱或消失，深反射（膝腱反射）亢进，病理反射出现（Babinski等反射）。
　　（1）颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。
　　（2）意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。
　　（3）瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。
　　（4）肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。
　　
　　第三节　枕骨大孔疝

　　颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。
　　临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化。突然出现的呼吸骤停，意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。
　　　　
　　第四节　脑疝处理原则

　　脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术。
　　在抢救成人小脑幕上切迹疝时，应首先用20%甘露醇250ml快速静点，然后行脑室穿刺外引流；而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。
　　　　　　
　　A1型题
　　2000-3-79.小脑幕切迹疝最有意义的临床定侧体征是（答案：C）
　　A.患侧肢体活动减少或消失
　　B.对侧腹壁反射消失
　　C.患侧瞳孔散大
　　D.对侧肢体腱反射亢进
　　E.患侧下肢病理反射
　　2003-4-34.出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是（答案：A）
　　A.患侧瞳孔逐渐扩大
　　B.患侧瞳孔逐渐缩小
　　C.双侧瞳孔散大
　　D.双侧瞳孔缩小
　　E.双侧瞳孔大小多变
　　　　
　　A2型题
　　2000-3-125.患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是（答案：D）
　　A.垂体腺瘤
　　B.急性脑水肿
　　C.急性脑膜炎
　　D.枕骨大孔疝
　　E.小脑幕切迹疝
　　
　　2004-487.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是（答案：C）
　　A.枕骨大孔疝
　　B.动眼神经麻痹
　　C.小脑幕切迹疝
　　D.颈髓损伤
　　E.右侧视神经损害
　　2000-3-123.高血压脑出血患者来院时昏迷，已脑疝，应首先采取的急救措施是（答案：D）
　　A.开颅手术
　　B.腰穿放脑脊液
　　C.脑室穿刺
　　D.静脉快速滴注甘露醇
　　E.静脉注射50%葡萄糖
　　2004-269.外伤性颅内血肿的主要致命因素是（答案：A）
　　A.急性脑受压所致脑疝
　　B.弥漫性脑水肿
　　C.昏迷所致肺部感染
　　D.脑脊液循环受阻
　　E.蛛网膜下腔出血
　　本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。
四十八
颅脑损伤 1.头皮损伤处理原则
2.颅骨损伤（1）颅骨线状骨折诊断
（2）凹陷骨折手术指征
（3）颅底骨折临床表现及处理
3.脑损伤（1）脑震荡诊断及治疗
（2）弥漫性轴索损伤的临床表现
（3）脑挫裂伤临床表现
（4）脑干损伤临床表现
4.颅内血肿（1）硬脑膜外血肿形成机制
（2）硬脑膜外血肿临床表现
（3）硬脑膜下血肿临床表现
（4）慢性硬脑膜下血肿诊断
（5）颅内血肿的CT、MRI表现
（6）颅内血肿手术适应症
5.病人意识状态评估（1）Glasgow昏迷评分法
（2）传统评估方法

　　四十八、颅脑损伤

　　第一节　头皮损伤

　　1．头皮血肿
　　
　　头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：
　　皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。
　　皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。——皮下血肿
　　帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。——帽状腱膜下血肿
　　腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。
　　骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。——骨膜下血肿
　　（1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为头皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。
　　（2）处理原则
　　①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出轿、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。
　　②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。
　　③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。
　　2.头皮裂伤
　　可由锐器或钝器伤所致。
　　处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；
　　头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。
　　3.头皮撕脱伤
　　可导致失血性休克或疼痛性休克。
　　处理原则：（1）妥善止血，防治休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。
　　2002-3-8.头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在（答案：c）
　　 A.8小时内
　　B.12小时内
　　C.24小时内
　　D.48小时内
　　E.72小时内
　　2004-268.头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是（答案：B）
　　A.皮下血肿
　　B.帽状腱膜下血肿
　　C.骨膜下血肿
　　D.皮下积液
　　E.皮下积脓

　　第二节　颅骨损伤

　　颅骨损伤：按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。

　　一、颅盖骨线状骨折诊断
　　1.诊断
　　（1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。
　　（2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。
　　2.线状骨折的临床意义
　　（1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。
　　（2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。
　　（3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。
　　（4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。

　　二、凹陷骨折手术指征
　　1.大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。
　　2.骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。
　　3.骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。
　　4.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
　　
　　三、颅底骨折临床表现及处理
　　颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。
　　颅底内面观
　　颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。
　　（1）颅前窝：筛板、筛孔等。
　　（2）颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。
　　（3）颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。

　　　　　　　颅底内面观
　　前窝中央是筛板筛孔通鼻嗅丝穿
　　中窝之中垂体窝前高后高似蝶鞍
　　两侧圆孔卵圆孔棘孔位于最后边
　　前部通眶眶上裂圆形短管视觉连
　　后窝中央是大孔前外舌下神经管
　　岩部后面内耳门颈静脉孔二沟延
　　注：圆形短管—视神经管二沟—横窦沟、乙状窦沟

　　1.临床表现：诊断主要依据临床症状。
　　出　血脑脊液漏脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现）　　
颅前窝骨折熊猫眼征鼻出血脑脊液鼻漏 I或Ⅱ 　　
颅中窝骨折耳出血鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏 Ⅱ-Ⅷ或垂体搏动性突眼及颅内杂音
颅后窝骨折 Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑枕下部肿胀及皮下瘀血斑　　 Ⅸ-Ⅻ 　　

　

　　
　　　　脑神经脑神经损伤时的临床表现
颅前窝骨折　　 Ⅰ嗅嗅觉障碍
颅中窝骨折 Ⅱ视视觉障碍
　　 Ⅲ动眼眼睑下垂
眼外斜视
调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大
Ⅳ滑不能向外下斜视
Ⅴ叉相应部位感觉障碍
咀嚼肌瘫痪
Ⅵ外展眼内斜视
Ⅶ面颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍
Ⅷ听眩晕眼球震颤；听觉障碍（听力下降）
颅后窝骨折 Ⅸ舌咽舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失
Ⅹ迷发音困难吞咽障碍发呛；心动过速
Ⅺ副转头、仰头、抬肩障碍
Ⅻ舌下舌肌瘫痪
　　
　　（1）颅前窝骨折
　　①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。
　　②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。
　　③骨折累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。
　　（2）颅中窝骨折
　　①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
　　②脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。
　　③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。
　　④海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。
　　⑤致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。
　　（3）颅后窝骨折
　　①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。
　　②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。
　　③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。
　　2.颅底骨折的诊断及定位
　　颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%－50%能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。
　　3.处理原则
　　颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。
　　（1）头高位卧床休息。
　　（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
　　（3）预防颅内感染，全身应用抗生素。
　　（4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
　　（5）脑脊液漏停止前不作腰穿。
　　（6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。
　　（7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。
　　
　　2000-3-80.单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是（答案：D）
　　A.脑脊液漏
　　B.迟发性乳突部皮下淤血斑
　　C.CT显示神经管骨折
　　D.单纯鼻出血
　　E.“熊猫眼”征
　　2002-4-139.患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑（答案：B）
　　A.颅前窝骨折
　　B.颅中窝骨折
　　C.颅后窝骨折
　　D.左颞骨骨折
　　E.脑震荡

　　第三节　脑损伤

　　一、脑震荡诊断及治疗
　　1.临床表现及诊断
　　（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。
　　（2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。
　　（3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
　　三无（4）神经系统检查无阳性体征。
　　（5）脑脊液检查无红细胞。
　　（6）CT检查颅内无异常发现。
　　2.治疗
　　（1）留诊24小时。
　　（2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。
　　（3）对症治疗。
　　（4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。
　　（5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。
　　（6）告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。
　　　　
　　二、弥漫性轴索损伤的临床表现
　　属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。光镜下可见轴突断裂。
　　可单独存在，也可合并其他类型脑损伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。临床特点为：
　　1.伤后意识障碍时间较长，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。
　　2.意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。
　　3.若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。
　　4.CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。
　　　　
　　三、脑挫裂伤临床表现
　　脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿3～7天内发展到高峰，可发生颅内压增高甚至脑疝。
　　1.临床表现
　　（1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。
　　（2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。
　　（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。
　　（4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。
　　（5）颅内压增高与脑疝的表现。
　　（6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。
　　2.治疗原则
　　（1）卧床，床头抬高30°。
　　（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开。
　　（3）观察生命体征、神志、瞳孔变化。
　　（4）限制入量，维持水电解质平衡。
　　（5）脱水。
　　（6）止血。
　　（7）激素。
　　（8）脑组织活化剂。
　　（9）抗生素。
　　（10）对症、支持治疗。
　　3.手术指征
　　（1）意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。
　　（2）CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。
　　（3）在脱水治疗过程中病情恶化。

　　四、脑干损伤临床表现
　　不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。
　　临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。
　　1.意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。
　　2.瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。
　　3.眼球：双眼球固定，分离或位置异常。
　　4.去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。
　　5.生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。
　　6.锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。
　　由各种外部力量使头皮、颅骨、硬脑膜损伤破裂，使颅腔与外界直接或间接相通，使脑脊液外漏，脑组织溢出，称为开放性颅脑损伤。
　　特点表现在：
　　1.有创口，可致失血性休克；
　　2.易致颅内感染，需清创；
　　3.修复硬脑膜。
　　颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。
　　 1.按时间分类
　　（1）急性血肿：伤后3天内出现症状。
　　（2）亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。
　　（3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。
　　2.按血肿部位分类
　　（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
　　（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。
　　（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。
　　（4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。
　　（5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。
　　
　　第四节　颅内血肿

　　一、硬脑膜外血肿形成机制
　　1.形成机制
　　与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。
　　出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤
　

　　2.硬脑膜外血肿临床表现与诊断：
　　几乎每年的A3型题都是硬脑膜外血肿，好好学习记忆每一个细节，花1小时时间，稳拿3分！
　　（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
　　（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
　　①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
　　②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
　　③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
　　大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。
　　（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
　　（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
　　（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
　　（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。明年的考试题很可能出一个典型的CT改变，病史并不是十分清楚，让你判断。
　　

　　（141—142题共用题干）
　　男，25岁，头外伤昏迷5分钟后清醒，送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝，左侧肢体肌力IV级，巴彬斯基征阳性
　　2000-3-141.最可能的诊断是（答案：C）
　　A.脑震荡
　　B.脑挫裂伤
　　C.硬膜外血肿
　　D.硬膜下血肿
　　E.脑内血肿
　　2000-3-142.若行CT检查，典型表现是（答案：C）
　　A.颅内无异常
　　B.颅内散在点片状高密度影
　　C.颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影
　　D.颅骨内板下新月形高密度影
　　E.脑内圆形高密度
　　（158-160题共用题干）
　　男，30岁，头部外伤6小时，伤后有一过性意识障碍，3小时后再次出现昏迷。检查左颞部头皮血肿，左瞳孔散大。CT扫描显示左侧颞叶硬膜外血肿。
　　2001-3-158.颅内出血的来源是（答案：C）
　　A.大脑前动脉
　　B.大脑中动脉
　　C.脑膜中动脉
　　D.颞浅动脉
　　E.枕动脉
　　2001-3-159.颞叶硬膜外血肿易引起（答案：D）
　　A.原发性脑水肿
　　B.继发性脑水肿
　　C.原发性脑干损伤
　　D.小脑幕切迹疝
　　E.枕骨大孔疝
　　2001-3-160.首选治疗方案（答案：E）
　　A.应用止血药
　　B.应用脱水药
　　C.钻孔引流术
　　D.应用皮质激素类药物
　　E.甘露醇脱水准备开颅
　　（75—77题共用题干）
　　女性，30岁，4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次送来急诊。查体：昏迷，P64次／分，BPl80／90mmHg，R18次份，左瞳3mm，右瞳2mm，右上、下肢肌力III级。
　　 2002-4-75.诊断应考虑（答案：C）
　　A.脑震荡
　　B.脑挫伤
　　C.急性硬膜外血肿
　　D.急性硬膜下血肿
　　E.急性脑内血肿
　　2002-4-76.应立即采取的检查方法是（答案：C）
　　A.脑电图
　　B.脑血管造影
　　C.头部CT
　　D.眼底检查
　　E.心电图
　　2002-4-77.应立即采取的急救措施是（答案：E）
　　A.应用促苏醒剂
　　B.应用降血压药
　　C.亚低温治疗
　　D.严密观察病情变化
　　E.静滴甘露醇，同时作开颅准备
　　男性，8岁，枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1小时后不省人事，急送医院。查体：130/90mmHg，65次/分，15次/分，浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在
　　2004-485.最可能的诊断是（答案：C）
　　A.脑梗塞
　　B.蛛网膜下腔出血
　　C.颅内血肿
　　D.脑挫伤
　　E.颅脑肿瘤
　　2004-486.最好的诊断措施是（答案：D）
　　A.头颅超声检查
　　B.脑电图
　　C.头颅MRI
　　D.头颅CT
　　E.头颅X线片
　　2004-487.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是（答案：C）
　　A.枕骨大孔疝
　　B.动眼神经麻痹
　　C.小脑幕切迹疝
　　D.颈髓损伤
　　E.右侧视神经损害
　　2003-4-52.病人男性，21岁，车祸头部外伤，昏迷30分钟后清醒，查体神志清楚，右颞头皮血肿，神经系统检查无阳性发现。入院观察，5小时后又转入昏迷，伴右侧瞳孔逐渐散大，左侧肢体瘫痪。临床诊断首先考虑是（答案：E）
　　A.脑挫伤
　　B.脑内血肿
　　C.脑水肿
　　D.急性硬脑膜下积液
　　E.急性硬脑膜外血肿
　　
　　二、硬脑膜下血肿临床表现
　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。
　　1.急性硬膜下血肿
　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于額极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：
　　（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。
　　（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
　　（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。
　　（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。
　　（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
　

　　2.慢性硬膜下血肿
　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：
　　（1）慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。
　　（2）脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。
　　（3）脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
　　（4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　三、脑内血肿的CT表现
　　硬膜外血肿﹑硬膜下血肿及脑内血肿的鉴别
特　点硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿
原发脑损伤无或轻较　重
意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍
脑受压症状多在伤后24小时之内多在24-48小时内（特急例外）
病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位
脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区
颅内血肿CT检查共同表现：（1）急性血肿表现为颅内高密度占位；（2）亚急性血肿、慢性血肿表现为等密度、低密度或混杂密度占位。（3）局部脑沟、脑回受压。（4）脑室、脑池、中线结构变形移位。占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内
　　
　　

　　颅内血肿MRI表现：考试大纲虽然有要求，但考试从来没有出过，甚至在相关的练习题上也没有见出过，建议大家不看。
　　（1）超急性期：＜24小时，T1等信号，T2等信号。
　　（2）急性期：13天，T1等信号，T2低信号。
　　（3）亚急性早期：4～7天，T1周边高信号，T2稍低信号。
　　（4）亚急性晚期：8～14天，TI高信号，T2高信号。
　　（5）慢性早期：2～3周，T1中心高信号周边等信号，T2中心高信号周边等信号。
　　（6）慢性晚期：＞3周，T1低信号，T2高信号，周围有等信号包绕。
　　3.颅内血肿手术适应证
　　（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。
　　（2）颅内压监测压力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈进行性升高表现。
　　（3）有局灶性脑损害体征。
　　（4）血肿较大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。
　　（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（＞1cm）。
　　（6）在非手术治疗过程中病情恶化。

　　第五节　病人意识状态评估

　　一.Glasgow昏迷评分
　　详见下表：
　　Glasgow昏迷评分
睁眼反应言语反应运动反应
正常睁眼4 回答正确5 遵命动作6
呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5
刺激睁眼2 含混不清3 肢体回缩4
无反应1 惟有声叹2 肢体屈曲3
　　无反应1 肢体过伸2
　　　　无反应1

　　二、传统评估方法
　　传统的评估方法分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。意识模糊是最轻或最早出现的意识障碍，表现为对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗑睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
　　浅昏迷指对语言已完全无反应对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激时能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
　　昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
　　深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。

　　三、脑损伤的分级
　　按格拉斯哥昏迷分级 13～15分者为轻度颅脑损伤；9～12分者为中度颅脑损伤；3～8分者为重度颅脑损伤。按伤情轻重可分为：
　　1.轻型（Ⅰ级）
　　主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。
　　2.中型（Ⅱ级）
　　主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变。
　　3.重型（Ⅲ级）
　　主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。
　第四十九单元　颅内和椎管内血管性疾病
四十九、颅内和椎管内血管性疾病 1.高血压脑内血肿手术适应症
2.蛛网膜下腔出血（1）病因
（2）诊断和鉴别诊断
（3）临床表现
（4）处理原则

　　四十九、颅内和椎管内血管性疾病：近年来，出题有增多的趋势。

　　第一节　高血压脑出血

　　1.常见的出血部位
　　（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）；
　　（2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）；
　　（3）小脑型，位于小脑半球。
　　2.病情分级
　　Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。
　　Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。
　　Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。
　　3.手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。
　　（1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。
　　（2）对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。
　　（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。
　　
　　第二节　蛛网膜下腔出血

　　1.概念
　　蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
　　临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
　　2.自发性珠网膜下腔出血的病因
　　自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
　　3.临床表现
　　（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。
　　有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。
　　颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。
　　（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
　　（3）偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。
　　（4）视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。
　　（5）约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。
　　4.鉴别诊断
　　自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断
　　动脉瘤脑血管畸形动脉硬化烟雾病脑瘤卒中
发病年龄 40～60岁 35岁一下 50岁以上青少年多见 30～60岁
出血前症状多无症状，少数第3颅神经麻痹常　见高血压史偏　瘫颅压高和病灶病状
血　压正常或增高正　常增　高正　常正　常
复发出血常见且有规律年出血率2% 可　见可　见可　见
意识障碍多数严重较　重较　重有轻有重较　重
颅神经麻痹第2～6颅神经无少　见少　见颅底肿瘤可见
偏　瘫少　见较常见多　见常　见常　见
眼症状可见玻璃体出血可有同向偏盲动脉硬化少　见视乳头水肿
CT检查蛛网膜下腔高密度增强可见AVM’s影脑萎缩或梗死灶脑室铸型或梗死灶增强后可见肿瘤影
DSA 可见动脉瘤和血管痉挛可见静动脉畸形脑动脉粗细不均颈内动脉异常血管团有时可见肿瘤染色
　　
　　5.处理原则
　　（1）首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。
　　CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。
　　脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。
　　对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。
　　（2）药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。
　　为防止动脉瘤再度出血，可用：
　　
　　①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；
　　②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次；
　　③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
　　为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。
　　（3）病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。
　　
　　A1型题
　　 2002-3-96.适合手术治疗的高血压脑内血肿是（答案：D）
　　A.丘脑出血，深昏迷-
　　B.内囊型血肿，深昏迷
　　C.桥脑出血，深昏迷
　　D.外侧型血肿，病情加重
　　E.外侧型血肿，病情稳定
　　（149～151题共用题干）
　　病人男性，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丧失30分钟。查体神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4毫米，光反应消失。
　　2003-3-149.最可能的诊断是（答案：B）
　　A.脑梗塞
　　B.蛛网膜下腔出血
　　C.高血压脑出血
　　D.脑动静脉畸形出血
　　E.颅脑肿瘤
　　2003-3-150.最好的诊断措施是（答案：D）
　　A.腰椎穿刺
　　B.脑电图
　　C.视力检查
　　D.头颅CT
　　E.视神经孔像
　　2003-3-151.引起病人右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大的最可能原因是（答案：B）
　　A.面神经麻痹
　　B.动眼神经麻痹
　　C.小脑幕切迹疝
　　D.糖尿病眼底病
　　E.右侧视神经损害
五十、颅内肿瘤颅内肿瘤大脑半球肿瘤临床表现

　　第五十单元　颅内肿瘤

　　颅内肿瘤：常结合在前面的所讲内容里出题，很少独自出题。
　　1.一般表现
　　颅内压增高症状在大多数颅内肿瘤病例中都会出现，症状的发展通常呈慢性、进行性加重过程，少数可有中间缓解期；当肿瘤囊性变和瘤内出血时，可表现为急性颅内压增高，严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。
　　2.局部症状和体征
　　位于大脑半球功能区附近的肿瘤可表现有神经系统定位体征，是由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织所引起。常见的临床症状有以下几种：
　　（1）精神症状，主要是人格改变和记忆力减退，最常见额叶肿瘤。
　　（2）癫痫发作，包括全身性大发作和局限性发作，特别以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。
　　（3）椎体束损害症状，进行性运动功能障碍，一个或多个肢体的无力、瘫痪、肌张力增高、反射亢进等。
　　（4）进行性感觉障碍，如偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉的障碍。
　　（5）失语，分为运动性和感觉性失语两种基本类型，见于优势大脑半球肿瘤，通常右利者为左半球。
　　（6）视野改变，颞叶深部和枕叶肿瘤影响视辐射神经纤维，可出现视野缺损、同向偏盲等改变。