一例腹水病人引发的思考

这个病例是门诊病例，因此有些检验结果的详细数值当时并未仔细记录，但我力求不影响病例的描述。

患者是一位60多岁的女性，既往身体健康，无任何特殊病史，此次因腹胀3个月就医，平素无呼吸困难、夜间不能平卧、下肢浮肿、胸闷、胸痛等常见心血管症状。


查体：血压正常，平卧位，颈静脉无怒张，双肺阴性，心界不大，心音略低钝，心率、心律均正常，未闻及杂音，腹部主要表现为大量腹水征，双下肢无浮肿。


于此次来诊前已于外院住院近1月，明确腹胀是由于腹水所致，并曾行腹穿，抽出大量腹水，外院诊断为心力衰竭、低蛋白血症所致腹水，但据家属所说，外院对这一诊断似乎也并不是十分肯定，且经治疗腹水没有任何好转。而患者已看过消化科，被告知不是消化系统疾病所致。



首先复习了外院所做的检查，三大常规基本正常，电解质正常，肾功能正常，胆红素、肝酶正常，蛋白水平正常，甘油三酯轻度增高；肿瘤标记物中CEA及CA125轻微增高（略高于正常）。


腹部超声除腹腔、盆腔大量积液外，肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件均未见明显异常。


胸片、胸部CT正常。


心脏超声提示左心室略增大（57），EF43%，左室基底部运动减弱，少量心包积液，余未见明显异常。


腹水检查提示为漏出液，病理未见肿瘤细胞。



腹水可由多种原因所致，常见的有肝源性、肾源性、肿瘤、低蛋白血症以及心源性等。


就这个病例来看，从检查结果显然不支持肝脏、肾脏疾病及低蛋白血症所致腹水。


心源性腹水可见于缩窄性心包炎、严重心力衰竭等，该患者查体未见颈静脉怒张、下肢浮肿等常见于缩窄性心包炎的伴随症状，因此临床上不支持缩窄性心包炎。外院虽诊断心力衰竭，但心力衰竭引起腹水常见于严重的失代偿心衰，患者常先有左心功能不全表现，逐渐发展至全心衰，患者应同时具有呼吸困难、下肢浮肿、颈静脉怒张、心界扩大等症状体征，即使是单纯右心衰所致，也应有下肢浮肿、颈静脉怒张等体征，不应单纯出现腹水，而心脏超声虽有EF轻度下降，但不至于引起如此严重的腹水。而肿瘤性的，肿瘤标记物仅为轻微增高，且也未发现明确肿瘤病灶，也没有太多证据。



到这里，说真的，当时确实有些迷惑，但突然想起一点，就是感觉整个就诊过程中，患者说话少，查体时感觉患者皮肤十分干燥，于是就又问了家属一个问题，患者最近有没有比以前活动减少，不愿活动，不爱说话。“是呀是呀，老太太以前爱说爱笑爱串门，从半年前开始就像变了个人——”。其实，说到这里，我想大家都应该想到了，于是开甲功检查，结果回报，T3、T4均明显降低，TSH达到100。

从这个病例中的反思



其实这个病例算不上疑难，但为何花了那么多时间、做了那么多检查才确定病因？


现在，尤其是在大医院，分科越来越细，亚专业下再分不同的专业组，这样固然对在某一方面更加专业、更加深入研究有益，但这并不意味着除了自己专业上的东西别的就可以不了解。此外，在进行病史询问和体格检查时，由于往往只进行本系统相关的询问和检查，最多再加上与本专业相关的一些常见病史和体征的检查，有时就会忽视其他的一些症状和体征。这一点尤其在门诊尤其重要，因为收治到病房的患者都是经过门诊筛选的，大多数的最后诊断不会有太大差异，但门诊可能会遇到各个系统疾病，这就需要我们仔细进行检查鉴别。决定专业能力的因素中，固然“专精”很重要，但基本功、基础知识永远是根基。

甲减病人腹水这么多，心包和胸腔也该积液了吧，颜面及全身非指凹性水肿没有出现吗！

做医生要有丰富的想象力啊。还要明察秋毫。
医生，不容易，不简单。

学习了，由于这种病例在基层很少遇到，所以对甲减不是很了解。我这里如果出现腹水了首诊大部分都是县医院以上了！一般医生也是按常规思路诊断，分析。看来还是验证那句老话：不怕你想的多，就怕你想不到！

楼主真的不简单。感谢提供分享！

楼主分析的不错，不过象我们基层，这类病人很难见到，就是见到了，也是学识太少，不会想到这个病上去，以后可要多复习一下基本知识了，

其实这个病人基础代谢率应该明显降低，全科医生应不难发现。
这里重复提示一下方便大家复习：基础代谢率=脉压差（高压—低压/毫米汞柱）+心率—111，得数在—10到+15范围内为正常，低于—10考虑甲减，高于+15有甲亢可能，必要时需进一步检测T3、T4、TSH等甲状腺功能。
临床需要全科医生！
举例：病人血压110/85mmhg，心率60。计算：110—85+60—111= —26，基础代谢率明显偏低，就要考虑可能有甲减了。

[ 本帖最后由 蓝天白云 于 2009-2-25 19:06 编辑 ]

楼主分析的不错，感谢提供分享！

学习了，铭记

医生分类太细化了，反倒误入歧途。