【原创病例报道】意识障碍+呕吐 半小时

患者男性（60岁），拾荒老人
主诉： 意识障碍伴呕吐 半小时
现病史：昨天下午，患者在捡垃圾过程中，突然昏迷倒地。被人送至我处，患者全身微颤，意识处于昏迷状态，
查体:BP 220/120mmHg P 64次/分，R 32次/分，瞳孔无散大，双侧瞳孔等大等圆，直径哟4mm，对光反射迟钝，双侧Babinski(+)左上肢肌张力增高。
既往史：不详。
辅助检查：缺

初步诊断：脑血管意外：脑出血？

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抢救期间，嘱其家属拨打120，患者血压降至150/90，期间意识恢复，伸舌轻偏右，但一直有呕吐，转入上级医院。
想与大家讨论个问题是
1.该患者的诊断？
2.如果是您接诊，如何处理？
3.对于脑出血中 甘露醇的利用，我的两位同事意见有争执，一位主张 发病前12小时，不宜用，他的理由是（早期应用可诱发出血）而另一位主张 要大胆的用，越早越好，您们认为呢？？？

还有别的吗看一下

这个病例脑出血九成，甘露醇应该用，，活动下发病出现上述症状，即便是梗塞，也容易出现剧发行脑出血，你处理得不错。

血压很高的病人我处理的很少，学习了。

我认为，诊断明确的脑出血，6小时之内，尽量不用甘露醇，除非患者出现 明显的 脑疝症状（主要观察瞳孔改变及意识状态改变等），

现在病人的情况怎样，有后续报道吗

首先感谢楼主提供病例，同意楼主的诊断，现在我就对重症脑溢血的治疗谈谈我的看法，希望各位同仁指导；
1急性脑出血应按轻重分型治疗，主张个体化给药方案。
2 脱水剂治疗在脑溢血治疗中非常重要。首先是甘露醇小剂量多次给药方法。目前激素已有被B七叶皂钠取代趋势，脱水剂视脑水肿情况而定。轻型病人以1周为宜，逐渐减量。重型10-12天，对肾公能有损害的病人尽量不用甘露醇，以10%甘油果糖250毫升，q12hd替代。
3脑出血病人止血的问题，过去有争论，现基本达成共识，不宜常规使用止血，只有合并消化道出血或疑有出血性疾病时才用。因为脑出血病人血肿已经压迫止血，在出血的机会效少且止血剂在颅内浓度很低，难以发挥作用，并有 促进血凝作用，加重脑梗塞之嫌。
脑出血病人血压要调控要在200/120毫米汞注以下不宜降压，切忌太快，太剧。
4神经元保护剂在脑出血治疗中日益受到重视，但主要在恢复其，早期不主张使用。
5发病后2天内输液控制在2000毫升每天，不包括甘露醇用量。
6合并消化道出血参照应激性溃疡处理。
7合并高热者可以物理降温及冬眠疗法。

后续报道：该病人当天傍晚从我这转上级医院 做头颅CT 示：大面积脑梗死。（追问病人家属得知）
该例病人 我还是考虑 应该为 出血性梗死。本人水平有限，欢迎大家指正。{:6_273:}

周顺 发表于 2011-11-30 20:31

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后续报道：该病人当天傍晚从我这转上级医院 做头颅CT 示：大面积脑梗死。（追问病人家属得知）
该例病人 我 ...

大面积脑梗治疗上一般不主张溶栓，那样出血的风险极高，治疗急性期还应按出血治疗方案治疗。否则有可能造成红色梗塞。

大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。大面积脑梗塞急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时间，应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若病人意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂药物。但在这里需要提及的是，血管扩张药药物一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗

高血压出血首先要控制出血。。。降低脑水肿对症根据病情调整放按。。。

出血期，不主张止血，在降低颅内压的情况下，用速尿，脑活素等。为了以防感染 ，可以用点抗生素。