脐周疼痛、腹胀、呕吐1例

病历摘要
患者男，16岁，学生。因脐周疼痛8小时于2007年03月06日7：00入院。患者于8小时前无明显诱因出现脐周持续性胀痛，无剧烈绞痛及放射性痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐为非喷射性，均为胃内容物，未见呕咖啡色液体。无腹泻、血便，粪便无特殊腥味，有肛门排气，无发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛、关节肿痛等。门诊拟“腹痛待查”收入院。患者否认发病前有上呼吸道感染史，无进食不洁食物史、手术史、过敏史、毒物接触史，无遗传性疾病家族史。
体检：体温36.8度，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg（10mmHg=1.33Kpa）。神志清晰，痛苦面容，自动体位。皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺检查未见异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及中下腹有轻度压痛，无肌紧张、反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进。阴囊无肿大，直肠指检（-），双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
实验室及辅助检查：白细胞19.7*109/L，中性粒细胞0.86，单核细胞0.11，淋巴细胞0.02，嗜酸粒细胞0.01。其余项目无异常。尿常规、尿淀粉酶检查正常。血生化未见明显异常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾均未见异常。腹部X线平片示：脐周局部肠腔积气，未见膈下游离气体，未见明显肠梗阻征象。
请问：1。该病的诊断及依据？
2。与哪些常见病相鉴别？
3。与哪些特殊疾病相鉴别？
4．该病的处理原则？

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-8 21:51 编辑 ]

初步考虑：肠系膜淋巴结炎
依据 腹痛 呕吐 发烧 血象高
鉴别 急性阑尾炎 Meckel憩室炎
治疗原则 抗生素 及清热而解毒剂

[ 本帖最后由 365日夜 于 2008-10-8 22:59 编辑 ]

原帖由 365日夜 于 2008-10-8 22:56 发表

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初步考虑：肠系膜淋巴结炎
依据 腹痛 呕吐 发烧 血象高
鉴别 急性阑尾炎 Meckel憩室炎
治疗原则 抗生素 及清热而解毒剂

同意2楼分析

此病例要注意异位(盆腔位)阑尾炎，凭直觉应该是它。

看来大家的讨论还不太热烈！提示一下：我们可不先谈诊断，就此病症进行与相关疾病的鉴别诊断，应该打开思路，多想一些常见病，然后再考虑一些不常见的病。你比如：肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜（腹型）、急性阑尾炎（异位）、急性出血坏死性肠炎、还有不常见的……请大家接着谈！

腹痛，对于我们来说应该是比较头痛的一个临床症状了，因为病情一般相似，所以需要靠体格检查和辅助检查来协助诊断。
针对这个病例分析一些特点：
1，脐周持续性胀痛，无剧烈绞痛及放射性痛8小时。
2，伴随症状：伴恶心、呕吐2次，呕吐为非喷射性，均为胃内容物，未见呕咖啡色液体。无腹泻、血便，粪便无特殊腥味，有肛门排气，无发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛、关节肿痛等。
3，查体：生命体征正常，心肺正常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周及中下腹有轻度压痛，无肌紧张、反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进。阴囊无肿大，直肠指检（-）。
4，辅助检查：白细胞19.7*109/L，中性粒细胞0.86，单核细胞0.11，淋巴细胞0.02，嗜酸粒细胞0.01。其余项目无异常。尿常规、尿淀粉酶检查正常。血生化未见明显异常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾均未见异常。腹部X线平片示：脐周局部肠腔积气，未见膈下游离气体，未见明显肠梗阻征象。
结合以上特点，考虑一下情况：
1，肠梗阻：持续性绞痛，排便排气停止，出现肠鸣音消失或亢进，X-线检查可以提示液气屏，本病例可以考虑排除此病。
2，肠系膜淋巴结炎：腹痛，发热伴有恶心呕吐，与此病例相似，但是B超一般提示多发性腹腔淋巴结肿大，也考虑不符合，但是应该进一步复查。
3，急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛，血象升高，本病例没有典型的右下腹疼痛，压痛反跳痛，似乎可以排除，但是也应该警惕移位阑尾的可能，需要进一步观察。
4，过敏性紫癜（腹型），一般有过敏食物接触史，有时多伴有其他位置的紫癜，本病例没有明确的病因，而且强调无进食不洁食物史，所以，可能性不大。
5，肠痉挛：阵发性，发作性绞痛，与本病例的特点不符，可以排除。
6，急性出血坏死性肠炎，肠结核，克隆氏病，一般有病史，家族史，诱因，而且一定出现大便性质的改变，因此，可以考虑排除。
7，急性胰腺炎：多有暴饮暴食，腹痛以左上腹为主，血象高，血尿淀粉酶升高，本病例也应该考虑进一步复查淀粉酶，排查此病。
8，血管方面的原因，一般多见老年人，有血管硬化狭窄的情况，如不典型心梗，肠系膜，腹腔脏器的梗阻等，本病例是少年男性，一般不考虑，除非有家族史。
这个病例有一个重要的特点，血象高，以中性为主，所以应该考虑炎症，至于确诊是什么，目前不好确诊，治疗方面可以以抗感染为主，注意观察病情变化，及时复查，早期诊断，制定合理的治疗方案！
我抛砖引玉，大家继续讨论！

针对此病例应与下列疾病相鉴别：1. 与肠系膜淋巴结炎的鉴别：肠系膜淋巴结炎常见于儿童或青少年，可先有上呼吸感染史，颈淋巴结肿大，其后病毒经血运到达回肠淋巴结引起非特异性炎症。临床上可有发热、其周围或右下腹痛。由于本病多由柯萨奇病毒引起，故周围血白细胞计数一般正常或减少，淋巴细胞相对增高。结合本病例无上呼吸道感染史，全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血白细胞明显增高，故可基本排除。
2. 与过敏性性紫癜（腹型）的鉴别：过敏性性紫癜（腹型）常见于儿童及青少年，病前1~3周多有上呼吸道感染史、蛔虫病、过敏史等，主要表现为脐周或部位不定的急性阵发性剧烈绞痛或钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泄、皮肤紫癜或关节肿痛，有时伴血便、血尿；少数患者先有或仅有消化道症状。腹部体征较轻，与腹痛严重程度不相称，束臂试验强阳性，周围血白细胞计数正常，约半数嗜酸性粒细胞增多。本病无上呼吸道感染史及过敏史，也无皮肤紫癜、关节肿痛、血尿等，周围血白细胞增高，而嗜酸粒细胞不高，故目前不支持该病。
3. 与急性阑尾炎的鉴别：急性阑尾炎的疼痛开始于上腹部或脐周，数小时后疼痛转移至右下腹，此种转移性腹痛是该病的特征，常伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状，以及发热、畏寒等全身症状。体征以右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张为主。外周血白细胞及中性粒细胞计数往往升高。本病例有脐周疼痛伴呕吐，外周血白细胞计数明显升高，虽无转移性腹痛、发热，无麦氏点压痛及反跳痛等，但不能完全排除本病，因为阑尾的解剖位置随盲肠位置改变而变异，又因青少年大网膜发育不全或盲肠位于较高位置，少数阑尾炎病人可以仅表现为脐周痛和脐周压痛，而右下腹体征不明显，故应严密动态观察患者腹痛与腹部体征变化情况，必要时行右下腹B超检查、行诊断性腹腔穿刺等以协助诊断。
4. 与急性出血坏死性肠炎的鉴别：该病患者以青少年居多，常于夏秋季发病，可有不洁饮食史。突发脐周持续隐痛或剧烈或阵发性绞痛，常伴恶心、呕吐、发热，外周血白细胞增多，多伴有腹泻及血便，呈洗肉水样或果酱样大便，有特殊腥臭味。腹部体格检查时可见肠型或肠蠕动波，脐周及左中上腹部压痛伴腹肌紧张、反跳痛；肠鸣音于疾病初期可增强，而后期因出现中毒性肠麻痹而减弱。X线检查常显示肠段充气扩张，肠壁增厚及大、小液平面等征象。本例虽无特殊腥臭味的大便或血便，体征和X线征象亦无该病典型表现，但急性出血坏死性肠炎的临床表现多样且轻重不一，故仍需密切观察病情，要行粪常规及细菌培养检查以便进一步排除本病。
除此之外，大家还应想一想？你能想到哪些不常见的疾病与此例相关……期待你们的进一步讨论！

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-11 11:07 编辑 ]

谢谢楼主提供的病例。
大家的发言已经很多了，我再补充一下：
1.癫痫（腹型）：本病的临床主要特征有以下几种：(1)本病多见于儿童，其发病时间常可追溯至婴儿时期。成人则较罕见。男女发病率无明显差异。(2)腹痛呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛，持续几分钟或几小时；(3)多数伴有自主神经功能紊乱症状；（4）间歇期正常；（5）神经系统检查阴性；（6）常可与各种类型的癫痫发作并存；（7）家庭史中常有癫痫或其他发作性疾病如偏头痛等病史；（8）常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中-高幅4-7Hz慢波活动，伴有痫样放电；（9）服用一般消炎、解痉、止痛药物无效，而服用抗癫痫药物有效。
2.急性白血病：白血病产生胃肠道症状的原因：（1）主要为白血病细胞的直接浸润；（2）白血病本身使机体免疫力低下，继发胃肠道感染；（3）白血病合并胃肠道疾病。
3.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮基本病理改变是血管炎，因此，当胃肠道的血管受累及时，可造成胃肠道局部缺血、渗出，如肠系膜动脉炎等，可导致患者出现腹痛症状。
4.中毒性疾病:如铅中毒,
5.内分泌疾病:甲状腺功能亢进
此病例血象高，以中性为主，所以应该考虑炎症，目前不好确诊，治疗方面暂予以以抗感染为主.
我抛砖引玉，大家继续讨论！

关于腹痛，是临床上常见的一种症状，主要有腹内脏器的器质性病变或功能性障碍所引起。临床上一般将腹痛分为急性和慢性两类，本例属于急性腹痛。所谓急性腹痛指发病急、变化快、病情重、必须紧急作出诊治的腹痛。本例除了上述几种疾病外，还须注意以下几种疾病：
1。铅中毒 有铅化合物接触史，突发、阵发性腹部绞痛，多位于脐周或脐下方，可伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘、食欲不振等消化道症状，但无发热。体检腹部无固定性压痛，少数患者可见牙龈铅线或苍白。实验室检查可发现有贫血及嗜碱性点彩红细胞增多，尿铅定量异常等。本病例无明显铅接触史，也无典型的铅中毒临床表现及血象改变，虽不支持铅中毒的诊断，但不排除隐性接触史，可进一步行血铅、尿铅定量检查以排除本病。
2。糖尿病酮症酸中毒（待续）；
3。急性较窄性肠梗阻（待续）。

病人血象高说明有炎症，但体温36、8度，有脐周持续性胀痛及中下腹轻度压痛，但病人腹平软，有排气，也无腹泻，血便。肠鸣音亢进，阑尾炎有待观察。肠穿孔？但又无隔下游离气体。肠套叠？输尿管结石合并感染？腹痛向脐周中下腹放射？不知小便如何，但B超都没问题，继续考虑吧。

接上（待续）糖尿病酮症酸中毒 本病可引起急性腹痛，可表现为脐周阵发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀等，其原因是超高血糖致失水、失钠、失氯，从而引起胃肠平滑肌痉挛。血酮体、尿酮体可阳性，患者一般有糖尿病史。本例无糖尿病家族史，尿常规正常，但仍需进一步检查血糖、血酮体、血电解质、血气分析等，以排除此病。
急性绞窄性肠梗阻 急性绞窄性肠梗阻的发病原因主要为肠道肿瘤、肠扭转、肠套叠、肠粘连、腹内疝等，发病急骤。初为腹部阵发性绞痛或胀痛，后卫持续性腹痛伴阵发性加剧，最后为剧烈持续性腹痛；多伴恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，X线检查可发现肠梗阻征象，多需要紧急手术治疗。本例目前表现为脐周持续性胀痛伴呕吐，有脐周及中下腹轻压痛及肠鸣音亢进，虽然腹部X线平片未见明显肠梗阻征象，但仍应警惕本病，需动态观察生命体征、腹部体征及腹部X线平片的变化。

　　根据上述病情急查相关检查结果如下：肝、肾功能、电解质、心肌酶谱、淀粉酶、血糖、血酮体、血气分析、尿铅等均在正常范围。入院后2小时患者腹痛突然加剧，呈全腹持续性胀痛伴阵发性加剧性绞痛。再行体检：生命体征尚稳定，腹部膨隆，可见肠型，全腹肌紧张伴压痛、反跳痛，尤以中下腹为甚，未触及包块，叩之鼓音，移动性浊音（±），肠鸣音亢进。急查腹部X线平片示有效肠梗阻征象。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-16 23:23 编辑 ]

关于绞窄性肠梗阻的病因大致有以下几种予以总结：
1． 绞窄性腹外疝 以绞窄性腹股沟斜疝多见，往往有斜疝病史，除突然出现嵌顿疝表现外，同时伴有腹部绞痛、呕吐、腹胀等机械性肠梗阻征象；绞窄的时间较长者，疼痛减轻但全身脓毒血症的表现明显。
2． 绞窄性腹内疝 其早期临床表现不典型，诊断困难，易延误治疗；惟有曾经有腹部手术史且出现肠梗阻，特别是有较窄症状时，才会想到腹内疝的存在；其腹部X线平片可见充气的肠袢聚集一团，固定于某一部位并有液平面；其发病急聚，病程进展快，病情险恶，病死率高。
3． 肠扭转 小肠扭转多见于青少年，乙状结肠扭转较多见于中老年患者；倡议饱餐后剧烈活动为诱因，表现为突发脐周持续性绞痛伴阵发性加重，有腰背部牵涉痛，频繁呕吐、腹胀可不显著；可扪及压痛的扩张肠袢；腹部X线平片符合绞窄性肠梗阻的表现。
4． 肠套叠 80%发生于2岁以下儿童，成人肠套叠的发生常与肠息肉、肿瘤等有关；3大典型表现是腹痛、果酱样血便、腊肠形腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查可见场馆的“杯口”状影。
5． 绞窄性粘连性肠梗阻，病人多有腹腔手术、创伤、感染史，如以往有慢性肠梗阻症状而突然出现急性梗阻症状，即应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。
6． 肠系膜血管栓塞或血栓形成性肠梗阻，多发于壮年及老年人，多由心血管病或血液病引起；起病急骤，短时间内可引起广泛肠坏死，即可有剧烈腹痛、呕吐、腹泻、腹胀及休克等；腹膜刺激征明显，腹腔穿刺可抽出血性液体，腹部X线平片显示小肠、结肠均胀气扩大，血象表现为早期白细胞计数明显升高、血液浓缩。

结合本例患者病史、临床表现、辅助检查疾病情演变过程，应首先考虑绞窄性腹内疝或肠扭转。
入院后3小时10分钟急行剖腹探查术。术中见腹腔内有约500ml的血性渗出液，小肠绞窄性坏死范围长约2米；将小肠外置后见小肠系膜根部有5cm*6cm的裂孔，距回盲部月50cm处小肠疝入嵌顿，松解、移出小肠，见约三分之二的小肠绞窄性坏死，缝闭肠系膜裂孔，切除坏死小肠，行端端吻合术。
术后诊断：小肠系膜裂孔疝伴小肠绞窄性梗阻坏死，急性腹膜炎。

关于腹内疝的病因、临床特点和诊疗要点：
腹内疝是指肠管或腹腔内容物从原来位置通过腹腔内正常或异常孔隙进入另一腹腔腔囊内尔形成的疝，此类疝易发生绞窄性肠梗阻。虽然其发生率不高，但有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点，且临床表现多不典型，早期或术前确诊较为困难，易延误治疗，文献统计病死率可达40%，故应引起临床医生的高度重视。
腹内疝可分为先天性与后天性2类，先天性是指胚胎发育过程中，脏层与壁层腹膜融合不全，致使腹腔内形成一些腹膜隐窝或裂孔，其疝多有疝囊，故也称真疝。后天性是指手术后所留之孔隙形成了内疝的基础——疝环，其疝多无疝囊，故也称假疝。肠系膜裂孔是属于先天性肠系膜缺损，大部分在小肠系膜上，小部分在结肠系膜上，肠管可疝入肠系膜裂孔，其疝也多无疝囊，约占腹内疝的10%。
腹内疝的临床表现不典型，如裂孔的口径大，肠管可自由出入，可无明显症状或有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现。只有发生绞窄时才会出现绞窄性肠梗阻症状和腹膜炎体征，腹部X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平面。所以，该病临床表现轻重不一，缺乏特异性，术前诊断较难，往往需经剖腹探查术才能明确诊断。当病人出现急性绞窄性肠梗阻的表现，又不能以其他绞窄性肠梗阻来解释时，则考虑到腹内疝得可能性。该例患者已否认既往有重大外伤史、手术史及类似发作史，故可排除后天性腹内疝。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-17 21:55 编辑 ]

本病治疗原则：早期诊断、及时手术。是治愈腹内疝的关键！

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-17 21:56 编辑 ]