价值60万的病历！患者输液死亡，医疗机构未书写病历被推定过错

案情简介

秦女士（38岁）因“上呼吸道感染”（感冒）到居委会卫生室就诊，卫生室为其输液治疗，随后3天均在该卫生室治疗，第3天在输第二瓶清开灵后约3分钟突然昏迷倒地，卫生室给予相应处理并拨打甲医院的急救电话，甲医院救护车约10分钟达到现场。见患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，急救医生采取胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素药物抢救，转运途中未中断心肺复苏，到达甲医院终因抢救无效死亡。

患方认为，居委会卫生室未尽到与目前医疗水平相应的诊疗义务，卫生室与甲医院在发生危险时亦未遵循就近抢救原则，最终导致患者死亡，而居委会作为设立机构、镇卫生院作为上级管理机构，应当与卫生室共同承担赔偿责任。遂诉至法院要求4被告共同赔偿患方各项损失共计130余万元。

法院审理

对于患者的死亡原因，司法鉴定意见为：患者符合罹患心脏病变基础上，本次“上感”输液治疗3天，再次输液过程中突发心跳骤停或心脏病突发致急性心功能衰竭死亡。对于甲医院医疗行为的医疗损害鉴定意见为：未违反抢救原则，但存在未提供院前急救记录的缺陷，该患者属危重病人，送至路程较远的医方抢救，不符合危重病人就近的抢救原则，上述缺陷与患者死亡的损害后果无直接因果关系，其原因力大小为轻微因素。对于居委会卫生室医疗行为的医疗损害鉴定，鉴定机构以“无就诊时病情记载，无发生病情变化当时及以后抢救过程相关资料。依据现有资料判断医方诊断是否合乎规范比较困难”为由，不予受理。

一审法院认为，甲医院在对患者秦女士的诊疗过程中存在缺陷，酌情确定其对患方的损失承担10%的赔偿责任，共计赔偿13万余元。居委会卫生室仅提供患者用药处方两张，未能提供就诊登记、用药电脑记录明细。其所提交的仅为患者挂水所用的两张处方，对用药情况，居委会卫生室并未向法院提交。后患方从医保处调取了患者就诊期间的电脑用药明细，卫生室予以认可（与其之前提供的处方完全不同）。其在明知患者就诊时的用药明细情况下，未及时向法院提交，属于隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定其存在过错，酌定其在剩余的90%范围内承担50%的侵权损害赔偿责任，共计赔偿61万余元。居委会卫生室取得医疗机构执业许可证，能够独立承担民事责任，对患方要求居委会及镇卫生院承担共同赔偿责任的诉讼请求不予支持。

患方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

关于居委会卫生室医疗纠纷的责任承担主体的问题。医疗机构是指依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。居委会卫生室是在行政村设置的，经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》的村级基层医疗机构。《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。不管是医疗机构的管理过错还是医务人员的诊疗行为过错，医疗损害责任纠纷的责任承担主体均为医疗机构。根据《医疗机构管理条例》第16条之规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。据此，对于已经取得《医疗机构执业许可证》的居委会卫生室，依法具有独立的诉讼主体资格，且能够独立对外承担民事责任。因此本案法院没有支持患方要求居委会和镇卫生院共同赔偿的诉讼请求。

关于居委会卫生室应依法书写病历资料的规定。如前文所述，居委会卫生室在我国医疗体系中属于医疗机构，根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》的相关规定，居委会卫生室应按照要求书写病历，患者的初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。本案中，居委会卫生室并没有相关记录，违反了病历书写的规定，致使自己在诉讼中处于不利的地位。

另外，医师在执业活动中必须遵守法律、法规，遵守技术操作规范。其在实施具体医疗行为时，必须对患者进行详细诊查，然后根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第六条规定，处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期......居委会卫生室提供的处方用药与医疗保险系统记载用药完全不同，根据《民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在隐匿、伪造、篡改病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。故法院结合居委会卫生室的过错程度，判决其承担相应的赔偿责任。

基层卫生机构及医务人员法律风险意识淡薄，不注重各项管理制度的落实，不写门诊病历、补写门诊病历的现象时有发生，一旦发生医疗纠纷，医疗机构将面临被推定过错的风险。因此，基层医疗机构一定要加强病历管理，同时上级卫生院及卫健委亦要履行好监督管理职责，助力基层医疗机构妥善落实病历管理制度。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）