为啥“一体化”阻力大？医改相关基层医生论坛 -

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xiasq发表于 2011-8-14 09:37:24 | 只看该作者

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对“乡村卫生服务一体化管理”的几点思考

夏松青/文

乡村卫生服务一体化管理（简称“一体化”），是合理配置乡村卫生资源，提高服务能力和效率的重要途径；也是巩固新农合、推进基本药物制度的前提。2010年3月31日，卫生部发布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》对此做了指导。但由于乡村医疗机构的所有制性质不同，“一体化”还存在许多疑点和难点，遭遇的阻力也比较大。本文试图对此做一些初步讨论。

一、“一体化”的几个疑点

1、村卫生室所有制疑点：

所谓“一体化”，是指对乡、村医疗机构统一实行非营利模式管理。然而，医疗机构的管理模式是由其所有制性质决定的：公立医疗机构适合非营利模式管理、集体医疗机构仅针对集体成员提供的服务实行非营利模式管理、个体医疗机构适合于营利模式管理。针对乡镇卫生院和而村卫生室两类完全不同所有制、不同利益取向的医疗机构，究竟以怎样的方式实现“一体化”管理？

2、村卫生室的经营权疑点：

目前大部分村卫生室由乡村医生（全部或部分）投资建设，所以村级医疗机构的所有权、经营权、管理权、收益权就很难分开，即谁投资、谁经营、谁管理、谁收益。那么“一体化“之后，村卫生室的所有权与经营权如何分开？失去经营权和收益权的乡村医生怎样收回投资成本？

3、乡村医疗机构服务边界疑点：

纵向看，许多公共卫生和基本医疗服务项目，乡镇卫生院可以提供，村卫生室也可以提供；横向看，在乡村医生之间，同一项服务，你可以提供、我也可以提供。那么，“一体化”之后，乡村医疗机构之间、乡村医生之间的服务边界怎样划分？

4、监管疑点：

我们认为，在村卫生室所有制性质不变的前提下，乡、村医疗机构就是各自独立的市场主体。按道理，两个独立的医疗机构之间，可以发生资源互补、技术合作关系，但不应该存在监管与被监管的关系。然而，目前农村卫生出现的许多问题，就在于zhengfu赋予乡镇卫生院的功能太多、权力太大，既承担卫生服务职能、也负有卫生监管职责。问题主要表现在三个方面：一是权力越位。村卫生室并非公立医疗机构，且具有独立法人资格。一旦接受乡镇卫生院的“一体化”管理，其自主经营权如何实现？法人资格又怎样保全。二是职能错位。卫生院在行使卫生事业管理职责时，容易出现服务职能错位。三是监管“盲区”。卫生院既是“运动员”又当“裁判员”的双重身份，容易使自己处于监管“盲区”内。

二、“一体化”的几个难点

1、村卫生室建设难：

农村土地承包以后，村集体经济日益衰退，逐渐失去了提供公共产品的能力，从而使原来集体所有的村卫生室几乎全部转变为私人所有。“一体化”的前提是村卫生室的标准化和公益化，但公益化的村卫生室不再具有营利能力，无法吸引私人投资。如果zhengfu再不接管，则村卫生室建设将陷入国家投入不足、集体无力投入、私人不愿投入的困境。

2、村卫生室生存难：

有资料显示，目前zhengfu对村卫生室的投入只占农村卫生投入的3%（侯志远、孟庆跃、赵苗苗，我国基层卫生机构公共筹资现状研究，2010-08-25）。

“一体化”之后，如果zhengfu投入跟不上，则建好的卫生室也难以生存。

3、村卫生室职责分工难：

村级医疗机构虽然规模小，但医、药、护、技、财务、后勤等等，哪一项工作也少不了。原来村卫生室由乡村医生个人经营，并不存在职责分工问题。“一体化之后，这些工作就需要几个乡村医生合理分担，一旦处理不好，便会产生矛盾。

4、村医合作难：

长期以来，乡村医生一直处于独立经营、各自为政的散漫状态，相互之间缺少合作意识。“一体化”要求几个乡村医生一起办公，合作共事。但就目前的情况看，许多条件尚不具备。一是目前的标准化卫生室规模较小、设备有限（可能大部分设备还是个人所有），多位乡村医生一起办公会很不方便；二是村卫生室工作琐碎，乡村医生容易在职责分工和利益分配上发生矛盾；三是在乡村医生的“个体”身份没有根本改变之前，合作只能是流于形式。

综上，尽管乡村卫生服务一体化管理的疑点、难点不少，但根本原因还在于医疗机构的所有制性质不同。有资料显示，“一体化”最早出现在1986年的福建省福鼎县秦屿镇。之后，其它地区也进行过类似的尝试，但能够长期坚持下来的寥寥无几，原因就在于村卫生室的个体所有、自主经营性质。（吴玉玺等，《乡村卫生服务一体化管理的探索》，医药卫生网）。

因此本文认为，乡村医疗机构所有制的一体化、乡村医生身份的一体化，是真正实现乡村卫生服务和管理一体化的关键因素。