大家来讨论这个肺气肿

男，66岁，慢性支气管炎10+年，确诊肺气肿2年。气喘 咳嗽 心累加重6天来就诊。颜面轻度浮肿，两侧颧骨潮红，活动时心累加重，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心律齐，双下肢明显水肿，压之凹陷。腹胀纳差5天，体温正常，BP:130/80mmHg.大小便正常。
诊断：1.慢性阻塞性肺气肿
2.肺心病？
该患者主要以气喘 心 累 水肿为甚，咳嗽较轻，无痰。每年在我这治疗多次，都是给予输液治疗5天后病情缓解。但这次水肿比较厉害。不知道各位大虾们有什么妙方。

先说我的用药：
第一天：（今天）
0.9%NS 200ML
头孢曲松 4.0g iv qd
地米 5mg

5%GS 200ml
氨茶碱 0.25g iv qd (以前用过0.5G但患者恶心 面红反映比较大，所以减量 反映消失）

0.9ns% 50ml
速尿 40mg iV（5分钟滴完）

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1、前后用药基本上可以，西地兰对于COPD的患者这样用比较危险！如果到了非用不可的地步，一定要减量！
2、速尿既然给静脉用药了，口服当时可以停用，40mg的量够用了，除了要注意显性水肿外，还有隐性水肿我们肉眼看不到的，不用过急的去利尿，缓和一点会减少一些不必要的反应，这类患者有它应用利尿剂的原则，按照说明书来说速尿的剂量当然没有什么问题，有些疾病甚至会逐渐递增到100mg/次，以至于更多。
3、患者每天补多少钾？病例中没有完全提及是口服几次，如果是一天1.0g的钾其实连每天的生理需要量都不够，对于这样饮食不好，尿量也比较多的情况下一天至少三克左右。好在患者不算太重，否则又用了激素以及全量应用西地兰是相当危险的，应该引起重视。因为病例资料比较简单，只能先这样理解的补钾。
4、酸碱平衡紊乱的问题，我个人同意楼主的看法，不用去管它，不光基层条件有限，就是医院用不好药也会适得其反，以积极治疗原发病为主，真要到了该纠正的地步，也是到了极其严重的程度，门诊没这样的条件，医院也不一定都有能力纠正过来。

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用药很正确，效果很好，我用过，

建议加一组西地兰，或毒K。

我认为加一瓶丹参，静推西地兰0。2

加一组 奥硝唑 200毫升 分开静点 每次100毫升

注意腹胀纳差以及在应用速尿时钾尤其要补充，可以给口服。
加组丹参或参脉静点。
论坛上这类帖子比较多，可以搜索一下参考。

7楼说的很对，本病人腹胀纳差5天了，氨茶碱，速尿，dex都用而不补钾是不对的，可以加上一组单硝酸异山梨脂

此类病例治疗方法：抗炎吸氧，强心利尿，还有纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；你的病例没有反应病人尿量，尿少可加用5%SB250ML与地米同时IVGTT；当纠正酸中毒后，可出现低血K+，手足抽搐，应注意补K+。抗生素经常应用会产生耐药性，有待更换，只是建议。你要酌以己见，择善而从！

楼上几位的发言都很好，我补充点，积极控制感染，通畅呼吸道，改善肺，心功能是治疗的关键。
1利尿药，消肿，减少血容量，减轻心脏前负荷，但利尿过多过猛，易导致低钾，低氯碱中毒，增加耗氧，加重神经精神症状，痰液变稠不易咳出，加重呼衰，又可使血液浓缩，增加循环阻力，易发生DIC，故近年来肺心病应用利尿剂持谨态度，宜选用缓和的制剂，小剂量，短疗程，速尿40mg，静注是不是大了点，建议最少减半，注意补钾和电解质紊乱。
2强心剂应用，应用指征：〈1〉感染已控制，呼吸功能改善，利尿不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人，〈2〉以右心衰为主要表现而无明显感染者，〈3〉出现左心衰者。肺心病由于长期缺氧及感染，对洋地黄耐受性及疗效均差，且易发生心律失常，与治疗一般心衰不同再加上低钾易发生洋地黄中毒，所以一般用常规剂量的1/2-2/3量，同时选用作用快，排泄快的强心剂，心率明显快的应用西地兰，心率不是过快的应用毒K。
3酸碱失调，很多肺心病应用抗感染，利尿，强心，扩管均不见好转应注意酸碱失调的存在，长期缺氧，二氧化碳潴留，碳酸堆积易发生呼酸，心衰血液循环差，组织无氧代谢易发生代酸，不当利尿易发生低氯碱中毒。长期病人多发生混合性酸碱失调，这也是肺心病治疗效果差的一个原因，如果效果不好则建议做个血气分析再做相应的纠正，但不可纠酸过度，因碱中毒不利于氧的扩散和组织对氧的利用而加重病情，可保持轻度酸中毒，其后机体可以自行调节，以上个人观点，仅供参考。

今日来诊，心累 气喘较昨日有所缓解，尿量2000ML左右，双下肢水肿仍明显，心率90次/分 律齐，双肺呼吸音清音，无痰鸣和罗音。今日观察可见轻微呼吸三凹征。
用药：
1. 0.9NS 180ml
头曲 4.0G iv
2. 5%GS 120ml
西地兰 0.4G IV(没静脉推过，都是静滴，不知道静推是否效果要好点）
3. 5%GS 130ml
氨茶碱 0.25G
地米 5mg iv 缓滴
4. 50%GS 20ml
速尿 20mg 静推 （楼上的说速尿40mg量大了，如果按说明书用法我并没超量）

利尿当然要补钾， 昨日给患者10ML KCL% 口服。今日仍叫患者口服氯化钾1.0G和速尿片。
至于酸碱平衡问题，我这小门诊没条件检查血气了，患者水肿厉害就不想再给他补太多的液体了。继续等待明天的报道.

患者今日明显水肿消退，心累较昨日有所缓解，咳嗽加重，咳白色泡沫痰。
今日用药：
0.9%NS 180ml
阿莫西林钠 0.1g iv

0.9%NS 160ML
甲磺酸左氧针 0.3g iv

5%GS 160ml
氨茶碱针 0.25g
dm 0.3g iv

盐酸氨溴溹 0.3g iv

NS 20ML
速尿 0.2G 静推

口服KCL ，速尿片

注意，喹诺酮类药和氨茶碱不能一起用

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我同你处理原则。

今日患者下肢水肿消失，心累 咳嗽 缓解
用药同昨日一样，速尿只口服

对症，支持。解痉平喘.抗感染。

看了大家高见，大同小异，我想病人颜面浮肿和双下肢水肿，充分说明右心衰！再加上肺气肿——同意楼主：肺心病诊断！治疗基本类似：利尿强心扩血管抗炎水电解质平衡

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多谢 安宁 提出宝贵意见，学习了。