2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义十七

第十六单元　祛湿剂
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2 S# Q N" ?6 y一、大纲要求
- j5 B! z3 U0 K! \ y" l& _/ L　　1.祛湿剂的适用范围及应用注意事项。
　　2.平胃散、五苓散、防己黄芪汤、苓桂术甘汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义。
7 @5 {4 Y, p0 [7 e7 r　　3.藿香正气散、茵陈蒿汤、三仁汤、甘露消毒丹、八正散、猪苓汤、真武汤、实脾散、独活寄生汤的组成药物、功用及主治证候。

　　二、要点详解
1 N2 g2 H) ]( u/ W$ r- y& C; X; A F　　（一）概述
3 I& L' b, {' f3 U; d* ?1 k: C7 e1.适用范围 　　湿邪为病复杂，常有风、寒、暑、热相间，人体又有虚实强弱之别，所犯部位又有上下表里之分，病情亦有寒化、热化之异。因此，祛湿之法亦多种多样，湿邪在上在外者，宜表散微汗以解之；湿邪在中者，宜苦燥芳化以祛之；湿邪在下者，宜甘淡渗泄以利之。湿从寒化者，当温阳化浊；湿从热化者，宜清化湿热；体虚湿盛者，当祛湿扶正兼顾。根据湿病的不同表现及方剂的不同作用，祛湿剂分为燥湿化浊、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿五类
2.注意事项 　　祛湿剂多由辛香温燥或甘淡渗利之药组成，易于伤阴耗液，故素体阴虚津亏、病后体弱及孕妇水肿者慎用。由于湿邪其性重着粘腻，易于阻碍气机，故祛湿剂中常配伍理气药，气行则湿化。若湿邪在表而需发汗祛湿者，以微汗为宜，不宜汗出过多，否则虽汗出而湿邪不去。若病后体虚水肿或妊娠水肿，须配伍健脾益气之品，以顾其本，不宜单纯渗利
　　
/ E' V" l1 t3 r$ h! v7 t* |/ i　　（二）燥湿和胃
　　1.平胃散
" u* _+ C* p2 J　　【组成药物】苍术、厚朴、陈皮、甘草。
　　【功　　用】燥湿运脾，行气和胃。
7 N1 T$ R9 o7 X8 w# a, L I　　【主治证候】湿滞脾胃。症见脘腹痞闷胀满，不思饮食，口中粘腻，嗳气吞酸，呕吐恶心，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。
[ @, J) O3 L' i+ l　　【配伍意义】苍术辛香苦温性燥，最善除湿运脾，为君药。厚朴行气化湿，消胀除满，为臣药。陈皮行气化滞和胃，生姜、大枣和胃益脾，共为佐药。甘草甘缓和中，调和诸药，为使药。诸药相合，重在苦温燥湿，次及行气化湿，湿去脾健，脾健湿除，脾胃升降运化功能复常则诸证自愈。
　　
) ^& Z% l/ M1 j# [- _# o) k　　2.藿香正气散
　　【组成药物】大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、藿香、甘草。
& n: M/ H. _) l: _　　【功　　用】解表化湿，理气和中。
+ F1 y# C7 ?/ P: D　　【主治证候】外感风寒，内伤湿滞。症见恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，呕吐泄泻，舌苔白腻，脉紧，以及霍乱吐泻，山岚瘴疟等。
$ ]; C4 s& X# E! V% h　　【配伍意义】藿香既可解散肌表之风寒，又可芳化中焦之湿浊，且有和胃止呕、升清降浊之功，善治霍乱，为君药。苏叶、白芷辛香发散，助藿香解表散寒，兼可芳化湿浊开胃；半夏、陈皮燥湿和胃、降逆止呕；白术、茯苓健脾利湿，和中止泻；厚朴、大腹皮行气化湿，畅中除满；桔梗宣利肺气，宽畅胸膈，既利于解表，又益于化湿，共为辅佐药。生姜、大枣、甘草和胃益脾，调和营卫，兼和药性，共为佐使药。
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　　（三）清热祛湿
+ q5 I( a: n+ c# ^0 `9 U; F6 k1 b. O　　1.茵陈蒿汤
6 r S' G4 v* U$ Y- Z) P7 j　　【组成药物】茵陈、栀子、大黄。
7 H' e: A# F& g' k F2 y　　【功　　用】清热，利湿，退黄。
　　【主治证候】湿热黄疸。症见一身面目俱黄，黄色鲜明如橘子色，腹微满，口中渴，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。
　　【配伍意义】茵陈苦而微寒，清泄肝胆郁热，最善清利湿热、退黄，为君药。栀子苦寒，清泄三焦湿热，导湿热下行，引湿热自小便出，为臣药。大黄清泄瘀热，荡涤肠胃，通腑利胆，为佐使药。茵陈与栀子相配，使湿热之邪从小便而出；茵陈与大黄相伍，使湿热之邪从大便而去。本方清热利湿并用，但清热之力略大于祛湿之力，故对湿热俱盛或热邪偏重的湿热黄疸，颇为适宜。
　　
　　2.八正散
　　【组成药物】车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草、木通、大黄、灯芯草。
　　【功　　用】清热泻火，利水通淋。
" l2 R6 J; g' I' ?7 Z9 A; F　　【主治证候】湿热下注膀胱之热淋、血淋。症见小便混赤，尿频涩痛，淋漓不畅，甚或癃闭不通，小腹急拘胀满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。
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0 h( U( s# Z, c5 L6 r- m( ~: D　　3.三仁汤
　　【组成药物】杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、 生薏苡仁、半夏。
　　【功　　用】宣畅气机，清利湿热。
　　【主治证候】湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。邪在气分。症见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴，舌苔白腻，脉濡缓。
5 T' w4 |, V" o' A+ n( Q6 Y　　【配伍意义】方中以杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去。配伍滑石之甘淡性寒，利湿清热而解暑。通草、竹叶甘寒淡渗，以助清利湿热之力；半夏、厚朴辛苦性温，行气化湿，散结除痞，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿。诸药相合，宣上畅中渗下，使湿热之邪从三焦分消，暑解热清，则诸证自解。
　　
　　4.甘露消毒丹
' e7 R% o0 S6 e: _. Z/ f7 e" L　　【组成药物】飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。
3 B# ]' e! \; v& y$ _9 I& c9 S5 ?1 L　　【功　　用】利湿化浊，清热解毒。
2 x6 c" Z$ B- z/ v+ \& Y* Q" b　　【主治证候】湿温时疫，邪在气分，湿热并重。症见发热困倦，胸闷腹胀，肢酸，咽肿，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，吐泻淋浊，舌苔淡白或厚腻或干黄，脉濡数。
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　　（四）利水渗湿
　　1.五苓散
　　【组成药物】猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
$ L, a9 D. \+ R- F( |$ p4 i0 a }7 v0 J　　【功　　用】利水渗湿，温阳化气。
/ i: r3 w+ q, ]4 o3 \　　【主治证候】（1）表邪未解，内停水湿。症见头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。（2）水湿内停。症见水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等证。（3）痰饮。症见脐下动悸，吐涎沫，头眩，短气而咳。
# X& V. f6 X4 @9 R C( D　　【配伍意义】重用泽泻，甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿，为君药。茯苓、猪苓淡渗，增强利水蠲饮之功；白术健脾气而运化水湿，共为臣药。桂枝辛温，既外解太阳之表，又温化膀胱之气，为佐药。
　　
" R- D3 b' l+ _) ?/ d3 Y　　2.防己黄芪汤
　　【组成药物】防己、黄芪、甘草、白术。
　　【功　　用】益气祛风，健脾利水。
- _$ n$ ]( ]! T& w2 y" [% J. T/ y　　【主治证候】风水或风湿，卫表不固。症见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。
! r3 o( v8 u6 J4 q( A3 M# A2 b　　【配伍意义】防己祛风行水除湿；黄芪益气固表，且能行水消肿；二药配伍，扶正驱邪，相得益彰，共为君药。白术健脾利湿，助黄芪固表实卫，为臣药。甘草培土和中，调和诸药；生姜、大枣调和营卫，共为佐使。
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　　3.猪苓汤
3 ]1 k$ P5 p8 K0 {, `" F3 v　　【组成药物】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。
5 W; N) ~5 R6 p' [7 o" s- B　　【功　　用】利水清热养阴。
　　【主治证候】水热互结下焦，阴液受损。症见小便不利，发热，口渴欲饮，心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利；或血淋尿血，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛，舌红苔白，脉细数。
　　【配伍意义】方中以猪苓为君，取其入膀胱、肾经，淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，以助猪苓利水渗湿之力。佐以滑石之甘寒，利水而消热；阿胶之甘咸，润燥而滋阴。五药合方，利水渗湿与清热养阴并进，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水湿去，邪热清，阴津复，诸证自解。
　　
) i0 _* t- i& b: H4 j1 t　　（五）温化寒湿
1 h( ^6 u: |) h/ e7 K0 e" R2 B- F6 C　　1.真武汤
　　【组成药物】茯苓、芍药、白术、生姜、附子。
　　【功　　用】温阳利水。
　　【主治证候】阳虚水泛证。（1）脾肾阳虚，水气内停。症见小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。（2）太阳病误汗，阳虚水动。症见太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。
% D) ]# L- `- l. F, d9 D3 m　　【配伍意义】附子大辛大热，温肾暖土，以助阳气，化气行水，为君药。茯苓甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；白术健脾利湿，以扶脾之运化，共为臣药。生姜辛温，温散水气，既助附子温阳祛寒，又伍苓术温中健脾；芍药和里，一者能利小便而行水气，二者益阴缓急而止腹痛，三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动，四者可防温燥辛散渗利伤阴，以利于久服缓治。
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　　2.实脾散
0 N# G# j5 E, R) ^1 |　　【组成药物】厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草（生姜、大枣）。
　　【功　　用】温阳健脾，行气利水。
9 I$ w, C: V0 M　　【主治证候】阳虚水肿。症见身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，身重食少，畏寒怕冷，尿少便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。
　　【配伍意义】干姜温运脾阳，助运化，散寒水之凝滞；附子温脾肾、助气化，行阴水之停滞，二者合用，温养脾肾，扶阳抑阴，共为君药。茯苓、白术健脾燥湿，淡渗利水，使水湿从小便而出；木瓜芳香醒脾，化湿利水，以兴脾主运化之功；厚朴、木香、大腹子、草果燥湿健脾，行气利水，使气行则湿邪得化，共为辅佐。甘草、生姜、大枣益脾和中，调和诸药，共为使药。
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9 t/ q1 U- A( W5 ^　　3.苓桂术甘汤
% ^: x+ ?; v3 B& [6 ^　　【组成药物】茯苓、桂枝、白芍、甘草。
　　【功　　用】温化痰饮，健脾利湿。
　　【主治证候】中阳不足之痰饮病。症见胸胁支满，目眩心悸，咳嗽气短，舌苔白滑，脉弦滑。
　　【配伍意义】茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，为君药。桂枝温阳化气，既可温阳以化饮，又可行气以利水，且兼平冲降逆，为臣药，与茯苓配伍，一利一温，有温化渗利作用。湿源于脾，脾虚则生湿，故以白术健脾利湿，助脾运化，脾土健旺，水湿自除，为佐药。白术得桂枝，温运脾阳之力更强，白术配伍茯苓，健脾利水之力更佳。炙甘草益气和中，为使药，配茯苓可健脾除湿，配桂枝则甘温助阳。诸药合用，温而不热，利而不峻，确为痰饮之和剂。
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" I8 g! U8 }: l2 O　　（六）祛风胜湿
　　1.独活寄生汤
　　【组成药物】独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、芍药、当归、干地黄。
　　【功　　用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
+ o% v0 s2 m+ A2 y7 u　　【主治证候】痹证日久，肝肾两亏，气血不足。症见腰膝冷痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉象细弱。