2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义八

第七单元　温里剂
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! [. @* H, H& ~一、大纲要求
" L1 v: i4 p) Q' c M1 ^# [/ D　　1.温里剂的适用范围及应用注意事项
　　2.小建中汤、四逆汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义
　　3.理中丸、吴茱萸汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤的组成药物、功用及主治证候

　　二、要点详解
　　（一）概述
　　 温里剂适用于里寒证。里寒证是与表寒证相对而言，专指寒在脏腑经络间的病证。其成因有因素体阳虚，寒从中生者；有因外寒直中，深入脏腑经络者；有因误治邪陷，表寒乘虚入里者；有因过用寒凉，损伤阳气者，但总不外外寒入里与寒从内生两个方面，且多于阳气不足成损伤有关。本类病证多以但寒不热，喜温畏寒，神疲肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟为主要临床特征。里寒证有寒在脏腑、经络之异，轻重缓急之别，故相应分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类
2.注意事项：本类方剂用药多辛温燥热之品，在临证运用时，应首先注意辨清寒热真假，若真热假寒之证，误施本剂，祸不旋踵。其次，应注意病人素体如有阴虚、失血性病证者，不可过剂，以免重伤其阴，使寒去热生，或致辛热之品劫阴动血之弊。至于四时之寒热，地土方隅之高下，亦须作为遣药定量之参考。总之，应用温里剂治疗里寒证，须中病即止。若素体阳气虚弱，经温里剂治疗，里寒去而阳气仍虚者，当另谋温补之剂
! I' a$ Y# B( i4 l4 z（二）温中祛寒
1 O, D2 [- O: A0 d! X6 d　　1.理中丸
6 o% ^4 t; H# Y6 S' V　　组成药物：人参、干姜、甘草，白术。
　　功用：温中祛寒，补气健脾。
' c) m1 J5 @2 f. Z2 }& f　　主治证候：
　　（1）脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，自利不渴，呕吐，大便稀溏，不欲饮食，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。
　　（2）阳虚失血证。便血、衄血或崩漏等，血色黯淡，质清稀。
# q) g5 e; X; v4 \" K" H　　（3）脾胃虚寒所致霍乱、小儿慢惊、病后喜唾涎沫、胸痹等。
　　配伍意义：干姜辛热，守而不走，功专温脾暖中而祛里寒，为君药。人参甘温，大补元气，益脾胃而疗中虚，为臣药。白术苦温，健脾燥湿，合人参复运化而正升降，为佐药。炙甘草甘温，益气补中，缓挛急而止腹痛，兼调和诸药，为佐使。四药配合，中焦之寒得辛热而去，脾胃之虚得甘温而复，则清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰：“理中”。
9 e5 R, R4 ~2 y) e　　化裁运用：若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增助阳祛寒之力；兼气滞停饮，可加枳实、茯苓以理气化饮。原书在方后尚有加减用法，如脐上筑动，为下焦肾寒上犯，去白术，加肉桂以平降冲逆；吐多者，去白术之壅滞，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白术，意在健脾止泻；心悸者，为寒湿凌心，加茯苓以利湿宁心；渴欲得水，为脾不化湿，津液不布，加重白术用量，意在助脾运化。
　　用治胸痹，丸剂缓调则药力不及，宜改作汤剂服用（参《金匮要略》人参汤）。中寒较甚，又受风冷，心胃痛，霍乱吐泻者，加炮附子以脾肾双温（参《局方》附子理中丸）。中焦虚寒，利下不止，心下痞硬，表里不解者，改作汤剂，加重炙甘草用量，并加桂枝以温阳益气（参《伤寒论》桂枝人参汤）。
) K' U- `9 F/ h% h! P　　2.小建中汤
　　组成药物：芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖。
　　功用：温中补虚，和里缓急。
( N3 t1 [( F! f Q- _9 h　　主治证候：虚劳里急。症见腹中时痛，得温按则痛减；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥；舌淡苔白，脉细弦而缓。
* t9 K; h8 E5 l% |　　配伍意义：饴糖甘温质润，益脾气而养脾阴，温中补虚，兼可缓肝之急，润肺之燥，为君药。桂枝温助中阳，合饴糖辛甘化阳，以建中焦阳气；芍药益阴养血，合饴糖酸甘化阴，补益既虚之阴血，二药相配，还能调阴阳而和营卫，并为臣药。炙甘草甘温益气，既助饴糖、桂枝益气温中，又合芍药酸甘化阴而益肝滋脾，缓急止痛；生姜温中散寒，大枣益气滋脾，合而鼓舞升腾脾胃生发之气，健化源而行津液，又助桂枝、芍药和阴阳而调气血，俱为佐药。甘草兼调和诸药，又为使。六味相合，于辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用。
* R3 Y$ E& \# T' O. l　　化裁运用：若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加木香行气止痛；便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；若面色萎黄，精神倦怠，属虚黄者，去饴糖，加人参、黄芪、当归以补养气血。
　　本方虽阴阳并补，但以温阳建中为主，阴血虚甚者加生地、阿胶、当归。若虚劳里急，自汗盗汗，身重或不仁，脉虚而大者，是虚的程度比小建中汤证更甚，加黄芪以增强益气建中之力，使阳生阴长，诸虚不足者得益，里急亦除（参《金匮要略》黄芪建中汤）；若产后腹中疼痛不止，吸吸少气，或小腹拘急，痛引腹背，不能饮食者，是产后血虚，血脉不和，加当归以助养血和血之效，而奏温补气血，缓急止痛之功（参《千金翼方》当归建中汤）。
2 @: H. d& w% O) Q4 t　　3.吴茱萸汤
　　组成药物：吴茱萸、人参、大枣、生姜。
　　功用：温中补虚，降逆止呕。
: s7 O/ h& {! Z0 u/ }6 j9 S& F　　主治证候：
　　（1）胃中虚寒，阳明寒呕。症见食谷欲呕，胸膈满闷，或胃脘作痛，吞酸嘈杂。
　　（2）厥阴头痛。症见干呕，吐涎沫而头痛。
8 C) t J v* Z" o6 H r5 f　　（3）少阴吐利。症见吐利，手足逆冷，烦躁欲死。
0 {! t3 p8 p" N% j; r　　三）回阳救逆
" M9 }: F0 y" u7 Q4 {5 e　　1.四逆汤　组成药物：附子、干姜、甘草。功用：回阳救逆。
; p7 M) X% D6 l1 C0 h, u* H7 @　　主治证候：
　　（1）少阴病。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，吐利腹痛，口淡不渴，神疲欲寐，舌苔白滑，脉沉微细。
　　（2）太阳病误汗亡阳。
　　配伍意义：附子大辛大热，为温补先天命门真火之第一要药，通行十二经脉，生用尤能迅达内外以回阳逐寒，为君药。干姜辛热，守而不走，专于温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，为臣药。生附子纯阳大毒，与干姜同用，其性尤峻。又阴阳互根，肾阳衰微，真阴每亦因之不足，且症见吐利，阴液必伤。故以炙甘草益气安中，既解生附之毒，又缓附、姜之峻，更寓护阴之义，使回阳逐寒而无重劫阴液和致虚阳暴散之虞。
( k+ |/ D% |# L+ p/ k　　化裁运用：阳衰液脱者，宜加人参益气生津固脱；脉微欲绝者，适增姜、附用量，以增温里回阳之力；通脉四逆汤为四逆汤倍干姜并加大生附子用量而成，所主证候，除四逆汤证外，更有“身反不误寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出，”是阴更盛而阳更衰，阴盛格阳，里真寒外假热之重证。白通汤为四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，脾肾阳衰不得温通而下利脉微，须急通阳破阴，以防阴盛逼阳。白通加猪胆汁汤为白通汤加猪胆汁、人尿而成，主治阴寒内盛、逼虚阳于上所致之戴阳证。
# x+ R$ e+ s% T' L2 e( l　　（四）温经散寒
3 A- \ w. |: q" d g, ?　1.当归四逆汤：组成药物：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。功用：温经散寒，养血通脉。
' d* g0 E' \5 _: }" f5 ^% a8 M1 ?5 `　　主治证候：
　　（1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。症见手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细。
. N$ ^; p# R+ n/ H3 L% [2 r　　（2）寒入经络，腰、股、腿、足疼痛。
　　配伍意义：本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。血虚寒凝，故用甘温之当归，归经入肝，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行，两味共用为君，是养血温通之法。以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，内和气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。通草为佐，以通经脉。甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，重用大枣，既助归、芍补血，又防桂、辛之燥烈太过，免伤阴血，是以为使。诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之功效，使阴血允，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。
: N- r0 Q, U# i. j　　2.黄芪桂枝五物汤
　　组成药物：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣。功用：益气温经，和血通痹。
　　主治证候：血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者以。
/ e) n5 P I7 B7 J( O1 l" h" n　　配伍意义：方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。组成药物五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。
8 T. o1 F" a* D: L8 D　　3.阳和汤
9 m0 Q* y+ |8 j　　组成药物：熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草。
　　功用：阴疽。漫肿无头，皮色不变，痠痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。
　　主治证候：方中重用熟地，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨，两者合用，养血助阳，以治其本，共为君药。寒凝湿滞，非温通而不足以化，故方用姜炭、肉桂温热之品为臣。脾主肌肉，姜炭温中，破阴通阳；寒在营血，肉桂入营，温通血脉。佐以麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，开寒结；白芥子祛寒痰湿滞，可达皮里膜外，两味合用，既能使血气宣通，又可令熟地、鹿胶补而不滞。甘草生用为使，解毒而调诸药。综观全方其配伍特点是补血药与温阳药合用，辛散与滋腻之品相伍，宣化寒凝而通经络，补养精血而扶阳气。用于阴疽，犹如离照当空，阴霾自散，化阴凝而布阳气，使筋骨、肌肉、血脉、皮里膜外凝聚之阴邪，旨得尽去，故以阳和名之。
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　　表里双解剂
- t& N( r$ Q; M& l, V. V% s　　解表攻里剂　解表清里剂 1.大柴胡汤（《金匮要略》）
) G0 z U7 C4 d6 q　　【组成药物】柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣。
/ {% m7 G, C( @* P　　【功　　用】和解少阳，内泻热结。
& |7 D, a, g- S( w6 i; G　　【主治证候】少阳病兼阳明腑实。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心下痞硬，大便不解，舌苔黄，脉弦数有力。
* Z ?- a, d) J+ g# k　　【配伍意义】本方所主证候，少阳病兼阳明腑实之证。症见往来寒热，胸胁苦满，表明少阳之邪未罢；心下满痛或痞硬，大便不解，苔黄，脉数弦而有力，是病邪已入阳明化热成实之象。邪犯少阳和热结阳明，俱可令人心烦、呕吐，所以本证呕烦俱甚。少阳病本应禁下，然证兼阳明腑实又不得不下，故拟和解少阳，内泻热结为法。本方由小柴胡汤与小承气汤合方化裁而成，即小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中重用柴胡为君，配黄芩和解清热，以除少阳之邪，轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞共为臣。更以芍药益阴和里、柔肝安脾、缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛；与枳实相伍可治气血不和之心下满痛；半夏散结消痞，和胃降逆，共为佐。生姜温中和胃，助半夏以止呕，偕大枣鼓舞脾胃，和营卫而行津液，功兼佐使。诸药合用，外解少阳，微去里实，一举少阳、阳明两解，又不悖“少阳禁下”的原则。
( g" t- _" {- M! B. f$ i　　2.防风通圣散（《宣明论方》）
　　【组成药物】防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、白术、山栀、大黄 芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石。
9 T* F* w, E' F% M* E: d( x　　【功　　用】疏风解表，泻热通便。
* ^+ }" b% l* }; q" T2 `) z2 a& [5 `　　【主治证候】风热壅盛，表里俱实。憎寒壮热，头目眩晕，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾黏稠，大便秘结，小便赤涩者。
　　此外，亦可用治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑隐疹等。
　　　　3.葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】葛根、炙甘草、黄芩、黄连。
　　【功　　用】解表清里。
　　【主治证候】协热下利。身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉促（或数）。
　　【配伍意义】本方所主证候，《伤寒论》原指太阳病桂枝汤证，本当解肌发表而误用下法，邪气内陷阳明而致下利不止者。是证，以其人阳气素盛，虽误下而表邪未尽陷里。表未解又见里热下利，故称“协热下利”。既为热利，必大便粘秽，肛门有灼热感。表里之热迫肺故作喘，热扰胸脘故烦热，热迫津泄故汗出，汗热伤津故口渴。治宜外解肌表，内清里热。方中重用葛根为君，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利。臣以苦寒之黄芩、黄连清热燥湿，厚肠胃而治下利；甘草和胃安中，兼和诸药。如此配伍，使表解里和，则身热下利、喘而汗出诸症自除。

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