如此呼吸困难，请各位同人指点

年龄 73
性别 男
主诉 阵发性呼吸困难一周，加重两天。
现病史 一周前出现阵发性呼吸困难，发作时无明显诱因，每次发作3-15分钟，每日发作一到两次，缓解期无症状。曾在县二人民医院摄片及心电图检查，诊断为冠心病，给予速效救心丸，黄杨宁，丹参片口服，开始发作时含服速效救心丸能缓解，近二天明显加重，发作次数明显增加，持续时间延长，严重时持续一小时，服速效救心丸不能缓解，发作期无出汗，无心痛心慌，无咳嗽咯痰，食纳尚可，大便正常，小便因前列腺肥大已保留导尿4年，定期更换导尿管，引流袋中尿液色黄，微浑浊，有沉淀物。
既往史 前列腺肥大病史二十余年，近四年一直靠保留导尿维持排尿，定期更换导尿管。否认结核，肝炎等传染病史，无遗传病史及家族史，无血吸虫病及疫水接触史，无烟酒嗜好。
查体 身高1.68，体重56，T36.3 .P78次/分，R28次/分，BP130/80，发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不大，瞳孔等大，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，肋间歇增宽，胸式呼吸，呼吸频率浅快，听诊呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心音低钝，心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，腹肌稍紧张，剑突下轻压痛，无反跳痛，莫非氏征阴性，肝脾未扪及，下腹部有压痛，肾区无压痛及叩击痛。四肢及脊椎无畸形，活动自如，神经系统检查正常，无病理反射。
辅助检查 血常规正常，尿常规：黄，微混，蛋白-，隐血-镜检红细胞2-4，白细胞0-2。胸片：两肺纹理增多增粗紊乱，提示支气管疾患。心电图：心肌缺血，右心室肥大。
初步诊断 呼吸困难查因
冠心病，
前列腺肥大，
胃炎
治疗经过和计划 此病例呼吸困难症状是我从医二十余年第一次遇到，一时还难以理出头绪，初步处理：5%GS500ml 香丹40ml ivgtt，qd 10%GS250ml 生脉针40ml ivgtt,qd,左氧氟沙星针0.5g ivgtt 0.9NS100ml 头孢曲松钠2g ivgtt bid ,解心痛胶囊4# po tid 枸橼酸铋钾胶囊 1# po qid,并嘱继续服二医院所开之药。


此病例呼吸困难症状该如何诊断，治疗方案如何，望各位同仁探讨分析。

再考虑一下可能有肺循环栓塞，心源性哮喘

查一下血系生化，血气分析

肺心病合并肺部感染,抗感染,利尿,

考虑冠心病合并肺心病所致，依据桶状胸，肋间歇增宽，胸式呼吸，呼吸频率浅快，听诊呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心音低钝心率78次/分，律齐，无杂音。胸片：两肺纹理增多增粗紊乱，提示支气管疾患。心电图：心肌缺血，右心室肥大。其余诊断同意楼主！

此病例特点，1.高龄73岁，以阵发性呼吸困难为主诉。2.有前列腺肥大病史20余年，依赖保留导尿排尿已有四年历史，3.症状重而体征轻，呼吸困难当属危重症状，但是胸片显示仅肺纹理增多增粗紊乱，应诊时正值其症状发作之时，体查口唇不发绀，呼吸频率浅快，28次/分，听诊也仅有呼吸音稍粗，无罗音及哮鸣音。4.心电图提示心肌缺血及右心室肥大。
本病例关键就是症状重而体征轻，许多常见能引起呼吸困难的病症都难以解释这点，当时曾考虑癔症性呼吸困难，但患者自诉发作时无明显诱因，而且对患者家庭背景及性格都不了解，不敢冒下，特征求同仁们的意见。

治疗主要是抗感染吸氧治疗肺心病，其次是对症治疗冠心病和胃病！

治疗主要是抗感染吸氧治疗肺心病，其次是对症治疗冠心病和胃病！
任何天气 发表于 2010-10-12 20:54

登录/注册后可看大图

目前患者没有缺氧的体征，关键是找出解释症状重而体征轻的原因！

考虑心源性哮喘 治疗起来要小心 建议转诊

此患者今日来复诊，诉症状稍有好转，发作次数未见减少，只是持续时间缩短，询问其家庭情况，经济相对较困难，配偶因股骨头骨折落下残疾，未曾生育，收一养子，41岁，前年才结婚，去年添孙，四年前因前列腺肥大医生就要求其手术，因经济底子薄，儿子要结婚，只得放弃，近四年一直靠保留导尿排尿，又说其侄子条件好，自己原来在他们困难时帮过他不少，自己生病看都不看他，说到这里，患者已泣不成声，.....，综合上述情况，患者家庭经济困难，患者个性较脆弱，气量较小，本人此时以更加怀疑癔症性呼吸困难，但又考虑其前列腺肥大已20余年，保留导尿已经4年，是否为肾气虚损，不能摄纳肺气，所致呼吸困难？肾不纳气所致呼吸困难症见气短，气喘，动则喘甚而汗出，呼多吸少等吸气困难表现，面虚浮，脉细无力或虚浮无根，与此病例很相似，其舌红苔少，脉弦细，发作时虽然与活动关系不大，但活动后持续时间延长，动则喘甚而汗出此病例没有，初步考虑此病例肾气虚损是存在的,脉弦是伴肝郁，其感情脆弱，有肝郁的致病因素，详细询问其呼吸困难时有两肋胀痛感觉，舌红少苔是胃阴不足表现，诉有胃脘嘈杂，似饥非饥之症候，决定按肾不纳气处理，处方：熟地15 枣皮15，茯苓15，泽泻10，淮山15，丹皮10，五味子10，红参15 白术15，龙骨15，牡蛎15，北沙参15，麦冬15，柴胡10 白芍15 枳壳10 川楝子10 甘草6 2剂，左氧氟沙星0.5 ivgtt qd 0.9NS100ml 头孢曲松钠2g ivgtt qd，因其引流尿液浑浊，尿路有感染，嘱明日继续打针，中药回去即服，以观疗效。

你可以用牛版的方子，将生脉换成黄芪试试。

回复 11# 农村小医生


感谢你的参与，能看到你的回复非常高兴，至少说明你已经从阴影里走出来了，加油，兄弟！

首先感谢楼主与大家分享病例。从各项检查结果来看，患者阳性结果并不多，所以治疗方面从中医方面入手可能效果不错。患者年高体衰，所以一般考虑虚证的可能，呼吸困难可以从气虚下陷方面考虑，楼主首诊输液只用香丹而且一次用40ml似有不妥，建议可以用黄芪+香丹，而且黄芪用20ml，香丹用10ml即可。生脉一组可以保留，这样效果更好，因为大剂量的活血药物只会耗气动血，加剧气虚或者血虚的表现。另外对于74岁高龄的老人，抗生素的运用也应该注意，从化验结果看仅仅尿路有感染，左氧每日用0.3即可，菌必治每日2克也可以了。大量的抗生素会削弱人体的阳气，对于气虚尤为不宜。
二诊楼主处方也可以，但是如果考虑气虚的话用升陷汤加减效果可能更好。
以上一点意见仅供参考，不能亲见患者恐有差距，希望大家继续发表意见。

我认为，这是一例冠心病合并肺部感染；泌尿系感染的患者，体征虽然不重，但危险性比较大，你的治疗方法可行，但是对这位患者来说，风险大，恢复慢，楼主一定要小心，

“……查体：身高1.68，体重56，T36.3 .P78次/分，R28次/分，BP130/80，发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不大，瞳孔等大，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，肋间歇增宽，胸式呼吸，呼吸频率浅快，听诊呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心音低钝，心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，腹肌稍紧张，剑突下轻压痛，无反跳痛，莫非氏征阴性，肝脾未扪及，下腹部有压痛，肾区无压痛及叩击痛。四肢及脊椎无畸形，活动自如，神经系统检查正常，无病理反射。……”
由您所提供的病史及体格检查、辅助检查所示考虑其呼吸困难的原因：
1、慢性支气管炎并肺气肿
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛
3、肺栓塞？
治疗上赞同您的方案，只是窃以为患者年龄较大，体重较轻，抗生素可以减量：头孢曲松钠每日2.0g一次、氧氟沙星每日0.4分两次，加活血化瘀药物生脉一组，饮食不佳者可以加一组能量极化液，不知楼主意下如何？
呵呵！以上愚见，仅供参考……

本病例今日因导尿管阻塞来复诊，诉服中药一剂后症状大减，昨日只发作一次，发作时间不到三分钟，因经济困难，昨日见有所好转便想等中药吃完再来，今天上午出现小腹胀痛，自己感觉导尿管阻塞了，要求更换导尿管！更换导尿管后，排出脓性尿液300ml,隧给予0.9%NS100ml PNC640万U ivgtt bidAST<->,0.9NS100ml Gentamycini 8万u ivgtt bid,环丙沙星片0.1*20 2# tid 呋喃旦啶0.1*100# 1# tid,嘱坚持打针5天，中药服完后继服。

看来您的治疗成功了，但因为经济问题不能坚持原方，有可能因此而有病情反复也说不定，还需及时向患者家属说明为好，祝贺您的治疗有效

回复 1# 任梦飞


楼主这病例与我不久前遇到的一个病例很相似，我那病例也是一个冠心病和双下肺感染所致的呼吸困难，治疗上也是反反复复，后来考虑心衰用了点利尿剂后症状减轻明显，后来也是因为经济原因终止了治疗，农村患了这病如果没钱就难哦，
楼主处理的很好啊，不知道患者现在咋样了，期待楼主的后续跟踪，向你学习，

本例患者今日来复诊，诉因经济困难打完针后便一直未敢来，两剂中药吃了煎煎了吃，到现在还舍不得扔，昨天其大侄来看他，给了他几百元钱，今天才敢来复诊。
呼吸困难症状基本消失，只是活动后稍有感觉，感乏力，食纳较前增强，胃脘嘈杂好转，引流小便清亮。
处理，继服原方三剂，嘱停服呋喃旦啶，如发现小便混浊再服，连服不得超过一周，不适随诊。
本病例呼吸困难属于中医肾不纳气，究其病因患者有肺气肿及肺心病的体征，加上尿路感染（膀胱炎），引起腹壁刺激导致腹式呼吸消失（腹式呼吸时小腹痛疼），胸式呼吸导致肺潮气量减少，因精神紧张导致呼吸频率加快，导致肺泡残气量过多，肺通气比例失调，导致缺氧所致。
此为本人粗浅分析，不当之处请同仁们指正！

总的来说，此患者在楼主的精心治疗下取得了较好的疗效，各位会员也都积极提供了好的建议，希望大家都保持这种热情参与病例讨论，既帮助了别人自己也学到了知识。