右肺中叶致密影1例

患者，女，46岁，于2008年04月07日某地区医院常规体检中X线下发现：右肺中叶有一致密影，性质待定？住院各项检查结果均正常。拟诊：右肺炎性病变？给予头孢孟多、加替沙星、银杏达莫静滴，疗程1周。疗程结束后，患者感，食纳差、头晕、右后背痛、睡眠差；1周后，某省级医院胸片、CT 检查后多科室专家会诊，排除右肺占位仍考虑炎性病变。处理，莫西沙星、丁胺卡那静滴1周；疗程结束后，患者感，此次治疗后，有食欲、精神好、睡眠好。病程中，患者无咳嗽、咳痰、胸闷、发热。无传染病和结核病接触史也无药物过敏史。生育和月经史正常。除PPD试验（+++）外无异常。需要讨论的问题：
1.该病的可能诊断？
2进一步做哪些检查？
3.与哪些疾病相鉴别？
答案公布之时，我请斑竹给各位加分！！！

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-6-1 00:18 编辑 ]

诊断 右上肺结核
依据 1.右肺中叶有一致密影2.头孢孟多、加替沙星、银杏达莫静滴治疗后效果不大，说明平常抗生素不能控制结核杆菌。3.患者感，食纳差、头晕、右后背痛、睡眠差如果出现消瘦、盗汗、午后面颊和低热应特别警惕。4.莫西沙星、丁胺卡那静滴1周；疗程结束后，患者感，此次治疗后，有食欲、精神好、睡眠好，丁胺卡那可以抑制结核杆菌。4.PPD试验（+++）
进一步检查 1.痰结核杆菌检查，痰中找到结核杆菌是最可靠的依据 2.X线检查 3.血沉
鉴别诊断 1肺炎支原体肺炎（也曾考虑）2.肺脓肿，临床上以高热、咳嗽、大量脓臭痰为特征3.肺癌等。

诊断: 右 肺中叶结核球?
依据: 该患者是查体时偶然发现,无临床症状.估计第一周的不适为药物负反应,第二周同二楼说法.PPD(+++)
进一步检查: 胸部加强CT.血常规.血沉.支气管冲洗液找抗酸杆菌.CEA
鉴别: 肺肿瘤.
肺寄生虫
肺脓肿

楼上二位分析的很调理全面了。我也参与一下
此病号：1.常规体检中发现2.给予头孢孟多、加替沙星、银杏达莫静滴无效，第二次抗生素治疗有效，丁胺卡那可以抑制结核杆菌。3.PPD试验（+++）强阳性的意义说明是活动动性肺结核的进展期。
诊断：右肺结核
进一步检查：1.痰液结核菌检查2.结核菌素试验3.肺部ct
鉴别诊断：肺炎，肺癌 ，肺脓肿

根据：1，线下发现：右肺中叶有一致密影。专家会诊，排除右肺占位仍考虑炎性病变。2，患者感，食纳差、头晕、右后背痛、睡眠差。经莫西沙星、丁胺卡那静滴1周；治疗后好转。3，PPD试验（+++）。
初步诊断 右肺中叶结核(结核球）。
进一步做复查胸部X线，支气管镜活检，血沉，血常规等检查。
应与肺癌，肺脓肿，局限性肺炎，肺囊虫病相鉴别。

1肺结核(球状)PPD试验（+++）患者感，食纳差、头晕、右后背痛、睡眠差；1周后，某省级医院胸片、CT 检查后多科室专家会诊，排除右肺占位仍考虑炎性病变
进一步检查:痰菌培养,X线血常规血沉.
鉴别:肺CA,肺脓肿,

本病例不太支持以上几位楼主的诊断。
1.多为革兰氏阴性杆菌肺炎-----大肠杆菌肺炎可能；“某省级医院胸片、CT 检查后多科室专家会诊， 排除右肺占位仍考虑炎性病变。处理，莫西沙星、丁胺卡那静滴1周；疗程结束后，患者感，此次治疗后，有食欲、精神好、睡眠好”莫西沙星、丁胺卡那治疗大肠杆菌肺炎尤为有效。头孢孟多尤其适应肺炎杆菌肺炎的治疗。
2.痰菌培养,必要时做纤支镜检查。
3.在临床表现不典型的时候光凭一张CT片事实上很难说清楚是某病。注意与肺结核·某些节段肺炎·肺癌等相鉴别。PPD试验（+++）不具特异性。

患者于2008年05月13日，在某省立医院行PET-CT检查，胸部显像清晰，PET示：右中肺小结节状放射性摄取异常增高灶，SUV最大值3.7，余肺野内、双侧肺门及纵隔淋巴结未见放射性摄取异常增高灶。同机CT见右中肺小结节灶，大小1.5*1.9cm，病灶内密度不均，似见“小泡征”，其外侧缘见胸膜凹陷，余肺尚清晰，气管及各叶、段支气管开口通畅，双侧肺门及纵隔内未见明确增大淋巴结影。双侧乳腺对称，放射性摄取未见明显异常，左胸膜略增厚。
请大家进一步讨论！

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-6-5 17:20 编辑 ]

该患PET-CT结果：右中肺小结节灶FDG代谢异常增高，余全身未见异常FDG代谢异常。考虑：1.右周围性肺癌可能性比较大；2.炎症性、结核性肉芽肿不能完全排除。
鉴于此，患者于2008年05月20日，行早期肺癌根治性手术，术中右肺中叶完整切除（包括病灶），周围未见转移之淋巴结，胸膜也未见转移灶及胸水……手术顺利！
术后病理报告：送检一叶肺组织8*8*1cm大小，距支气管切缘.3.5cm处见一2.8*2.0*1.0cm大小灰白色肿块，镜下为腺癌Ⅰ~Ⅱ级，支气管切缘未见癌残留，未检及肿大淋巴结。
本病的最后诊断：右侧周围性肺癌；TNM分期为ⅠA期（T1N0M0）；病理分类为：非小细胞腺癌。
本病需与下列疾病相鉴别：
1。肺结核球 肺结核球多见于青年人，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶；
2。支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎，异被误认为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后迅速消失，肺部病变吸收也快。
3。肺脓肿 周围型肺癌中央液化坏死形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染中毒症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，常伴有支气管扩张。
4。肺部良性肿瘤 如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等一般病程较长，生长缓慢，临床上没有症状。在X线片上呈现圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。
5。支气管腺瘤 是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X线片上的表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术。
6。肺炎性假瘤 多数人认为此病与呼吸道的细菌病毒感染有关，而抗菌素的不规则应用使肺部炎性病灶局限化或延迟吸收使得发病增多。肺炎性假瘤的病理学特征是：组织学的多形性肿块内含有肉芽组织的多寡不等排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如，假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等病原及发病机制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数，绝大多数单发呈圆形或椭圆形结节、一般无完整的包膜、但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。少数肺炎性假瘤可以发生癌变。　
本病的治疗原则：1。剖胸探查 力争完整切除病灶组织，同时探查周围转移灶情况，如有尽可能一并切除。
2。术后定期随访，以便早期发现病变的复发和转移。
该患住院9天，拆除缝线，切口有部分脂肪液化，出院继续抗感染治疗、换药。及至术后15天切口完全愈合。出院时请肿瘤科专家会诊：暂不用化疗；口服金复康口服液，10ML /次，3次/日。20天后门诊随访。
尽管如此，虽然本例患者属早期肺癌，同时也完整地切除了肿瘤，但是，也仅有半数以上的病人能获得长期生存，有的文献报告此类病人五年生存率可达70%以上。我们期待她能从此完全康复、不再复发……因为这样的病人太年轻了。如果大家有兴趣，可以和我一道共同探讨之。
现病人明天即将去复诊，其结果笔者将进一步追记。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-6-23 00:24 编辑 ]

谢谢跟踪报道，学习了

一个完整的病例讨论。感谢分享。

该患PET-CT结果：右中肺小结节灶FDG代谢异常增高，余全身未见异常FDG代谢异常。考虑：1.右周围性肺癌可能性比较大；2.炎症性、结核性肉芽肿不能完全排除。
鉴于此，患者于2008年05月20日，行早期肺癌根治性手术，术中右肺中叶完整切除（包括病灶），周围未见转移之淋巴结，胸膜也未见转移灶及胸水……手术顺利！
术后病理报告：送检一叶肺组织8*8*1cm大小，距支气管切缘.3.5cm处见一2.8*2.0*1.0cm大小灰白色肿块，镜下为腺癌Ⅰ~Ⅱ级，支气管切缘未见癌残留，未检及肿大淋巴结。
本病的最后诊断：右侧周围性肺癌；TNM分期为ⅠA期（T1N0M0）；病理分类为：非小细胞腺癌。
本病需与下列疾病相鉴别：
1。肺结核球 肺结核球多见于青年人，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶；
2。支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎，异被误认为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后迅速消失，肺部病变吸收也快。
3。肺脓肿 周围型肺癌中央液化坏死形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染中毒症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，常伴有支气管扩张。
4。肺部良性肿瘤 如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等一般病程较长，生长缓慢，临床上没有症状。在X线片上呈现圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。
5。支气管腺瘤 是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X线片上的表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术。
6。肺炎性假瘤 多数人认为此病与呼吸道的细菌病毒感染有关，而抗菌素的不规则应用使肺部炎性病灶局限化或延迟吸收使得发病增多。肺炎性假瘤的病理学特征是：组织学的多形性肿块内含有肉芽组织的多寡不等排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如，假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等病原及发病机制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数，绝大多数单发呈圆形或椭圆形结节、一般无完整的包膜、但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。少数肺炎性假瘤可以发生癌变。　
本病的治疗原则：1。剖胸探查 力争完整切除病灶组织，同时探查周围转移灶情况，如有尽可能一并切除。
2。术后定期随访，以便早期发现病变的复发和转移。
该患住院9天，拆除缝线，切口有部分脂肪液化，出院继续抗感染治疗、换药。及至术后15天切口完全愈合。出院时请肿瘤科专家会诊：暂不用化疗；口服金复康口服液，10ML /次，3次/日。20天后门诊随访。
尽管如此，虽然本例患者属早期肺癌，同时也完整地切除了肿瘤，但是，也仅有半数以上的病人能获得长期生存，有的文献报告此类病人五年生存率可达70%以上。我们期待她能从此完全康复、不再复发……因为这样的病人太年轻了。如果大家有兴趣，可以和我一道共同探讨之。
现病人明天即将去复诊，其结果笔者将进一步追记。
2008年05月20日，患者依约去某医学院附属医院复诊，经x线胸部摄片示：左肺和右残肺纹理增粗，右胸腔少量积液，右胸膜增厚。血常规示：正常。经肿瘤科专家会诊后，建议：1.暂不化疗；2.金福康口服液 30ml/次，3次/日，口服，用30天为一疗程，可用2个疗程；3.嘱，3个月后复诊或有病情变化时随时就诊。关注中……
附：金复康使用说明书
【药品名称】品 名：金复康口服液
【性 状】本品为棕红色至棕褐色液体、味甜、微苦。
【主要成分】黄芪、北沙参、麦冬、女贞子（酒制）山茱萸、绞股蓝、淫羊藿、葫芦巴（盐水炒）、石上柏、石见穿、重楼、天冬。
【功能主治】益气养阴、清热解毒。用于治疗原发性非小细胞肺癌气阴两虚证不适合手术、放疗、化疗的患者，或与化疗并用，有助提高化疗效果，改善免疫功能，减轻化疗引起的白细胞下降等副作用。
【用法用量】口服，每次30ml，每日3次，30天为一疗程，可连续使用2个疗程，或遵医嘱。
【不良反应】个别患者服药后可出现轻度恶心、呕吐或便秘。
【注意事项】本品有少量轻摇易散的沉淀，一般不影响使用。
【贮 藏】密闭，置阴凉处。
【规 格】10ml*10支
【使用期限】一年半。
【批准文号】国药准字Z19991043
【生产企业】江西一村制药有限责任公司 点击这里查询真伪

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-6-23 00:42 编辑 ]

本医有幸于2008年07月22日得与此患接触，患者一般情况很好。面色红润、体重也已得到60Kg，手术部位无不适，右上肢活动自如，无咳嗽、咳痰、咯血等症状；二便正常。仍口服金复康口服液，20~30ml/次；3次/日。进一步随访中……

ppd为什么是三个加号那？

你问的很好！关于此例患者，可能是感染过结核菌？属于一种变态反应，这一点也可能与患者出现肺部肿瘤而耦合的一种反应。不能说，PPD（3+）就有肺结核。

患者于2008年09月10日，去某医大附属医院复诊，胸部CT示：右肺癌术后；有心膈角及右肺下叶背段可见斑片状改变；纵隔内可见中小淋巴结。考虑系术后改变。给以：安康欣胶囊，3粒/次，3次/日，连用50 天复查。
患者一般情况较好，食欲好，体重增加(由58.5kg增加到65.0kg ），二便正常，睡眠好。但感右腰背部时而出现针刺样疼痛，故而，于2008年10月15日，又复查PET-CT（正电子发射计算机体层显像），结果：右肺癌术后改变，纵隔、肝、脑、骨等脏器未见转移之病灶。建议，半年后复查胸片，1年后复查PET-CT。
此例病人，仍在继续康复中，虽然腺癌的恶性度高，转移早，由于该患发现早、及时手术切除病灶，所以，到目前为止，她的一切尚正常！我衷心祝愿她能完全康复，早日回到工作岗位！
期待她的后期检查有好结果，再告诉大家……