继发性肺结核，慢支并肺部感染

患者，男，79岁，因4天前受凉起咳嗽，恶心，咳绿痰，无胸痛。既往有慢支病史。体查：T：38.3，P120次，R:22次，BP；95/50，消瘦，双肺呼吸音清，双下肺闻及少许湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及。考虑是肺部感染，建议去医院住院治疗，不肯，因是老病号，强烈要求在我这里输液，我只能试试：第1天，NS250+阿齐0.5+B60. GS+RBV0.6 NS+炎虎宁160MG NS+丹参20ml 胃复安2ML IM，ST 。口服氨嗅索，第2天感觉好转，T正常，P96 R20 输液为将第1天的炎虎宁该为氨嗅索100ML，余既前。今过来复诊，说咋为何还这么咳嗽，咳痰。因考虑是老年患者，且他心情发生变化，我只好又建议去医院治疗。去医院后拍了一个片印象为：1 双上肺结核 2.支气管疾患并感染，3,左侧胸膜 4 建议治疗后复查 以排其他 医生要他住院，不愿意，又要求在我这里治疗，我想他这病 诊断还是比较明确，发在论坛请各位老师，高手指导，我今给他输液为；氧氟沙星 100ML BID NS100ML+氨苄３．０　ｂｉｄ　　ｇｓ＋阿奇０．５　ｑｄ　　１０％ｇｓ＋Ｖｃ２．０＋Ｖｂ６０．２＋Ｋ５ｍｌqd　　　ｇｓ＋丹参20ml qd 口服为异烟肼 不知这么治疗妥不妥？恳请360版主及各位老师，前辈指导，（书上说阿奇和喹若酮类内酰胺类有拮抗，但临床阿奇+先锋类确实有效果呀，我都迷糊了）只好今发上来，让大家讨论讨论，

好失望！居然没有一个人回复。不知道高手，版主们都干什么去了？至少提点点建议呀！

楼主请勿着急，帖子给予加亮显示，并且进行推荐！

0.9%盐水250+青霉素960
左氧氟沙星0.4
5%葡萄糖250
异烟肼300毫克 维生素B6200毫克
口服 利福平+异烟肼
肌注链霉素

也不给我加个分{:4_209:}

对于肺部感染你使用的方法行，主要看病人对什么药敏感，但对结核是没什么用的，结核病以前主要使用利福平+异烟肼+乙胺丁醇治疗，肌注链霉素，现在地方有给免费治疗的（防疫站），坚持治疗也不是难事。

非常非常的感谢论坛管理员及各位！开始可能是我太急躁了，这2天我给患者加了雾化吸入bid（药为盐水+庆大+地米+糜蛋白酶）,患者自诉症状已有明显改善，这样我就放心许多了。请教一下各位老师：阿奇你们一般连续用几天？我会将患者后续的治疗情况发上来的。

患者79岁有慢支病史，此次发热38咳有痰，为肺部细菌感染。去掉炎虎宁是对的。喹诺酮第三。四代对结核有明显抑制作用。建议你还一下。至于阿奇合氧连用的问题。患者高邻三种抗生素，必然有很副作用，同时对肝肾影响大。我建议去掉阿奇。高邻患者患上结核，不易治愈。建议你用点胸腺肽，能量。至于利福平合其他抗结核药，无可厚非作用很好，但是长期服用副作用明显。建议你配合中药提高免疫功能。雾化是可以的，因吸入的激素可以改善慢支，因微量不影响结核。请多指教

好久没有来啦，门诊琐事缠身，还望大家谅解。
反复看过几遍病例，说几句个人的看法。
首先简单了解病例得知：
1 一般情况：老年男性患者，既往有慢支（或存在隐性肺结核多年）
2 症状：4天前受凉起咳嗽、咳绿痰、恶心（可能是肺底部感染刺激膈肌出现恶心，膈肌刺激胆囊出现胆囊排泄反流“胆绿素”经胃食管反流与痰液融合出现——绿痰）体温升高，心率计呼吸加快。血压偏低、消瘦（既往如何？）二便如何？还望有时间补充。
3 体征：首先出现发烧情况一般要看咽部有无充血？老年患者还要详细查看淋巴结有无肿大情况？双肺呼吸音清，双下肺闻及少许湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软等。
4 辅助检查结果：1 双上肺结核 2.支气管疾患并感染，3,左侧胸膜 4 建议治疗后复查 。
5 经过对症处理有效。
意见和看法：
1 接到这样的老患者首先要向患者本人或家属明确你的诊治思路，也就是说这是一个怎样的病人、需要如何处理、大概需要治疗多长时间、期间可能存在的不良现象和危害、治疗后是否要定期服药和复诊。还有一点非常重要，也是我们医生接受有潜在疾患的老年患者必须讲清楚、说明白的（不管是老患者还是朋友关系不错同样处理）是患者和家属得知病情以后想要解决哪些问题？消除那些症状？（检查得出肺结核，但以我看来此患者并没有明显的结核病阳性体征和症状，因为这个病是一个长期吃药治疗的疾病，其药物副作用可能远远大于它的治疗作用。是否需要治疗一定要争取家属及患者本人的同意后施行，权衡利弊呀？！）
2 年人患肺结核较为常见，由于老年人组织器官的退化和衰老，机体免疫功能、尤其是细胞免疫功能的下降，儿童或青年时期感染结核菌的潜伏灶或已经治愈的陈旧病灶中的结核菌重新生长繁殖而发病较为多见。在老年期新感染结核菌而发病的则较为罕见。治疗老年肺结核也比治疗一般结核病人困难。因为老年人的生理特点，对抗结核药物耐受性降低，容易产生毒副反应，同时又有慢性疾病，肝肾功能减退，容易受损害，再加上老年人情绪波动、性格固执，懒于诊治，依从性较差，往往难以配合治疗。因此一定要注意药物的选择和适当的剂量，是否治疗一定要明确诊断后及家属绝对配合情况下执行个体化抗涝方案。
3 至于用药上暂时可以按慢支合并感染处理，没有血常规结果及严重感染迹象就上三联抗生素啦，明显有些滥用，呵呵！阿奇用药说明书上可以连续静点2天，也有文献报道点5天，也有用3天停4天以后口服维持，总之阿奇半衰期比较长，应该减少疗程用药避免其副作用出现，目前用药还是要走向正规，一组祛痰止咳，一组抗生素，一组能量即可，至于选择那一种抗生素，因是你的老病号啦，还要看以往用药名感性慎重选择，最终的权利还是你做主为好。
一些浅见，纯属个人看法，仅供参考，关注中····

1 肺结核属于免费治疗的传染病 应该建议去结核病防治所治疗
2 结核病在你那里治疗 对你本人以及你的其他病人不利
3结核病早期就要足量 规则 全程用药化疗 否则会产生耐药性
建议 1 到结核病防治所开取免费化疗药品
2在推脱不了的情况下 给予输液治疗 抗感染 对症支持处理
3诊所处要及时通风 消毒

.到地方结核病防治机构接受长期.合理治疗.本人认为是对病人.对自己负责的表现

非常感谢各位的指导！患者今精神好转，咳嗽，咳痰减轻，（痰已是白色粘液痰）三测正常，血压100/50。淋巴未扪及，双肺仍闻及少许湿啰音。大小便正常。听8楼及365版主建议今已停用阿奇，余继前。至于抗结核治疗我想先将感染控制好了再要他去疾控，且确实他的阳性体征不明显。不好意思，我是今才知道回复里面的评分是可以用的。你们不知道我开始接这个病人时压力确实好大，年老体弱，老人以前到我这里输过2-3次液，就非常相信我了，我好怕自己出错！且我诊所才开几月，哎！只怪自己基础不好，才学疏浅，心里没底。

我最近也有一位同样的患者，用利福平+异烟肼+乙胺丁醇+链霉素后，全身发黄副作用比较大，不得不停药，用护肝药，15天后，改用利福平口服+肌苷片+肝泰乐+B6，静滴GS+能量组合，氧氟沙星0.4g效果很好

回复 13# suishunfa


患者于第6天出现咔血，马上停用丹篸，加一组止血剂，后好转，现去疾控抗捞治疗去了。

.到地方结核病防治机构接受长期.合理治疗.本人认为是对病人.对自己负责的表现

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回复 14# 海恋杯子


针对本病例几点愚见：
1、结核病就有可能出现咯血。
2、结核病好像是激素应用的禁忌症哦，这样行雾化治疗是不是该更慎重一点？
3、如果明确有结核存在，且是结核活动期，建议还是让患者上结防所行正规治疗，这样既是对患者本人负责，对你自己和你诊所就诊人员也是一个保护。
仅供参考！

结核药物你们现在可以随便有吗？我们倒是买不着了，疾控医院才有

0.9%NS 500 +利福平0.45 ，5%GS250+异烟肼0.3，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺 注意用点保护肝脏的药物 注意复查肝肾功、血尿常规。