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本帖最后由 安宁 于 2014-11-2 15:24 编辑 就这个病历本身而言，肺源性，心源性，脑源性的很多疾病都可以导致患者短期内死亡，这么高龄的患者，就算没有任何诱因，突然猝死也很正常，所以前期的发热可以有联系，也可以没有联系，如果没有上级医院的检查确诊是不可能的了，除了该患者的死亡原因有讨论的意义外，楼主有没有想想遇到这样的高龄反复低至中度热的患者，诊疗思路是什么，如果有医院的条件，该患接诊从哪几方面先入手？在诊疗过程中需要注意哪些表现？善于过程的总结往往比一个结果更有提高的价值。不过，单单一个不明原因的发热，那病因涵盖的范围也很大了。老年人一个肺部感染就可以要命了。更不用说别的了，论思路，我个人赞成＂雨静＂朋友的一些观点，当然不是全部的。楼主如果有时间可以总结一下。 |
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本帖最后由 安宁 于 2014-11-3 16:02 编辑 发热从病因来看分为感染性，非感染性发热，临床上，如果没有特殊的原因，病史，一般从思路上都是先以排除感染性为主。接诊这类患者，除了必要的问诊、查体之外，对于像这种阳性体征特别少的病人，辅助检查中血尿便常规，肝功，心电图，胸部X线，血沉，腹部B超可以先常规查一下，如果没有细微的变化，一时难以找到病因，实验性抗感染，对症处理的同时，反复观察病情变化，以及反复的查体。因为即使是感染性疾病，有时候想要查到感染灶也比较困难。涵盖的范围很广，似乎会查很久。很多不明原因的发热也根本就查不到病因的。就本例患者而言，临床表现极少，初诊治疗时仅有发热症状（但不知道楼主的查体是否细致）。从病程来看，发热的特点，低（中度）热→正常→低（中度）热，是一个反复出现低热，按抗感染治疗的高龄患者，首诊的治疗用药没有犯大的原则性错误，用药也较合理，特别是没有用退热药物急于退热值得肯定。这还有利于对病情的观察的，体温正常两天后再次发热，那么就要注意观察和查体了，发热是个太常见并且很容易误诊的症状，结合这个患者后来的再次发热谈点碰到这类患者时的一点看法，想到哪儿说到哪儿。 一、该患者再次发热考虑： 1、仍为感染性发热，（1）第一次发热经抗感染治疗后体温恢复正常，说明抗感染治疗有效，但未完全控制住感染导致复发，第一次是用药三天后停药？还是一直在用药？如果三天后就停药是不可取的，疗程不够。一般感染还是考虑比较常见的呼吸系统疾病，另外，女性患者，首要也要考虑泌尿系统感染。两个与外界直接相通的管道，是比较容易最先感染的地方。（2）老年人对各种反应均不敏感，病情也易反复，考虑疾病呈隐匿性进展。（3）特殊病原体感染，如果该患者没有死亡，低热时间持续时间长，要排除结核。 2、非感染性发热 （1）吸收热：有的时候我们所看到的急性发热伴随一定表现的患者反而不那么可怕，起病虽然急，症状多，可痊愈的也相对较快。怕就怕这种，阳性体征少，又反复出现不明原因发热，尤其低热，隐患更大，表现的越少，查病因就越难，诊断明确不了，治疗无从下手。像这种高龄低热的患者，要排除的是肿瘤导致的吸收热。这个患者根据后来的表现像怀疑的心梗，肺栓塞都可以因为坏死物质的吸收而导致低（或中度）热，一般这种情况很少有高热的。但是因为是高龄，机体对各种反应的敏感程度会导致误判，明明就是一个该表现出高热的疾病，而高龄只出现低热甚至无热状态。另外像霍奇金淋巴瘤可以有周期性发热的特点，该患者也有发热无热期交替的特点。 （2）药物热：这个一般了解在治疗前的用药史，用药后出现发热要警惕，停药后会好转。不大复杂。 （3）中枢热：这个患者的神经系统查体可惜交待的太少了，并且到医院两个小时病情怎样进展的不知道，一般像下丘脑前端的损害，脑桥病变，脑室病变等等容易引起中枢性发热，但通常是以高热为主，或者体温不断的上升（病情危重时可以突然下降），这个患者从起病时到在医院就诊前都不是太像，如果没有死亡，主要就是观察后期体温波动情况，神经系统表现，如果定位定性的诊断出来了也就明确了，碰到有怀疑中枢神经系统病变并且发热的，如果这个热在中枢神经系统病变之前出现，考虑其他病因导致，如果在出现中枢神经系统疾病时出现并且排除感染性疾病，退热药及其他常规治疗无效，要考虑中枢热。临床上并不少见，脑血管病中出血性比较常见，脑梗死中比较重的大面积脑梗，脑桥的梗死也可以导致。 二、需要注意的问题： 无论接诊什么样的患者了解生命体征是最常规也是最基本的检查。第一次楼主没有交待其他。阴性结果有时候并不是一点价值都没有。 1、热型的判断：发热的患者由于我们平时应用抗菌药物及退热药，对正常发热热型的判断基本不准确，但即使这样，对于这种低热病因不明确的，仍然应该每日测几次体温来了解体温波动情况，一般日测4-6次温，这个就算在基层，家属也是可以协助的。 2、肺部啰音出现的部位，是散在，广泛，还是局限，对心肺疾病的判断有帮助，并且对严重程度有一个初步的评估，比如心衰程度。哮喘的轻重程度。 3、血压：要了解平时患者的基础血压是多少，即使平时不知，这几天的血压可以监测一下，大致在一个什么样的水平，病情突然转变时你才会有判断，比如患者病情加重时BP100/62mmHg，到底这算不算一个休克血压？患者还是有休克表现的，感染性的，心源性的都有可能。当然休克代偿期时，血压可以是正常或者偏低，但是这个血压如果了解平时的基础血压是多少有助于你对这个血压程度的进一步判断，如果平时的基础血压比较高，那么这次病重血压与基础血压相比下降30%左右，那就考虑是个休克血压。虽然病史中交待既往患者体健，但是，很多患者是这样，平时没什么病，量血压的很少，加上年龄大，血管壁弹性差，对什么都不敏感，血压高点也没什么症状。往往比较忽略，就是有高血压病的，在农村监测的不到位的也特别多。 4、心率：心率多少没有提，只有P，因为患者心律不齐，所以想知道心率到底是多少，心音怎么样，可以判断一下有无房颤，以前体健对于医生来说只能是参考。神经系统查体只有一个左上肢和左下肢上抬的问题，我只能简单理解离开床肌力就在3级及以上，主要也是想看一下二者有没有关联的可能性。因为房颤只要平时心室率不快可以没有症状的。 5、神经系统查体欠缺很多，当然时间紧可以理解，有时间的还可以注意意识，瞳孔，眼震，瘫痪严重程度，有无交叉瘫，颅高压症状，脑疝，病理征等等吧。 6、如果从本次发病是主因，从发病到两个小时死亡的比较像心梗吧，可以并发脑栓，既往体健可以不去追朔其它病因，这么大年纪，比如AS就可以有，隐匿性的冠心病可以有，脑梗也有短时间死亡的情况，比如脑干大面积梗死，少见但也不是没有，压迫呼吸循环中枢，那没气也很快。不过，大多数还是出血比脑梗病情进展快而重，脑栓发病时如果是大面积进展也比较快，脑梗相对要慢些。肺栓也不是特别像，因为小的分支栓塞不会这么快就死亡，而大的肺A主干栓塞120拉不到医院就可以死亡，拖不了这么久。如果从半月前就是主要死亡原因，那一个肺炎的发展都可以要命，什么样的可能都可以有了。所以我觉得结果不是太重要，重要的还是一个过程。 |
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| 一般来说，肺栓塞来源于下腔静脉径路，上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉，而下肢静脉血栓多有手术或创伤史，这让我想起论坛里前几天的一个骨折后死亡的病历，当时第一反应就是下肢深静脉血栓栓子脱落后造成的肺栓塞，再回到这个病例，再介绍一下这个病例的基本情况，没有任何基础疾病，平时血压也就在发病时的范围左右，唯一值得怀疑的就是年龄太大动脉粥样硬化，再结合发病时表现，当时考虑心梗，脑梗，就是没考虑到肺栓塞，因为无论前期发热还是后期急性发病时都没有咳嗽等呼吸道症状，而肺梗死三联征呼吸困难，胸痛，咯血也没有出现，相对而言我觉得前几天那个骨折后死亡的更容易让人考虑肺栓塞，而我这个病历好像还有更值得反思深省的地方，欢迎各位老师继续拍板批评教育 |
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本帖最后由 德哥医生 于 2014-11-13 07:35 编辑 高龄患者各种器官功能都基本已经衰退，一旦出现有什么异常往往将是致命的，在给高龄患者输液一定 要注意，而且高龄患者在没有任何先兆死亡的病例也越来越多了。就在我这十天内出了两次急诊患者都是80左右没有任何先兆一个患者是在吃晚饭时候第一碗饭时候很正常谈笑风生，第二碗吃第二口突然碗掉地下没有任何异常，家属立马打电话给我 我十分钟赶到患者已经死亡，另一例患者也是平素体健，上午还好好的没有任何异常，出入家里自如，下午三时出现轻微咳嗽家属未注意旁晚6时自己躺床上口出现喉中痰闷，家属电话求助，我带制氧机十分钟赶到，患者已经神志不清，面色苍白，张口呼吸喉中痰鸣痰鸣，脉搏触及微弱，给予吸氧，告诉家属患者病危随时可能死亡，等我离开20分钟患者死亡，其实我个人认为这些患者都属于正常死亡，出现这种情况我们不需要去处理，一旦在死亡前用药处理如果交代不清碰上不讲理的家属我们就背黑锅了，，所以千万要注意，，，该患者的临床发热只是患者自身器官功能衰退的一个表现而已,这种情况是不可逆的，很庆幸不是在你输液时死亡否则你就有麻烦， |
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