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伤寒论其实很简单，不过是把所有的疾病，按照三阴三阳的理论进行辨证归纳，最后通过药证应对和方证应对进行治疗，没有什么其他复杂的病机分析，这对你可能很失望，其他理论讲得再好，不能治病也是空话，你说是吧，疗效才是真理。 合方你认为不是医圣的原则是吧，那是你还没有学到家摆了，正部伤寒论都充满了合方，比如麻黄汤和桂枝汤都兼有的方证，仲圣就创立了各半汤，还有桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，等等，薯蓣丸还是灸甘草汤，柴胡桂枝各半汤，逍遥散，桔梗甘草汤，理中汤，四物汤，四君子汤，一味薯蓣饮，还有六味地黄丸的影子，等等，五积散和防风通圣散虽然不是仲圣的方，但后世医家都是学习他的合方原则，世界上那有按照书上的条文生病，所以没有合方，你根本就是在纸上谈兵。实际操作你会寸步难行。如有得罪请凉解！谢谢指点！ |
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汤女，60岁，2014年4月29日来诊，主诉 心烦胸闷，气短喘满，前胸后背象有物体压着透不过气来的感觉。 现病史 ： 怕寒身痛，无汗，血压偏低，体温正常，心率110/分，大便不溏，一天3-4次，量少，小便次多，清短，舌胖水滑，脉沉细数，下肢水肿，上午轻，下午重，无口渴口干口苦，上腹明显压痛，多梦失眠，纳差，病程一年多，用中西药无数乏效，非常痛苦。 心烦，多梦失眠，脉数----烦证。 小便次多，清短-----中焦虚弱不能制约下焦。 舌胖水滑，下肢水肿-----太阴的里饮和表饮。 胸闷，气短喘满-----中焦不固，饮逆冲胸冲肺。 六纲：太阴系阳明。 五证：饮证，烦证。 处方：小青龙汤+肾着汤+石膏。 主要症状消失以后，按虚劳处理。这个病例治疗难度大一点，因为患者虚劳了。看舌头中间的纵沟太深了，津血已经大亏。后期使用人参黄芪汤类方。 |
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本帖最后由 阿龙军哥 于 2014-5-14 22:01 编辑 先谈本病案书写的几处问题: 1. 主诉不规范，缺少病程时间，只告诉了就诊时间。 主诉是病人最痛苦的症状体征的性质，持续的时间（需要医者的分析总结提炼）。 2.心率110次/分，应告诉节律如何，可辨有无心率不齐、早搏等。 3.大便不溏，留下想象的空间大了，还应该写是否成型、干燥更具体点。 4.小便次数多，清短（不长）还应该说夜间次数，以便于分辨有无肾阳虚。 【概念回顾】 一、胸痹:是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景《金匮要 略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，治疗上温通散寒方。 二、心悸:指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。 本病症可见于多 种疾病过程中，多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存，凡各种原因引起心脏搏动频率、节律发生异常，均可导致心悸。 本人分析: 【诊断】 心悸 （胃痛，颈椎病，骨质疏松症等次要问题，暂时不管，抓住要矛盾，不必面面俱到） 依据:心烦胸闷，气短，非常难受，心率110次/分。伴有失眠，多梦，无心痛。虽有胸闷，但是纵观全局心悸表现要多些，明显些。 【证候分析】脾肾阳虚，心血不足 ①患者心烦胸闷，气短，非常难受，心率110次/分。脉细数，是为心血不足，血不养心，失眠多梦亦是心血不足心脑失养的表现。 ②纳差、气短，（短气和喘不好鉴别，气短不足以息，似喘非喘）。大便一天3-4次，量少，不溏结合舌胖水滑，脉沉细，是脾虚水湿壅滞，脾虚不能制水。 ③小便次数多，虽短少但清，结合舌胖水滑苔，又出现下肢水肿，上午阳气相对充足，所以上午水肿轻，下午属阴，阳气午后减退，阳气不能化水，则下午加重，是肾阳虚。 ④阳气虚衰，故怕寒冷，因无脉浮，故不考虑表证。无表证的身痛，多为血虚失养所致。（老年人居多） ⑤上腹明显压痛，显然是触诊所得，不按压不痛。症状孤立，与病情病机又不符。建议为更次要问题，不予理睬。（注意腹部触诊的手法，轻重、深度。要求患者放松配合也 十分重要。） 【病机】脾肾阳虚，心失所养 【治法】温肾健脾 补血宁心 【方药】炙甘草汤加减 【处方】炙甘草20克 生姜10克 桂枝15克 人参10克 干地黄15克 大枣10克 茯苓20克 合欢皮20克 白术15克 黄芪30克 当归10克 枣仁30克 珍珠母20克 郁金12克 【用药分析】方中人参、白术、大枣、茯苓、炙甘草健脾补气，当归、黄芪补血，苓桂术甘生姜温阳化气行水 郁金、合欢皮、枣仁、珍珠母宁心安神。气血得补，阳气得温，水湿得行，心得所养，诸证可除。 【讨论】本病符合中医胸痹、心悸范畴，主要病症与颈椎退变关系不大。再说颈椎病也不是一天两天的疾病，《金贵》云：“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病，后治痼疾也”。假设有膝关节骨质改变的检查结果，是不是也要考虑诊断为膝关节病呢？可能本人此观点有点主观，请斟酌自定。 本案我是根据原创病例分析后做出的自己的看法，不代表正确的答案，纯属愚见，欢迎指正！ |
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