持续性胸前区疼痛四小时伴呼吸困难

患者，男，23岁，业务员，患者于2013年6月13日上午9时进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，很剧烈难以忍受。疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难、面色苍白，周身大汗，随即栽倒在座位上，数分钟后无缓解。来我出就诊发作至今无无咳嗽、无咯血，无恶心、无呕吐、无晕厥、无腹痛、腹泻。无肢体运动障碍。
体格检查：T 37℃，R 26次/分，P 110次/分，BP 105/70 mmHg。
呈半卧位、神志清楚，精神差，逻辑思维及计算力正常、面色苍白，有汗珠。口唇略有发绀、皮肤无出血点，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊未见异常，心率110次/分，律不齐，心尖区可闻及期前收缩，【性质不详】分钟5--7次不等。心音显低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝浊音界大小正常，未引出肝颈静脉逆流症。脾未触及，双下肢无水肿，生理反射纯在，病理反射未引出。发病以来一直无尿。
既往史：身高168cm体重80KG。少年时开始吸烟，吸烟史8年，每天20支；否认高血压、糖尿病、肝炎及结核病史。
个人史；未婚，平素健康。父母健在，未见任何疾病。
讨论；鉴于患者年轻，本病临床表现又很复杂，故没有接诊。转入三甲医院，
门诊查血常规：WBC 10.94×109/L，N 62.5%；心肌损伤标志物：肌红蛋白弱阳性、心肌肌钙蛋白I（cTnI）阴性；心电图示“频发室早，心肌梗死可疑”。遂以“胸痛原因待查”收入院。

登录/注册后可看大图

大家分析一下诊断。鉴别诊断，我将继续跟进。


补充内容 (2013-10-12 12:38):
后续在11楼

急性心肌梗死。

冠心病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤
胸痛是心血管系统最常见的临床症状之一，其症状特点、临床表现可能相差很大，病因各异，临床意义也有所不同。临床上常见的引起胸痛的心血管急危重症主要包括：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急性重症病毒性心肌炎等，临床危险性较大，快速正确诊断和及时处理至关重要。此外，心绞痛、X综合征、心肌桥、心肌梗死后综合征、心脏瓣膜病、心肌病等心血管疾病也可引起不同形式的胸痛。胸痛的正确诊断与否可能严重影响患者的治疗及预后，因此其鉴别诊断尤为重要。

1： 肌钙蛋白T和I的测定在心肌损伤诊断中的临床意义：

　　心肌肌钙蛋白cTnT和cTnI被认为是目前用于急性冠状动脉综合征（ACS）诊断最特异的生化标志物。（1）它们在血清中出现时间相对较早，AMI发作后3～6h升高，10～48h可达峰。（2）具有较宽诊断窗:cTnT（5～14天），cTnI（4～10天），特别有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。（3）由于无心肌损伤时肌钙蛋白在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤（MMD）的诊断。（4）心肌肌钙蛋白在90min时冠脉再灌注平均指数显著大于肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Mb），是判断AMI后进行溶栓治疗是否出现再灌注的良好标志物。（5）心肌肌钙蛋白后期峰值与梗死面积呈正相关，可用于估计心肌缺血损伤面积和心功能。

2 ：肌红蛋白的测定在心肌损伤诊断中的临床意义

　　（1）肌红蛋白诊断AMI特异性不是很高，但其分子量小，仅为17500，发病后1～3h血中浓度迅速升高，12h几乎所有AMI患者Mb都升高。因此胸痛发作后6～12h不升高是除外AMI很好的指标。（2）由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病18～30h内可完全恢复到正常水平，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗死或梗死再扩展，也是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。

　　目前对于心肌标志物的使用主要推荐两种方案:一是早期标志物肌红蛋白和确诊标志物肌钙蛋白测定的联合使用。二是单独测肌钙蛋白，这种方案强调那些在发病6h后不能确定ACS的患者，建议抽血测定频率为入院即刻、入院6h和12h。

　综上所述可以看出诊断心肌梗塞的标志物不强，是不是心肌梗塞要等到入院后继续检查肌钙蛋白，只能说明有心肌损害，症状还是很相似心梗的, 病毒性心肌炎可以考虑，患者检查有T 37℃，R 26次/分，P 110次/分，BP 105/70 mmHg，心率110次/分，律不齐，心尖区可闻及期前收缩，【性质不详】分钟5--7次不等。心音显低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，患者的体温在面色苍白，周身大汗后还有37.0度，是不是要考虑发热，病史中没有提及是不是有上感及感染性疾病史。
还要考虑病毒感染引起的冠脉炎症，所致的心肌损害。
需要完善血脂检查，心电图检查还要继续。建议抽血测定频率为入院即刻、入院6h和12h。
总的来讲，还是考虑心梗，患者身高168CM，体重是80公斤，体重明显超标，进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，很剧烈难以忍受。疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难、面色苍白，周身大汗，随即栽倒在座位上，数分钟后无缓解，110次/分，律不齐，心尖区可闻及期前收缩，【性质不详】分钟5--7次不等。心音显低顿，门诊查血常规：WBC 10.94×109/L，N 62.5%；心肌损伤标志物：肌红蛋白弱阳性、心肌肌钙蛋白I（cTnI）阴性；心电图示“频发室早，心肌梗死可凝，
期待楼主的后续精彩。

急性心肌梗死可能性大

心梗可能性大，转院是对的

西医学诊断：植物神经功能紊乱。
中医诊断：心阳不振。
我们揭西客家人地方诊断：鲤鱼穿心。

急性心肌梗死可能性大

遇见，心绞痛。打120，转院是上策。如果是相信你的病人，可以转院的同时舌下含服硝酸甘油。

补充内容 (2013-10-11 06:56):
不知道数分钟是多久？急性心肌梗死不排除

心电图，能有高人解读一下吗？？？

标I，AVL，V1~V5都出现病理性Q波，并且ST段斜上抬高，应该考虑急性广泛前壁心肌梗死，现在心肌梗死已经趋向年轻化，如有条件最好做冠状动脉造影，即可明确病因，又能在确诊心肌梗死后放支架进行治疗，

这个年龄及起病特点，要做相关检查排除主动脉夹层，再排其他。

本病例节选自医脉通http://case.medlive.cn/heart/case-article/show-50591_130.html

超声心动图（6月16日）提示：①左心室增大，左心室腔内可见云雾状影；②前间隔及广泛前壁运动减低；③二尖瓣轻度反流；④少量心包积液 .⑤右心室射血分数（LVEF）32%。

全胸正位片（床边，6 月16 日）：右中下肺野见较大片浓密影，边缘模糊不清，心影稍饱满，左肺野内带被心影遮盖，右中下肺野透亮度稍低。考虑为感染性病变，肺水肿不排除。


最后诊断

①冠心病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤形成，心腔内血栓形成，心律失常，频发室性期前收缩，心包积液，Killip Ⅲ级；②肺部感染；③表皮葡萄球菌败血症。

院内观察及分析

患者入院后第2 天开始出现持续性发热近半个月，体温波动在37.5℃～39.6℃，血压下降至80/50 mmHg，双肺出现少许湿啰音，伴有多汗、胸闷、呼吸困难、心悸及夜间不能平卧，并出现咳嗽少量粘痰及左侧胸痛，深呼吸时加重。查肝炎病毒（-），D- 二聚体（D-Dimer）（-），结核菌素试验（PPD）1:10000（-），肥达反应（-），肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）正常。查病毒全套提示“肠道病毒RNA（EVs-RNA）（+）”，WBC 及超敏C 反应蛋白（hsCRP）、转化生长因子-β（TGF-β）等炎症因子明显升高，心肌损伤标志物升高；胸片提示“感染性病变可能，肺水肿不能排除”。考虑到患者症状加重，出现发热、低血压、不能平卧、咳痰，因此分析可能为急性重症病毒性心肌炎进展发生急性左心衰，合并肺部感染。然而，诊断病毒性心肌炎的病原学依据并不充分，急性心肌梗死仍不能排除。
随后查血培养提示“表皮葡萄球菌阳性”。超声心动图检查提示：“左心扩大，广泛前壁运动明显减弱，室壁瘤形成，左室心尖部血栓形成”。复查心电图与入院时对比发现，V1～V5 导联QRS 波、ST 段及T 波无明显改变，但Ⅰ导联R 波升高，aVL 导联由QS 型变为R 型（图1）。多次复查心肌损伤标志物呈急性心肌梗死的动态变化。同时患者存在长期吸烟病史、高脂血症、工作压力较大等危险因素，且急性心肌梗死也可以解释上述低血压、充血性心力衰竭症状，因此主要诊断转向考虑“急性广泛前壁心肌梗死”的可能性比较大。最后，行冠脉造影检查显示“左前降支近段闭塞”，与上述临床表现、辅助检查结果相符，确诊为“急性心肌梗死”

飞舞0808 发表于 2013-10-10 16:09

登录/注册后可看大图

冠心病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤
胸痛是心血管系统最常见的临床症状之一，其症状特点、临床 ...

厉害你的诊断怎么这么准呢