风湿性脑脉管炎病例

　　原标题为：请你会诊 -------短时意识丧失，右侧抽搐，小便失禁二天
患者 女，11岁，一年前因发热，多发性游走性大关节痛，局部红肿，行动受限，心慌，气急，诊为风湿热。十天前又有低热，全身大关节痛，鼻衄，心慌，气急。2天前行走时突然跌倒，意识丧失，约半小时清醒，出现失语，右侧肢体瘫痪，小便失禁来诊。
　　T 37。8度 P 96次/分 R 22次/分 BP 100/60mmHg
　　神志朦胧，示意头痛，皮肤未见多形红斑，未扪及皮下结节，双瞳孔等圆等大，对光反应存在，右口角下垂，伸舌向右偏，扁桃腺轻度肿大，颈软，左前胸轻度隆起，心尖搏动有力，可扪及抬举性搏动，心脏向两侧扩大，心尖区可闻4级收缩期杂音，向左腋下传导，肺动脉瓣区可闻2级收缩期杂音，肺呼吸音清晰，肝肋下1.5cm, 剑突下3cm,脾未触及，右侧肢体瘫痪，左下肢瘫，右巴彬斯基氏征阳性，左可疑阳性，脑膜刺激征阴性。
　　实验室检查：RBC 320x10⑿ WBC 12.1 x 10⑨ N 85% L 15%， ESR 55mm/h ASO 280u 脑脊液压力、常规生化正常；脑CT无明显发现；ECG 窦性心律不齐，左右心室肥厚。
　　该病例的诊断及鉴别

　　
临床诊断：
　　 1，风湿性心脏病、风湿活动、二尖瓣关闭不全，心脏扩大、心衰1度
　　 2，风湿性脑脉管炎。
　　讨论：
　　 风湿病可以引起多脏器损伤，风湿性脑脉管炎是中枢神经系统受损的一种类型。大部分病例在风湿活动期发生，发病前常有风湿性心内膜炎的复发，起病较急，体温升高，全身不适。脑部局灶症状为软瘫或偏瘫，或癫痫样发作，共济失调，感觉障碍，失语等。
　　风湿性脑脉管炎属风湿神经症，其诊断条件：1）神经系统存在局限性或弥漫性损害综合症2)病人具有风湿病的表现。本病诊断依据是患者有其它风湿病活动的病征，血沉加快，抗“0”阳性，脑脊液变化不大。本病例体温升高，游走性大关节痛，鼻衄，血沉快，风湿性心内膜炎复发恶化期间出现头痛、失语、抽搐、偏瘫等可诊断为风湿性脑脉管炎。
　　本病例具有感染性心内膜炎所具有的发热，关节酸痛及血沉加快，但无进行性贫血、肝脾肿大、皮肤黏膜出血点，杵状指，血尿，亦无房颤，CT检查无明显发现均不支持心内膜炎时心脏内赘生物或附壁血栓引起的脑部病变。

考虑；
1.风湿性心内膜炎【二尖瓣，肺动脉瓣病变】
2.脑栓塞
3.风湿热
监别；1.亚急性细菌性心内膜炎
2.先心病【房缺】
3.心肌病
病例分析；
儿童。11岁发病，以游走性大关节痛起病，二尖瓣游病理性杂音，肺动脉瓣2级杂音，2天后出现肢体和中枢神经系统症状，考虑二尖瓣涡流引起血栓形成，或坠生物脱落。肝肋下大考虑心衰？
治疗；就看患者对医生的信任度和就诊的设施了。
进一步查；
1.心脏多普勒
2.血沉。抗o。
3.， 血。尿，粪长规。
4，电解质，生化。血培养。
5.头颅CT。
治疗；
1.绝对卧床。吸氧，高流量。
2.青霉素和激素，纠正心衰。
3.扩管减肺动脉压。抗凝。
4.脑细胞活化剂。

风心病并发脑梗塞，风湿性心内膜炎待查，说实话，基层这样的病可以遇到但是没有机会处理的，了解一下可以，不必深究。

同意心静如水斑竹的分析

诊断：风心、二狭，脑栓塞，风湿热（活动）。鉴别诊断不说了，患者女性，11岁扁桃体肿大，(风湿热易发的年龄、性别、病因，)一年前因发热，多发性游走性大关节痛，局部红肿，行动受限，心慌，气急，诊为风湿热(活动期）。11岁的风湿最易并发心脏、肾脏损害。十天前又有低热，全身大关节痛，鼻衄，心慌，气急。风心病出现，心脏内血流变异导致栓子形成，剧烈的运动或体位改变血流加速导致栓子脱落造成脑栓塞，于是行走时突然跌倒，意识丧失，约半小时清醒，出现失语，右侧肢体瘫痪，小便失禁来诊。患者鼻衄、RBC 320x10⑿，脑CT无明显发现可以做进一步检查，如骨髓象，磁共振等等。

这个患者的问题比较多。1：脑血栓；2：风湿热，3：风湿性心脏病，二尖瓣、三尖瓣狭窄，4：风湿性的心包炎，心包积液？5：肥厚型心肌病。
鉴别诊断：感染性心内膜炎，脑膜炎，病毒性心肌炎，
肝肿大可能与心肌肥厚至心力衰竭有关，
抗感染还是以青霉素，抗凝，容栓，激素治疗，还有就是对症治疗。后期的康复很重要。这个可能都是当时没有坚持按规定治疗有关系，以至发展到现在多种病变。

患者是一个典型的：风湿性心脏病
风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄合并关闭不全
心衰
脑栓塞
风湿热
小患者是一个典型的由风湿引起的风湿性心脏联合瓣膜病变，瓣膜上的血栓脱落随血流进入脑血管，引起脑血管栓塞。
治疗原则：对症+支持+强心+溶栓+抗炎

考虑脑动脉炎引起的。

支持2、5、6楼诊断意见外，考虑鉴别一下是否“癫痫”发作？