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2011-7-15 15：00 病 程 记 录 首次病程记录 患者男性，75岁，农民，因“间断头昏4+年，心累、气促伴双下肢水肿1+年、加重3天”。于2011年7月15日收入我科，该患者病史特点如下： 1．老年男性、起病缓、病程长、病情重。 2、、患者自述于4+年前无明显诱因开始出现头昏、头痛，劳累和情绪激动后加重，未引起重视，也未做任何检查和治疗。2+年前头晕、头痛加重，并开始出现活动心累、气促。曾在当地卫生室测血压高，一直不规律口服降压药（具体用药不详）。1+年来间断出现双下肢水肿，乏力，纳差，稍活动即感心累、气促。并曾出现过4次短暂性昏迷，每次发作约10分钟，发作后在当地卫生室输液治疗（具体用药不详），苏醒后无肢体瘫痪，无言语功能障碍，3天前因感冒咳嗽在当地卫生室输液治疗（具体用药不详）好转。为求进一步诊断治疗，遂于今日前来我院就诊，门诊以“原发性高血压病 3级 极高危组、高血压心脏病 心衰 心功能III级、中度贫血”收入我科。自患病以来患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大便每7、8天解一次，小便淋漓不尽，体重未见明显变化。 3、、入院查体，体温36.2OC 脉搏56次/分 呼吸21次/分 血压 240/100mmHg 、 慢性病容，面色萎黄，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染，胸腹部及背部皮肤见散在豌豆大小的色素沉着，无皮下出血点。头颅大小形态正常。双眼睑较苍白，无红肿，双侧巩膜无黄染。口唇轻度紫绀，颈静脉明显怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动向左下移位，呈抬举样心尖搏动，未及震颤、心浊音界向左下扩大，心率56次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进,，心尖部第一心音增强,主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期水波样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，未扪及包块，肝脾未扪及肿大，双肾无叩痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。双下肢中度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，右束支传导阻滞。ST-T改变。血常规：WBC×109/L，N:69%，HGB78g/L，PLT 104×109/L，RBC2.69×1012/L。腹部B超提示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，前列腺回声轻度增大。血生化提示：肌酐轻度异常。 初步诊断： 1 、原发性高血压3级 极高危组 2、高血压心脏病 心衰 心脏扩大 心功III级 3、中度贫血（原因待查） 4、前列腺增生 5、窦性心动过缓，右束支传导阻滞，ST-T改变 诊断依据：1）患者老年男性，病程长，病情发展块，病史较明确；2）临床主要表现为头昏、乏力、心累、气促，近段时间，小便次数多，量少，有淋漓不尽的感觉，曾四次出现短暂性昏迷，昏迷后无肢体功能障碍及言语功能障碍；3）查体:血压240/100mmHg,慢性病容，中度贫血貌，颈静脉明显充盈，双肺呼吸音增粗，心率56次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进,心尖搏动向左下移位，呈抬举样心尖搏动，心浊音界向左下扩大，心尖部第一心音增强,主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期水波样杂音。4）辅助检查心电图示：窦性心动过缓，右束支传导阻滞。ST-T改变。血常规：WBC×109/L，N:69%，HGB78g/L，PLT 104×109/L，RBC2.69×1012/L。腹部B超提示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，前列腺轻度增大。 诊疗计划： 1 .卧床休息，防外感； 2.完善相关入院检查，明确诊断； 3.予降压、间断吸氧、改善心肌供血、利尿、扩血管等治疗。 预防感染、营养支持治疗； 4.请上级医师查房，指导进一步治疗。 治疗情况如下: 伊拉普利20毫克Bid 、硝苯地平缓释片20毫克Bid、双克片25毫克B id 、螺内酯片20毫克Bi d 口服3天后，每日夜间12时许血压波动于 180-200/95-85 mmHg 之间，但病员无头昏症状、心率60次/分上下，双下肢水肿基本消失。 请问： 这个血压还要换药吗？该降到多少为宜？ |
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