发热1小时

2015-7-18 18:00
患者、男性、84岁，以“发热1小时”为主诉入院。病人既往患脑梗死半年，进食呛咳。偶有咳嗽，有痰不易咳出。6月25日因发热，诊断为肺部感染，于我科住院治疗，病情好转，昨日出院。今日1小时前再次出现发热，体温38.2℃，未处置来诊，病程中患者无抽搐发作，进食差，二便尚可。既往脑梗死病史多年，经治疗四肢可活动，他人搀扶下可行走，进食吞咽困难。高血压病史多年，血压最高达170/100mmHg 自服降压药物，后停药。否认糖尿病及冠心病病史。否认肝炎及结核传染病史。无输血史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。入院时查体示：体温：37.8℃ 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：78/52mmHg 意识模糊，身体消瘦，查体不合作，头颅正常，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。口角无偏斜，颈软，双肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音，心率84次/分，心音弱，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢可活动，肌力3级，双侧病理反射未引出，双下肢无浮肿。辅助检查：科内心电图：窦性心律 ST-T改变。急检血常规示白细胞11.2×109/L，嗜中性粒细胞89.2%，红细胞2.86×1012/L，血红蛋白97g/L，血小板147×109/L。血钠124mmol/L，血氯86mmol/L，血钙1.90mmol/L，血钾正常，肾功、血糖、心肌酶、心钠素、肌钙蛋白正常。
目前诊断及处理。

临床诊断：1、肺部感染
感染性休克
2、脑梗死后遗症
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能失代偿期
4、高血压病1级（极高危险组）
5、轻度贫血
6、低氯、低钠血症，低钙血症
入院后立即给予40mg多巴胺维持血压，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，苦蝶子改善循环，氨溴索止咳化痰，以及静脉营养等对症治疗，7月19日早 7:00病人仍意识模糊，有痰咳不出，多功能监护示心率65-86mmol/L，血压78-107/47-68mmhg，多巴胺加到100mg维持静点，晨体温36.8℃，20日病人转为神清，各项生命体征稳定，撤多巴胺，于7月29日好转出院，出院时情况：患者状态较好，无发热，无明显咳嗽、咳痰，进食较好，偶有呛咳，二便失禁。血压130/80mmHg 双肺呼吸音弱，未闻及罗音，病情稳定。

拟诊 1原发性高血压（极高危） 2 吸入性肺炎，3 感染性休克？ 4 低氯血症？5 低钙血症？
处理 1 保持呼吸道通畅，上胃管，2 营养支持，3抗感染纠正休克，

高血压二级极高危、肺感、感染性休克、急性呼吸窘迫综合症（呼吸频率不是太高）？、新发脑梗？巨幼细胞性贫血（红细胞降低比血红蛋白降低显著）、低钠、低氯、低钙血症。排除脑性失钠综合症及内分泌性疾病。
查血气、颅脑MRI、人工辅助呼吸、导尿、抗休克、抗感染、保护颅脑功能、平衡电解质酸碱及对症补充维生素B12或叶酸治疗。

1.吸入性肺炎2.肺性脑病？3.感染性休克4.急性心衰？高血压病II级5.电解质紊乱，低钠、低氯、低钙血症
治疗：补充血容量抗休克、抗感染、预防DIC、吸氧（必要时呼吸机）、纠正电解质紊乱，

1.吸入性肺炎2.肺性脑病？3.感染性休克4.急性心衰？高血压病II级5.电解质紊乱，低钠、低氯、低钙血症
治疗：补充血容量抗休克、抗感染、预防DIC、吸氧（必要时呼吸机）、纠正电解质紊乱，

感染性休克表明感染较严重，但该患者血象稍偏高，并且发病时间短暂，诊断感染性休克似乎证据不充分。神志不清，可以用低钠血症解释。在整个治疗过程中是否进行过补钠治疗？
另外，在多巴胺升压维持循环的过程中，即纠正休克过程中，应该还要快速补液扩容吧？

浪子回头 发表于 2015-12-2 20:56
感染性休克表明感染较严重，但该患者血象稍偏高，并且发病时间短暂，诊断感染性休克似乎证据不充分。 ...

仔细看一下发病过程，他的发病时间并不短，这种病人病情反复是正常的。脑梗呛咳的病人，特别再没有力气咳痰，反复发生肺部感染是必然的，血象不是仅仅看白细胞，这个病人是以中性粒升高为主的，快要达到90%了，这个如果说感染不严重，那是不对的。如果能用一元论去解释就不要勉强去把别的诊断做为主因，低钠血症确实可以引起意识上的改变，但是其他的临床表现和辅助检查不能完全解释的通，我们没有给高渗盐，因为病人长期饮食不好，低是正常的，机体也要比常人耐受，溶媒给的等渗盐，正常情况下多巴胺在休克的治疗中确实应该在补充血容量的前提下再应用，但是我们很多情况下对于老年高龄心功能不怎么样，血压突然下去的，直接都是给的多巴胺，就是常规用药，不扩容，除非是低血容量肯定扩容外，其他的基本都这样用，不管是否合乎要求，还是抢救过来的多的多，话说这位反复住了很多次院，每一次都觉得很重，每一次都回来了，终于在十月份彻底走了，那还维持了很多天。