伤寒学习笔记---78；呕吐哕下利病脉证治第十七

《谭注》：本篇论述呕吐哕下利的脉证和治疗。一般以有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为哕；下利，则是泄泻与痢疾的总称。但篇内讨论哕逆的条文较少，讨论呕吐和下利的条文较多，其中大部分条文并见于《伤寒论》厥阴病篇与“可下篇”，宜互相参证。

1，夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

呕家，应该是经常有呕吐病的人。有痈脓，在呕吐物中含有脓性分泌物，这显然是来自于胃，各家无争议。但没有解释可见于现代临床的什么病？《语译》说：“主要是指胃脘部（有的注家认为是在胃脘上口），似亦不能完全排除咽喉部的化脓性炎症”。就个人临床所见，咽喉部的咽后壁脓肿，见到过，但不是经常呕吐的“呕家”，联系不起来。其余呕脓的病症，没有见过，但不能说古代也没有？
提示了注意病因辩证，对于内有痈脓的呕吐，不能见呕止呕，治疗痈脓，促进“脓尽自愈”，单纯地止呕是有害的。各家引申为，食物中毒等情况，不仅不能止呕，反为应该催吐。也是因势利导的意思。王老认为本条讲治疗原则、治疗禁忌。

2，先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
前面《痰饮病篇》有：
41，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
28，呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也；小半夏汤主之。

《何注》：这条是讲呕吐而见渴的脉证辨别。 患呕吐病的人，一般是有痰水为多，如果先患呕吐病，而后见口渴的，说明停痰宿水已随呕吐而排出，胃阳正在恢复，因此说先呕吐后口渴的是一种呕病好转的现象，反之，先口渴而作呕的，是渴饮之水积而胃阳不能运化故成呕，这种呕吐是水饮停积所致。同样的理由呕吐必损津液，应有口渴，呕病患者见渴是将恢复之兆。如不见渴，亦是有饮邪在里停积，故说“此属支饮”。总之，凡先渴后呕，或呕而不渴，这两种情况都是水饮停积于中，治疗上均应作为饮病处理。

按王老的分类标准，支饮病位在胸胁肺，狭义痰饮病位在脾胃。所以这里的“支饮”是指“狭义痰饮”。王老把这种呕，叫做“饮呕”，由饮邪停留心下（胃）所致的呕。辨别痰饮和水饮所作的这种呕吐，可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，而关键是“要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，这种呕吐，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤”。（参见痰饮病篇）

王老的“饮呕”一词，简明易记。呕而不渴，阴象；先渴后呕？既然有渴，就有水饮、津伤等多种可能，还是要四诊合参尤其是舌象，综合判断是否确属饮呕？

3，问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者，虚也；胃气无余，朝食暮吐，变为胃反；寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
《伤寒论》122条：
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

《谭注》：客热：即暂时的假热现象。 胃反：一般又称为反胃。
“反胃”一词，我们这儿俗语常用，包括恶心呕吐或欲吐，容易理解为一个症状，而“胃反”则是中医专业术语？所以我宁肯用原文的“胃反”。

问：病人的脉象是数脉，数主热，热（胃热）应该是多食而容易饥饿，而现在病人反而呕吐，是什么原因？老师说：须知这种脉数是由于错误地发汗而使阳气衰微、膈气虚弱而照成的，属于虚阳浮越的客热（假热的表现之一）；其所以不能消化饮食，是由于胃中虚冷的缘故。
王老讲，“阳微”，指胃阳；“膈气虚”指膈上胸中的宗气不足。这个客热、假热的脉象应该是“虚数无力”，“虚热证之细数无力的脉”。
下一段，几家视为另一种情况释义，而王老连接起来解释：由于病人脉数，医生诊错了，把这种假热看作真热，用苦寒泻下药，更伤及胃阳，所以，它也有“肝木克脾土”的情况，脉表现为弦。胃阳虚衰，不能腐熟水谷，就出现了“朝食暮吐，变为胃反”。
本条论虚寒胃反，通过脉象来分析胃反的病机。《心典》：“读此知数脉、弦脉，均有虚候；曰热、曰寒，盖浅之乎言脉者耳”。《谭注》：“---由此可见，诊断疾病，不可单凭脉象，必须脉证合参”。

4，寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。

《何注》这条是讲气虚血不足呕吐脉证和病机。 除了误汗、误下所致的呕吐，多数属虚者外，另有一种血不足，胸中作冷的呕吐，这种呕吐在脉象上是微数的。这里指的寸口是概指两手六部而言，数与微合，是数而无力。其机理主要是气虚血少，全身虚寒。所谓“微则无气”，“无气”即气虚之意。营卫气血俱虚，因而胸中寒冷，引起朝食暮吐的胃反证。从而阐明宗气不足亦可形成胃反。
《金鉴》按：“此条文义不属，必是错简”；陆渊雷按：“脉微而数，下文有‘微则’云云，无‘数则’云云，不合脉经家通例，必有阙文”。

5，趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨；朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

《谭注》：趺阳脉主候脾胃，浮为胃阳虚，涩则脾阴伤；胃虚脾伤，不能消磨水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，还从胃出，故名胃反。趺阳脉紧而涩，紧为胃气虚寒，涩则脾阴不足，腑病及脏，病势转深，故其病难治。 本条是承前两条，进一步说明胃反腑病及脏的脉象和预后；第三条是着重说明“数为客热”，第四条是着重说明“微则无气”，本条是着重说明涩则伤脾，须前后联系参看。
《语译》：---这里“脉紧”为阴寒内盛，脉涩反映了气血、津液和脾阴的亏耗，所以说“其病难治”。

胃反：“名曰胃反”，既然“名曰”，就应该是一个疾病名称吧。
临床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化。宿谷，吐出物基本还是吃进去的样子，没有被消化，不是一般消化不良的“宿食”不消。
病因：第3条的“变为胃反”，提示由误汗、误下损伤胃气演变而来。第4条的“无气则营虚”，何氏说“宗气不足亦可形成胃反”。
病机：第3条有“胃气无余”，本条有“脾伤则不磨”，胃气无余，脾伤则不磨，都是胃反的病机。不是食入即吐，说明胃暂时还能受纳，但是受纳后不能“磨”谷，终究得吐出来。胃气无余，是不足，胃气虚，阳虚，虚寒，这个胃气应该还概指脾气，因为“磨”是脾的功能。病位在胃，病机脾胃兼病，早期可见客热，后期必致脾伤。胃为腑，脾为脏，所以谭氏认为本条是腑病及脏，病势转深。由误治而来的，如果没有内在的脾的问题，时间较短，病情较轻，属腑易治；或宗气本虚，或其它原因，不因误治而成者，到了趺阳脉浮而涩的阶段，病程较长，病情较重，属脏难治。
这个难治，有的从胃阳虚，脾阴虚释义，助阳妨阴，益阴碍阳，所以难治。有的从脾已虚，肝来乘释义。其实到了脾伤的“浮而涩”，阳气，阴精亏耗严重的程度，胃反而水谷来源断绝，就是难治啦。临床所见，除了神经功能性的胃反，个别良性的幽门梗阻之类，其余大多数属恶性肿瘤所致，自然难治。王老提出，初起，应该温养脾胃，降逆止呕；可以用大半夏汤，配旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤。后期，应当补养胃气，兼以滋脾润燥。

脉浮而涩：即使我们不诊趺阳而取寸口，久病脉浮也是不良之兆，原文叫“浮则为虚”；脉涩，不仅是脉象的问题，我觉得应该涵盖望诊的显著营养不良，内在的气血精津的亏耗。这里的脾伤，不仅仅是个“磨”的问题，单纯的消化问题，已经涉及到，脾主肌肉、四肢，以及所有脾功能。
仲景以脉证并治名篇，王老强调不仅是临床可见之脉，更主要的是以脉论病，推论病因病机。虽然道理上想得通，可是我找不到那种感觉，今天学到这里，虽然还是雾里看花，毕竟有点朦胧的影像啦。
趺阳脉，提示病位在脾胃；浮而涩，提示精气两虚；脾胃属土，为后天之本，根本之精气萎缩到了这种状态，病势、病情的严重程度可想而知。浮而涩，也就可以涵盖临床可见的，形气不足的神疲乏气，精血亏耗的骨瘦如柴。可以是临床可见之脉，更主要的是以脉论病，代指病因病机，甚至涵盖基本临床特征。
这或许就是注家们所说的脉理，而不仅仅是脉象吧？也因此对“脉证”的前一半，“脉”的价值有了深一层的认识。

6，病人欲吐者，不可下之。

《谭注》：本条论述病人欲吐不可下之的禁例。 病人温温欲吐复不能吐，是胃有湿痰，或宿食停滞所致；邪欲上越，当因其势而吐之，若逆而下之，则为痞为利，变证难测，故不可下。 本条宜与《伤寒论》：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”条，互参。
第17条的大黄甘草汤，是“食已即吐者”用下。

7，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

哕：在黄疸病篇引了郝老的解释：《伤寒论》中"哕"字，指呃逆，就是我们今天所说的膈肌痉挛，到宋代以后，它的词义发生了变化，指干呕。
王老引文，从内经到明代，以及金匮相关条文，来分析哕的含义。不引其论证，仅看大意。本条的“哕而腹满”得到改善，“你要说打嗝的，膈肌痉挛，通过利小便法能治，还是通过实大便能治啊？所以我说，呃逆范围小，而不在于什么声音的大小，嗝的频率的短促等，我觉得，张仲景说的这个‘哕’，它的范围要高于，或者大于呃逆。《中医内科学》里面，它完全是用呃逆，来代替张仲景所说的哕，好象不那么合他那个本意”。到宋代以后，哕同时有了呃逆的含义，与郝老理解大同小异。
王老使用了“哕逆”一词，以胃气上逆，偏寒性较多来释义“哕”，有病机的含义在内。

《谭注》：本条论述邪实致哕的辩证和治法。 哕而腹满，为邪气上逆，故当审其前后大小便何部不利，前部不利，为水邪致逆，法当利其小便；后部不利，为热邪致哕，法当通其大便；前后通利，则满去而哕自愈。 哕有虚证，亦有实证，本条是指邪实致哕而言；朱肱说：“前部不利，猪苓汤；后部不利，调胃承气汤；”可备临床参考。
郝老在伤寒讲稿中，提出的方剂，前部不利偏寒用真武汤，偏热用猪苓汤，中性的用五苓散。后部不利，提出小承气汤。

8，呕而胸满者，茱萸汤主之。
吴茱萸1升 人参3两 生姜6两 大枣12枚
9，干呕吐诞沫，头痛者，茱萸汤主之。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》，茱萸上有“吴”字。

《谭注》：论述阴寒上乘，呕而胸满和阴寒上乘，干呕头痛的治疗。
胸为阳位，胸中阳气不足，下焦阴寒上乘，故呕而胸满。吴茱萸汤：吴茱萸温阳降逆，人参益气补虚，生姜散寒止呕，大枣和中健胃，故主治之。 头为诸阳之会，阳气不足，阴寒上逆，故干呕、头痛、吐涎沫。吴茱萸汤功能温阳降逆，散寒止呕，故主治之。 两条在证状上虽有呕而胸满，与干呕、头痛的不同，但其病机都属上焦阳气不足，下焦阴寒上乘所致，故均以吴茱萸汤主治。

吴茱萸汤，《伤寒论》三见：阳明的食谷欲呕；少阴的吐利，手足逆冷，烦躁欲死；厥阴篇同第9条。五条共见症是“呕”，有吐利所致的手足逆冷、烦躁，胸满，吐涎沫，头痛。
萸、姜治寒，参、枣补虚，用于虚寒证。食谷欲呕，胃虚寒；吐利而逆冷烦躁，少阴虚寒；胸满，胸阳虚，阴寒上乘；头痛，肝阳虚，寒邪上犯。
寒自何来？寒从内生，阳虚生寒。阳虚或由外邪所伤，或本内伤阳虚，总是何处阳虚，则寒犯何处。
呕，是上乘、上逆，逆上的病机，阴寒逆上，来自下焦。下焦肝肾，少阴证以肾阳虚解释，因为涉及到手足逆冷、烦躁欲死；吐涎沫、头痛以肝寒解释，因为肝经上巅顶，少阴经不上头。
下焦寒邪上逆到中焦胃，见食谷欲呕；伤脾犯胃，见吐利，吐利剧烈影响到阴阳气不相顺接，见手足逆冷，涉及少阴心阳，见烦躁欲死；上逆到胸，见胸满；上逆到头，吐涎沫，头痛。但是，中焦阳虚应该是核心病机。这两条的胸满、呕逆、吐涎沫、头痛，用肝寒犯胃，循经上犯解释，所以定证为肝胃虚寒。
理虽如此，寒邪、寒气、寒水，总是自下而上，上逆、上冲、上犯，不甚明了？

郝老讲，本方干呕、吐涎沫、头痛，但见一证便是，头痛以巅顶痛和夜间剧烈为特点。
王老谈应用（整理）：参、枣补虚，也体现了时时顾护胃气。
巅顶痛，疼重。如果觉得温热药力不够，加重吴茱萸用量；或加川芎10～15 克，重者30 克。或藁本20～25克。或加点细辛，对阴经之里的寒邪可以促进它达外。治厥阴头痛，或者不是厥阴头痛，其它药物不好使的时候，应该考虑到吴茱萸汤的特殊性，是配了一派的温补药。伴随着血虚的厥阴头痛，加补血药，用归、芎、芍，缓急止痛用白芍，加强活血用赤芍，赤芍偏凉，有那么多的温补药，没有问题。阳虚寒重的，可以加炮附子和肉桂，加强祛寒、温阳、温经的作用。
呕吐重的，虚寒，合旋覆代赭汤；寒呕重的，姜半夏配砂仁和吴茱萸汤合用，和旋覆代赭汤全用，很有效的。气虚，可以加黄芪。

10，呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参各3两 黄连1两 大枣12枚 甘草3两，炙

上见呕吐，下见肠鸣，中见心下痞。从方测证，芩连寒以治热，姜夏温以治寒，参草枣甘以补中和中调和药性，是寒热甘补并用法，以治寒热错杂的心下痞，见呕而肠鸣者。
王老：上有呕吐，下有肠鸣，中有心下痞。要治呕吐证，不去治上，也不去治下，而从中焦治起，用治在中焦的半夏泻心汤。半夏、干姜散寒降逆，黄芩、黄连苦降清热，这是两个药对，辛开苦降，斡旋中焦，解决气机升降的问题。人参、甘草、大枣，益气和中，姜枣是干姜配大枣。 方后注，一斗煮取六升，去滓再煮取三升，有点浓煎的意思，对于呕吐的病人，使其药量很少，少量频饮，才能喝进去。 临床上，呕而肠鸣，或者呕兼下利，伴有心下痞的，就是半夏泻心汤证，一定是心下痞满的症状比较突出。 如果症见“心下痞，按之痛”，舌苔比较黄腻，可以合小陷胸汤，解决热的问题。 各种胃肠道疾患，如急性、慢性胃肠炎，胃和十二指肠溃疡病，辨证有热象寒热错杂者，加减应用。 口腔溃疡，口腔炎，属于寒热错杂特别是兼有心火亢盛的，可以用导赤散配半夏泻心汤，效果也是很好的。

11，干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩3两 甘草2两 芍药2两 半夏半升 生姜3两 大枣12个

《谭注》：本条论述挟热呕利的证治。 胃气上逆，故干呕；肠内挟热，故下利；黄芩加半夏生姜汤：黄芩、芍药，清热止利；甘草、大枣，和胃调中；半夏、生姜，降逆止呕，故主治之。 本条宜与上条比较参看，上条主证为痞，其病在胃，故用半夏泻心汤主治其胃，兼以治肠；本条主证为利，其病在肠，故用黄芩加半夏生姜汤主治其肠，兼以和胃。
王老：热利兼呕吐，表现是干呕。热利，是利下臭秽，伴有腹痛。《伤寒论》172 条，太少合病出现的热利，黄芩汤主之，兼呕，加生姜、半夏，和胃降逆，就成了黄芩加半夏生姜汤。

12，诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

《谭注》：本条论述宿饮致呕，谷不得下的治疗。 诸凡呕吐，多有停痰宿饮，水饮上逆，故饮食不得下。小半夏汤：半夏涤饮降逆，生姜健胃止呕，故主治之。
诸呕吐谷不得下，有虚寒证，也有实热证；食入即吐，多属实热；朝食暮吐，多属虚寒；此则属于停痰宿饮所致，故宜小半夏汤主治。
《何注》：这条是讲中焦停饮呕吐的证治。 呕吐总属胃气不和，但有寒热之分，如果呕吐不偏热也不偏寒，仅仅是不能进饮食，这是由于中焦停积水饮所致，故宜用消饮降逆为用的小半夏汤。
王老：这是饮邪呕吐。小半夏汤，呕家之圣方。说诸呕吐，是取它的止呕作用，可以算作一个药对加入。要审证求因，病因辨证来决定，加入橘皮、竹茹，或是旋覆花、代赭石。半夏配生姜，相须，是协同作用，增强温胃降逆止呕；相畏，生姜解半夏毒。
三家讲了本方的两种使用情况，一个是饮邪所致的呕吐，一个是在各种呕吐证候中作为止呕药对，酌情加入。何氏提出，偏热偏寒不明显者，是饮邪致呕，或许有临床实际经验为凭？

病例回忆：
大约十年前的事啦。牛**，男，50多岁，本村人。素有高血压，曾患眼底出血，平素没有慢性胃病。因为呕吐，在一市级医院，胃镜诊断为慢性胃炎。先后做了脑CT、心脏彩超、胸片、肝肾功等项检验，无明显异常。输液一周，无改善。后又入住县级医院11天，输液治疗，无效。曾服中药汤剂，随即吐出。回村后，我在第49天接诊，见病人上厕所须扶杖行走。血压稍高。我输液6天，维持营养液及少量抗菌素。多次使用胃动力药、解痉药和止吐针，无效，水米不进、多日不大便。第56天，以面目虚浮、舌紫胖大，苔白水滑，吐淸稀胃液，试用半夏30克，茯苓30克，亲自切生姜三大片，一剂，嘱煎30分钟后，放置火炉旁保温，每次只准喝一口，间隔20分钟喝一次。
次日上午约11点钟，我去病家输液。家属说，昨天喝药后没有再吐过，开始只喝一口，病人感觉好就喝得多些了。渐渐睡去，已经很长时间没有这样踏实地睡过啦。今天早上，吃了半碗“炉大米”，没有吐。当日输液一次，停了液体，上方加入枳壳15克一剂，病人说没有原来的药感觉好，次日去枳实，仍用小半夏加茯苓汤，两剂，煎好随意服，不强调次数和量多少。六天用了三味四剂药，半个月后恢复劳动，后无复发。
此方煎好后，淡如清水，稍辣，当时我的医嘱是“一次只准喝一口”。加枳壳，是从大便不通增加“胃动力”角度考虑，今天想来觉得有点儿可笑。这是连我自己都觉得不可思议的一次用药体会，也因此增强了我学习中药的兴趣和信心！

13，呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。
猪苓 茯苓 白术各等分 ---饮服方寸匕，日三服。

《何注》：这条是讲呕吐饮水的证治。 凡是呕吐以后，想饮水的，就应给病人水喝，这是疾病将好转的现象，因为阳气正在恢复；但需注意给水应该适量，不可给过多的水，所以呕后饮水过盛的，则宜用猪苓散健脾逐水，并防止呕吐复发。
王老认为：这是讲呕后的调理。病在膈上，其实还是个饮邪在胃的狭义痰饮，小半夏加茯苓汤是正治法。如果饮邪少了，症轻了，你想调治的话，“思水者”，就用猪苓散。通过健脾利水，恢复脾的健运功能，彻底解决饮邪停聚的问题。
两者相较，王老释义较长。

14，呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治；四逆汤主之。
附子1枚，生用 干姜1两半 甘草2两，炙 ---强人可大附子1枚，干姜3两。
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

《谭注》：本条论述呕吐阴盛格阳的证治。 中焦虚寒，则呕而脉弱；下焦虚寒，则小便自利；虚阳外浮，故身有微热；阴寒内盛，故手足见厥；阴盛阳衰，气不顺接，故为难治。四逆汤：附子温下焦之阳，干姜温中焦之阳，甘草安中，且以缓姜附之燥烈，故主治之。 【按语】一说呕多者小便当不利，身热者不当见厥；今呕而小便利，身热而见厥，为上下将脱之象，故云难治；亦通。
【治例】 马元仪治葛怀，年六旬外，下痢呃逆，两足微冷，或以痢治之，转剧。诊之，两脉虚微，此中气挟寒下痢，当大剂温补，以恢复元气。时有言下痢多由湿热在胃，不行清理而反温补，恐未合。曰：湿热伤者，其脉必实，其腹结痛，且无呃逆足冷之症；此由年高气弱，火衰于下，气虚于中，因之升降失常，而输泄无度；温补非治痢也，阳回则痢自止耳！若必俟痢止而后补之，晚矣！遂与人参四两，合附桂理中汤，连投四大剂而瘥。（录自《续名医类案》）

呕而脉弱，注家以胃虚、虚寒呕吐释义。既然用四逆，虚寒是肯定的。一般呕吐不应该见脉弱，脉弱提示了中虚，还应该与见厥结合起来，提示这个呕吐，不单是呕吐的问题，已经发展到了脉弱和手足厥冷阴阳气不相顺接的程度，所以说难治。 小便复利，谭氏说下焦虚寒，王老说肾阳虚，只开不合，固摄不足是一个意思。呕吐、身热耗伤津液，可见小便不利，这个病人小便“复”利，“复”字，我看做反字的意思。是为了鉴别，尽管有呕吐、身热，但小便利，提示不是热证。
从西医临床看，不论是什么原因的呕吐，到了脉弱，厥冷的程度，提示已经出现循环障碍，用四逆汤不是针对呕吐而用，而是有急救的问题啦？从中医来说，关键词是：脉弱、见厥。正如马元仪的治案，虽然是下痢，也是以发展到了“两脉虚微”，“两足微冷”，结合年高气弱，没有“脉实”和“腹结痛”来断证的。

15，呕而发热者，小柴胡汤主之。
柴胡半斤 黄芩3两 人参3两 甘草3两 半夏半斤 生姜3两 大枣12枚
此条并见于《伤寒论-厥阴病篇》。

《谭注》：本条论述呕吐邪在少阳的治疗。 呕而发热，是少阳经证，邪在半里则呕，邪在半表则发热。小柴胡汤：柴胡解表，黄芩清里，人参补虚祛邪，姜、夏降逆止呕，草、枣安中健胃，故主治之。

当然不是所有的呕而发热者，都可以用小柴胡汤治疗。虽说但见一证便是，还是要四诊合参，判断确实属于邪在少阳、热郁少阳证的呕而发热者。

16，胃反呕吐者，大半夏汤主之。（原注：《千金》云，治胃反不受食，食入即吐；《外台》云，治呕心下痞鞕者）
半夏2升 人参3两 白蜜1升 右三味，以水一斗二升，和蜜，扬之二百四十遍，煮药，取二升半，温服一升，余分再服。

《谭注》：本条论述胃阴受伤胃反呕吐的治疗。 胃气上逆，食不得下，则为呕吐；胃阴受伤，幽门狭窄，则成胃反；所以朝食暮吐，暮食朝吐，大便燥结如羊屎。大半夏汤：半夏降逆止呕，人参补虚安中，白蜜润燥通便，故主治之。
本条的胃反呕吐，与前第十二条诸呕吐谷不得下者病情不同；彼为停饮宿水所致，故宜小半夏汤涤饮降逆止呕；此为胃阴受伤所致，故宜大半夏汤补虚润燥通便；医者注意比较区别。
《何注》：大半夏汤与小半夏汤同能治呕，但意不尽同，李东垣认为：“辛药生姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病，若胃虚谷不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推扬谷气而已。”但我们在临床上遇有胃反呕吐属脾胃虚寒不能消化谷食者，亦常在大半夏汤中酌加生姜温胃止呕，疗效亦颇满意。兹举一例供参考：（略）
王老大意：属于虚寒胃反，标本兼治。人参益气补虚，白蜜养血润燥，对于胃阳衰微、脾阴亏虚的病机有治本之意。 加蜜以后，能解决或者防止便秘的问题。因为半夏用量大，特别指出与参蜜加水同煮，扬之二百四十遍，是个时间概念，有利于制约半夏毒性。 对于脾胃虚寒，气阴亏虚所致的胃癌，包括幽门狭窄，神经性呕吐，贲门失弛缓症，“这个呕吐，不一定非得追究它，是否朝食暮吐，暮食朝吐”，病机上符合胃阳的衰微，脾阴的不足或亏虚，就适合这样用方，加药或合方治疗。

17，食已即吐者，大黄甘草汤主之。（原注：《外台》方：又治吐水）
大黄4两 甘草1两

《谭注》：本条论述胃热上冲，食已即吐的治疗。 食入即吐，片刻不能相容，是胃热上冲，肠内阻滞所致，下不得通，势必上逆而吐，故宜大黄甘草汤泻热通便以主治之。 前第6条病人欲吐，是胃有痰食，邪欲上越的现象，故不可下；本条食入即吐，是肠内阻滞，胃热上冲的现象，故当下之。
《心典》---可见天地阴阳，同此气机；和则俱和，乖则并乖。人与天地相参，故肺气象天，病则多及二阴，脾、胃；大、小肠象地，病则多及上窍。丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通，与大黄甘草汤之治呕吐，法虽异而理可通也。

18，胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
茯苓半斤 泽泻4两 甘草1两 桂枝2两 白术3两 生姜4两

胃反---王老说这不是朝食暮吐、暮食朝吐的胃反，停饮呕吐也叫“胃反”，强调是一种反复呕吐的重症。如此理解，则第6条所论的胃反，就只是一种类型啦。
吐而渴欲饮水者---王老认为这是饮阻气逆的呕渴并见证，饮邪阻滞而气逆呕吐，津不上承而渴。愈吐则愈渴，愈饮则愈吐，吐、渴、饮反复不愈，形成恶性循环。这是从方测证而来，因为第6条脉浮而涩病机的胃反，不当用此方。
渴欲饮水，与消渴病的渴饮无度和热病伤津的口渴引饮不同，是饮邪阻遏，津不上承。第13条，呕吐后思水的猪苓散证，解释为胃阳见复，这里的吐而渴饮，解释为水饮阻遏，津不上承？何氏解释：---与上面所谈的中焦停饮作呕的小半夏汤证及吐后饮水的猪苓散证有相同的地方。但小半夏汤证是口不渴的，此证则渴欲饮水；而猪苓散是崇土胜水的方法，是治呕吐已止后的渴饮，而此证是呕吐未止而渴。是胃中停饮未除所致，因此在治疗上也宜另用散邪消水的茯苓泽泻汤。
茯苓泽泻汤主之---王老：化饮须“温药和之”， 五苓散去猪苓，有桂枝，加生姜、甘草，和胃止呕。通阳化饮，健脾和胃，属于温利法。五苓散证，重在膀胱气化不行，小便不利为主；本方，侧重中阳不运，脾运不健，胃有停饮，偏于温胃化饮止呕。也可以看做是茯苓甘草汤加泽泻汤。

19，吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之；兼主微风脉紧头痛。
文蛤5两 麻黄 甘草 生姜各3两 石膏5两 杏仁50个 大枣11枚
---温服一升，汗出即愈。
本条争议多，不用不学。

20，干呕吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。
半夏 干姜各等分 ---取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。

《谭注》：本条论述胃中虚冷、干呕吐涎的治疗。 胃中虚冷，气逆不降，故干呕吐逆；上焦有寒，其口多涎，故吐涎沫。半夏干姜散：半夏降逆止呕，干姜温中散寒，浆水酸甘护胃，故主治之。 本条与前吴茱萸汤证，现象相似而病实不同，彼为下焦阴寒上逆，而有胸满头痛之证，故用吴茱萸汤温下降逆；此为胃中虚寒气逆，而无胸满头痛之证，故用半夏干姜散温中止呕。
《心典》的解释是：“---彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒涎逆气不下而已”。同前面的一些解释一样，谭氏不用厥阴而用下焦一词。
《语译》：干呕无物而只有吐涎，这是胃中虚寒，---本方与小半夏汤相似，仅只把生姜换作干姜。原因是生姜能发散，不如干姜功专理中。
涎沫，也是“稀痰”的意思，或者理解为，如果吐出物液体较多，视为有水而用生姜散水化饮？

21，病人胸中，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦憒然无奈者，生姜半夏汤主之。
半夏半升 生姜汁1升 ---小冷，分四服，日三夜一服；止，停后服。

《谭注》：彻：通的意思。 愦憒然无奈者：形容泛泛恶心，心胸难受的样子。
本条论述寒饮在胸，恶心欲呕的治疗。 寒饮在胸，阳气被郁，故短气恶心，其人似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心中愦憒无奈。生姜半夏汤：姜汁散寒止呕，半夏涤饮降逆，故主治之。 生姜半夏汤即小半夏汤，生姜用汁，取其散结涤饮之力较著，又恐寒饮格拒不纳，故方后服法，采用小冷分服，使其潜移默化，则邪自降服；凡以镇呕为目的之方药，都可仿此服法。
《何注》：---生姜用汁而量亦较多。可见以生姜汁为主药，半夏为佐。本方通阳的力量较主要；正是治疗寒饮与正气相搏，欲出不出的良法。
王老：三方证比较：
方证 小半夏汤 生姜半夏汤 半夏干姜散
药物 半夏一升，生姜半斤 半夏半升，生姜汁一升 半夏、干姜等分
主治 诸呕吐，谷不得下 似喘不喘，似呕不呕， 干呕、吐逆、吐涎沫
心下痞 似哕不哕，彻心中愦愦然无奈
病机 胃寒饮停（中焦） 寒饮搏结于胸胃 胃中虚寒
功效 散寒化饮，降逆止呕 散寒逐饮 温中止呕
特点 久煎，浓煎 姜汁后下小冷日三夜一服 散剂，浆水煮，顿服
走而不守 走而不守 守而不走

从方名看，小半夏汤以半夏为君，生姜半夏汤以生姜为君。似乎从病位说，干姜胃偏下，生姜胃偏中，姜汁胸偏上。生姜偏散，用汁其气易于上行而散？