太阴病原文学习体会及问题

辨太阳病脉证并治（原文）

太阴病纲要：
第二百七十三条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

本条是太阴病的题纲，字面意思就不多说。太阴之为病，腹满而吐，食不下；前面这些话还好理解些。
足太阴脾经，脾主运化。运化不良，则腹满，但这里后面又加了个吐字，腹满一定要吐吗，如果腹满不吐呢？食不下又是什么意思呢？腹满，脾运化不良，则是体内因满不难食吗？还有自利益甚。按说腹满而吐，应当是不大便，或大便硬的吗，这里却是自利益甚。
腹满，吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
这五个都是关键症状。有什么因果关系呢。

腹满：我仅记得，脾虚第一方，朴姜半甘人参汤的前文里说过，腹胀满者，朴姜半甘人参汤主之。
第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

吐：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也，往来寒热，胸胁苦闷（满），默默不欲饮食，心烦喜呕。这里的呕和吐是什么关系。

食不下：在阳明病篇里有，第190条：阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。

对于这些条文，我放在这里也许有点牵强附会，但我感觉还是有点意思的吧。

书上是这样说的：
脾主运化，当外受寒邪或内伤生冷，脾也是伤而运化失职，寒温停滞，胃肠气机不畅，则腹满时痛。脾伤而升降机能失常，浊阴上逆，影响胃气则吐，清阳不升，脾气下陷则利。（这里的下利与桂枝人参汤的下利有什么区别）
脾失健运，食入不能运化，势必腹满益甚，因而食不下。所谓自利益甚，是与食不下相较而言，时腹自痛乃是太阴虚寒腹痛的特点，足见仲景审证的精细。证属虚寒，误用下法，则中阳更伤，中气虚而不运，故胸下结硬。本条是脾虚寒证的典型证侯，所以为太阴病的审证提纲。不论外感，杂病，只要具有上述证候（候和侯有时候我分不清是用哪个），就可确诊为太阴虚寒证。

若下之，必胸下结硬。

我想到了结胸证的条文：
第128条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。
第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
结胸三证：脉沉紧，心下痛，按之石硬。
第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头汗出者，大陷胸汤主之。
（想想大柴胡汤的用药及量：柴黄半生枳芍枣，三个十二，两个半依然在，姜五枳四余皆三，大枣十二个，再加大黄二两；柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，芍药三两，大枣十二个，大黄二两。）
原文得反复看，一定要反复看。
第137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴者，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
关于潮热，我一直认为是阳明病的典型特点，想不到这里也有见到。得细细想想与阳明潮热的区别。
第132条：结胸证，其脉浮在者，不可下，下之则死。
第133条：结胸证悉具，烦躁者亦死。
第138条：小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
小陷胸汤是：黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚。

现在学到太阴病篇了，前面的这些东西又快忘光了。黄连，半夏，栝楼，三个药，医圣就定为小陷胸汤，细细想想。
书本上，旁批条文，本方再加生姜甘草则为小调中汤。
我百度了一下，有两个版本，应该《医学入门》(公元 1624 年)明.李榳写的。
小调中汤主治，一切痰火和百般怪病。
伤寒已经有小建中，大建中了；大陷胸，小陷胸了。这里又来了个小调中汤，有意思。
第141条：寒实结胸，无热证者，与三物小白散。

我上面抄了这么多原文，一个是想复习一下，另一个是想看看本条所说的，若下之，必胸下结硬。其结硬和结胸有何关系，我觉得不能没有关系的。

本条就到此吧，扯的有点远了。

太阴病欲愈侯：
第二百七十四条：太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。

太阴中风，想到了阳明的能食者为阳明中风，不能食者，为阳明中寒。太阳病篇里有太阳中风和太阳伤寒（不是中寒，但意思我觉得能通用）。这里又提到了太阴中风。有中风，就有中寒，那太阴中寒呢。随着学习，慢慢找（我想到了未悟道写的贴子里的脏中风和脏中寒。和这里有没有关系。）

四肢烦疼，书上大意说是脾主肌肉，主四肢。 要体会病位的不同。

脉阳微阴涩而长者，为欲愈。
脉本来是阳微阴涩，变化为长者，书上说是长脉。一般医圣说的脉象都是当前的情况，这里是个过程的，是个变化的脉象。
再从另个角度说明了，脉象超前于表象的。也就是说虽然表面看起来还没好，但根据脉象可定马上就要好了。
再次想到了，脉证相符，或脉证不符的问题。
所以四诊一定要合参。

太阴病本证：
第二百七十七条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。
自利不渴者，有两个意思，自利，一定是虚寒下利，如桂枝人参汤的下利。渴、躁属阳明特点，少阳是往来寒热，心烦喜呕，
这里是自利不渴，也就是没有阳明之热。且自利。我还是想到桂枝人参汤。看一下原文吧。
第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
注意这里的协热是表热不是里热。
其方药是：桂枝四两，炙甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两。
以前未悟道前辈老说，本方是理中汤加桂枝而成。我一直体会不到，现在才算是体会到了。
理中汤是，人参，干姜，白术，甘草。四君子汤是人参，茯苓，白术，甘草。桂枝加人参汤治疗遂热下利。通过学习，真的体会到了其中奥妙。
在金匮要略里，又把干姜，茯苓，白术，甘草，命名为肾着汤（我起的，原名为甘姜茯术汤）
其主治：
18，肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦；身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草2两 白术2两 干姜4两 茯苓4两

属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。

定性为太阴病，自利不渴，为太阴。因为其藏有寒故也。是藏不是寒。

当温之，宜服四逆辈。这个很特别。一般医圣都是什么什么方主之。而这里，只说了当温之，用温的方法来治疗。宜服四逆辈。四逆辈有什么呢：四逆汤算，四逆类汤也算，哪四逆散算不算四逆辈呢（我觉得算）。还有一个理中汤。一般这里面四逆辈强调的就是理中汤和四逆汤之类的。
理中汤：人参，干姜，白术，甘草。
四逆汤：炙甘草二两，干姜一两半，附子大者一枚。

医圣只提出了治疗思路，没有具体给出方药。

太阴病兼变证之太阴病兼表证：
第二百七十六条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

书上是这样说的：有的主张是太阴表证，有的主张是兼太阳表证。
太阴是阴中之至阴，不应当有表证，如果说有，那么，表证的表现是什么？柯氏指出：当见四肢烦疼等证。果如柯氏所说，那么临床上只据脉浮与四肢烦疼，能否诊断为表证呢？由此可见，以兼太阳表证之说为是。
王肯堂说：病在太阳，脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄汤而用桂枝汤，盖以三阴兼表病者，俱不当大发汗也。须识无汗亦可用桂枝也。

我的理解：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。再兼有脉浮。太阴的脉是什么呢，阳微阴涩。这里我觉得脉当以浮为主要情况的。关于有汗，无汗，我觉得无汗更合适一些。

我觉得桂枝汤真的很好。有表证又有里证的情况下，也可以用桂枝汤。
又想到了桂枝加人参汤：桂枝，人参，干姜，白术，甘草。按说，应该是桂枝汤加人参的汤药，这里却是不同的。因为桂枝汤是：桂芍姜甘枣，三个三，二一二，桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个。而桂枝加人参汤不应该是这样的。（又看了一下书，原来是我错了。其方名就是桂枝人参汤，而不是桂枝加人参汤。特别注意没有加字。看来我的理解还是可以的。
反过来又有个问题，桂枝人参汤和理中汤仅一味桂枝之差，为什么理中汤不说是桂枝人参去桂枝汤，或桂枝人参汤不说是桂枝理中汤或理中加桂枝汤呢。我感觉当是方药比例不同。

有表证，又有里证的时候，是可以用桂枝汤的。

太阴病腹痛证：
第二百七十九条：本太阴病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

还是要说，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

医圣说，本来就是太阴病，本来就是腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，脉阳微阴涩。医生还反下之。造成腹满时痛者，属太阴也，意思还在太阴病。用桂枝加芍药汤主之。
桂枝加芍药汤是什么呢：桂枝汤倍用芍药而已。桂枝汤是桂芍姜甘枣，三个三，二一二，桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个。
桂枝加芍药汤是桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个。

再想想小建中汤：桂枝加芍药汤再加饴糖一升。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
实证者（属有实的），桂枝加大黄汤应该是桂枝加芍药大黄汤：桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，大黄二两。
这里要体会大黄二两的意思。在大柴胡汤里是柴黄半生枳芍枣，再加大黄二两。在三个承气汤里，大黄用量，一般都是四两。而这里，仅仅加大黄二两。要细细体会医圣的这种思路。

桂枝加芍药汤方：
桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方：
桂枝三两（去皮），大黄二两，芍药六两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

这两个方药在前面已经说了，就不说了，看看就是了。

医案：
桂枝加大黄汤治疗顽固性荨麻疹，症见通身有大小不等的疙瘩块，搔痒无度，此起彼伏，日夜无宁静时；在发作剧烈时特别怕冷，大便二天一次，燥结难下，用本方加减取得良效。（江苏中医，1958年第2期）

按：所谓顽固性荨麻疹，指使用常规治法疗效不著。本案从发作剧烈时特别怕冷，断为性质属寒。从大便燥结难下，知兼里实。病机符合桂枝加大黄汤证，于是用该方加减，取得良效。这表明运用经方要在抓住病机，不必拘执原文所述的主证。只有这样，才能不断扩大经方的使用范围。


其实看到这个医案或是资料，让我对荨麻疹这个病，更有的看法了。
桂枝加大黄汤效果不错，桂麻各半汤效果不错，还有麻黄连轺赤小豆汤，也有效果。那这几个方子的区别呢。
第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

第262条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

得细细想想这几个方子的区别。

第二百八十条：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

前面不是说了太阴病的脉为阳微阴涩。这里说，太阴病，脉是弱的，其人续自便利。原文不是，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。这里再次强调，如果要用大黄，芍药的时候，应该减之，我觉得是应该注意这些药的药量，尤其是大黄，所以也就是大黄用了二两的原因吧。因为病人身体弱，不能用峻药。芍药酸柔，有碍运化。所以也得注意。

易动故也。关键是动这个字。我觉得是引起病情变化转到不良的意思。

太阴病转愈与转属阳明的辨证：
第二百七十八条：伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

看到第一句，伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。如果不在太阴呢，想想四逆散和四逆汤的条文（重点是四逆散的）
第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
这是后面的，先拿过来，看看。
大家应当知道，四逆散和四逆汤的用药不是一回事哦。
四逆散是：炙甘草，枳实，柴胡，芍药，上四味，各十分，捣筛。白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利（想想这里的自利益甚，时腹自痛，一般用理中汤和四逆辈，不是这里的四逆散吗）；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升（这里应该有问题吧，怎么煮薤白三升，还能取到三升呢），去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半。分温再服。

我的本意是想说，手足自温，是太阴，手足不温是少阴（反正不是太阴，少阴和厥阴还没学到）。

太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
这里发黄，当是阴黄。让我想到了阳明病篇的阳黄。
并说明了发黄的原因，小便利，则不能发黄，小便不利，则发黄。
第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼，身必发黄。
第200条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
第236条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也（想想本条的，若小便自利者，不能发黄）。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
第261条：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。
第262条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
第259条：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，於寒湿中求之。
想想这几个方子的哪个是阴黄，哪个是阳黄。

可见发黄，是因为无汗，小便不利引起的，就连头部出汗，齐颈而还也会发黄。

第二层意思是：太阴当身发黄，若不便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾实实，腐秽当去故也。
书上这样说的：这种发黄属于寒湿，可与259条互参。
病经七八日，骤然发生烦扰不安，乃正复祛邪，正邪剧争缘故。接着下利日十余行，则是正胜邪去的反映，因此，为太阴病将向愈的佳兆。由于脾阳恢复，运化正常，清阳能升，浊阴得降，原来滞留于肠中的腐秽物不得停留而向下排出，所以腐秽尽则利自止。

我想说，一般人哪能分析的这种程度呢，一见下利，都吓死了，还能分析，说是脾家实，腐秽当去故也。

第一百八十七条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。

本条和上条有重复的，或是医圣写的重复了。或是思绪重叠了一下。
关键是：至七八日，大便硬者，为阳明病也。
上面也是至七八日，暴烦下利，日十余次；这里是大便硬者。这是两种转归。

书上说：太阳病转变为阳明病的主要标志是：大便硬。

本条就这样说吧。

感谢分享!!

1，提一个最简单也是最复杂的问题：
以本篇的提纲证为例，仲景使用“太阴之为病”、“太阴中风”的术语，可是我们要理解这些条文，又必须使用“脾”字，足太阴脾。为什么仲景，不使用一个字---脾，而要使用两个字---太阴，呢？如果说没有区别，自然无此必要；如果说有区别，区别在哪里？
以理中汤证为例，我们今天说是脾虚寒证，仲景为什么不这样说，非要绕那么大的一个圈，搞得像谜语似的？
当然，我们会说，在伤寒病里，用太阴中风，到杂病里用脾中风。既然仲景这样使用脾和太阴的术语，我们解释时不使用太阴，或者太阴与脾不分别，来释义理中汤证，正确吗？准确吗？要是说到经证，例如太阴中风、太阳中风，还可以说得通。可是理中汤证，明明是脏病，不在经，这样释义就没有问题吗？困惑！

2，肾着汤（我起的，原名为甘姜茯术汤）---
好得很！你还没有学金匮原书，所以不知道：仲景之后的医家，已经把这个方子叫做“肾着汤”啦，有的写“肾著汤”一个意思。可见，你与古代医家“不谋而合”，“所见略同”啦！