伤寒学习笔记---67；血痹虚劳病脉证并治第六 虚劳病（下）续

附方：
《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）：
治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草4两炙 桂枝 生姜各3两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各2两
大枣30枚 生地黄一斤
---以酒七升，水八升，----日三服。
我折算为：
甘草4 人参2 桂枝3 生姜3 生地16 阿胶2 麦门冬2 麻仁2 均为两 大枣30枚
我以甘草为主药；参、桂、姜为阳药；地、胶、麦、麻、枣为阴药，排列。

附方理由：
王老认为，本篇涉及五脏的虚损，肾阳虚、脾阳虚、脾气虚（**肝血阴虚）都提到了，当初林亿等人整理本书时，把本方作为心的阴阳两虚，放在这里，才显得五脏虚损，在结构上比较完整。

《千金翼》问题：
《谭注》：此方，《千金翼》载于第十五卷五藏气虚门，名复脉汤。“十一日”作“二十一日”。---桂枝作桂心二两，麦冬、麻仁、阿胶皆用3两。其煮服法---“以水一斗，煮取六升，去滓，分六服，日三夜三；若脉未复，隔日又服一剂；力弱者三日一剂，乃至五剂，十剂，以脉复为度，宜取汗。越公杨素，患失脉七日，服五剂乃复。”方后注云“仲景名炙甘草汤，见伤寒中。”
这是附方《千金翼》及复脉汤的由来。可见本方仍然是从伤寒论中来，原方治“伤寒，脉结代，心动悸，”孙思邈用以治虚劳，林亿等又作为附方编入金匮虚劳篇。也就是说伤寒杂病论原书仅一见，现在则是金匮的虚劳篇和肺痿篇都作为附方列入，《千金》用于虚劳，《外台》用于肺痿，不考虑原书遗漏的话，都出于王叔和整理的伤寒论第177条，也就是说“脉结代，心动悸。”是原方主治。
既然来自伤寒论，后面的肺痿用法后面学，在此可以对本方做个小结了。

伤寒论：
第177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。---。
这两条的伤寒，无论中风伤寒表实表虚，只要见到脉结代，心动悸，就可以用炙甘草汤；二三日，见心中悸而烦，就可以用小建中汤，都是置表证于不顾，先用双补气血的小建中汤、炙甘草汤。郝老说这是“虚人伤寒建其中”的原则的具体运用。有的说，第177条的炙甘草汤证无表证，欠妥；说炙甘草汤可以用于无表证，正确，本篇的千金附方，是虚劳病就无表证。
金匮本篇附方：
治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
两条比较，一是伤寒，一是杂病。伤寒有多种症状，杂病也有多种表现，一个“脉结代，心动悸”，一个“脉结悸”。所以我认为千金的这个“脉结悸”，是“脉结代心动悸”的简称，一个意思。是仲景与孙思邈使用炙甘草汤的用方指征！
脉结代，郝老王老都提到现代就是心电图诊断为主的心律失常，不仅以脉诊为据。心动悸，这个动字，提示了心悸比较严重。
虚劳不足，提示有其它虚弱性症状。省略其它症状，指出“汗出而闷”，说明汗出与而闷也是用方指征之一，应该与脉结悸相关。汗为心液，汗出提示心虚，可以是自汗、盗汗，更有可能是动则汗出；闷，哪里闷？应该是指胸闷、心前区闷。
一个有多种虚劳症状的病人，突出的表现是脉结代，心动悸；有动则汗出，胸闷见证，就是炙甘草汤证。
这里出来一个矛盾？前面说“虚劳不足”，后面有“行动如常”，假如看做是一个具体病例的话，这个病人除了汗出胸闷，还有没有其它症状，至少还没有影响到行动如常。所以，一种可能有其它虚弱性症状，汗出而闷与脉结悸突出；一种情况是没有其它明显的虚弱性症状，仅凭脉结悸，即使没有汗出而闷，也可以诊断为虚劳病，因为“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，这里的脉结悸也为劳，脉结代属于极虚脉的一种。
不出百日，危急者十一日死，千金翼原书是二十一日死。临床上一个心律失常病人，有器质性与功能性之分，即使器质性也有轻重缓急之分，所以猝死并非罕见。已经表现出脉率失常，胸闷，但是可以行动如常的病人，十几天、二十几天死亡是可能的情况，至少著述者，不止一次地遇到过，只是时日问题很可能借用了传统的预后理论而已。也有提醒医生注意的含义，不要只看到行动如常，还要注意这种病人有随时猝“死”的可能。

所有心律失常，心动悸者，都能使用本方吗？当然不是！如果以脉结代，心动悸，或者简单点儿，就记住“脉结--悸”看做联合主症，脉证联合的话，什么样的证候才是用方依据？唯有以药测证一途。
君药、主药：
A 炙甘草：以炙甘草名方，列第一位，用到4两。
《药法》：重用炙甘草之甘温益气补中，以生血源，兼通血脉为君。
《发挥》：炙甘草甘温补中益气，缓急养心为主，《别录》说“通经脉利血气。”
B 生地：生地1斤，量大为君，峻补真阴。
柯韵伯：此以心虚脉结代，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路也。 ** 当指后世温病学的复脉系列方剂。
邓中甲：重用生地黄滋阴养血为君，《别录》谓地黄“补五藏内伤不足，通血脉，益气力”。
C 《发挥》：用于气血两虚之心动悸，脉结代之证。若偏于心气不足，以炙甘草为君，重用人参；若偏于阴血虚损者，可以地黄、麦冬为君。
我还是认为以炙甘草为君比较合理，一是用作方名；二是用到4两；三是紧接桂枝，伤寒论桂枝甘草汤是桂枝4两，甘草2两，本方是甘草4两，桂枝3两，两味紧接排列，用量大小相反，并非偶然。桂枝甘草汤，急补心阳，炙甘草汤平补气阴。毕竟还是桂枝甘草汤的变方为基础，都是治在心，意在补。前者，辛甘化阳，纯阳无阴，冉老视为中医强心针；后者，辛甘温补阳益气，甘寒润滋阴养血，阴多阳少，阴中求阳，气阴两补。

证候：
王老：心之气阴两虚。
方剂学列入气血两虚系列，其实是一个意思。
阳药：炙甘草、人参（古人参有滋阴作用）、桂枝、生姜、酒。
阴药：生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣（王老列入补气药组）。
作用部位，有的强调参草枣，从中焦生化气血之源释义。有的强调血，如唐容川，认为是“补血之第一方”。
我觉得直接就看做是补心的，补阴针对心阴心血，阴为体；补阳针对心阳心气，阳为用。不必绕道中焦释义，那味药不经过中焦脾胃也无法发挥作用。姜枣桂枝有调营卫作用。

参考资料：
《心典》：
脉结是营气不行，悸则血亏而心失所养。营滞血亏而更出汗，岂不立槁乎？---人参、桂枝、甘草、生姜行身之阳；胶、麦、麻、地行身之阴。盖欲使阳得复行阴中而脉自复也。后人只喜用胶、地等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化也。（徐氏）（**指徐彬，字忠可，清代医家，著有《金匮要略论注》。）
《金匮要略译释》：
“以清酒七升，水八升，---取三升---。”今以水煎而舍清酒，似不妥。水酒同煎，十五升而取三升，明是文火久煎之意，侯其药力尽出。酒是一种较好的溶媒，在一定的温度下，使诸药中有效成分尽可能溶释出来，至取得三升时，清酒已挥发将尽，可见酒并非对人体起直接作用，而是对药物起一个溶媒作用。柯韵伯也说“地黄麦门冬得酒良”。
与小建中汤比较：
所以上面列出第102条以便对照。
王老：叶天士评价炙甘草汤和小建中汤，两者治虚劳，各有特点，“理阳气当推建中”，从脾胃而治，“顾阴液须推复脉”，这是说，为什么滋阴药那么大量，而补阳药的量少于它，他认为，还是顾阴液来养心阴，解决气阴两虚。
程知：观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。
郝老：
麻仁的使用，客观上起到了润肠通便的作用，以减少心脏病人便秘的危险，有深刻确切的临床意义。
治疗心律失常，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的，有很好的疗效。治疗非器质性，器质性的心脏病的心律失常，都有一定的疗效。当然特别严重的心律失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的。炙甘草汤阴阳两补，气血双补，在后世治疗温病的过程中，经过加减化裁，应用也是非常广泛的。

余甘子为大戟科叶下珠属植物余甘子（Phyllanthus emblica L）的果实，别名油柑子，橄榄子（四川），滇橄榄（云南），青果等。《唐本草》称之为庵摩勒，余甘，《南方草木状》谓“树叶细，似合昏，花黄，食似李，青黄色，核圆作六七棱，食之先苦后甜”，《本草纲目》称之为庵摩落迦果，载有“其味初食苦涩，良久更甘，故曰余甘”。　　余甘子为一种常用藏药，与诃子，毛诃子三者在藏药中常被称为“三大果”使用频率很高 ，在《藏药标准》所载的 290 种藏药成药中，含余甘子的　　有 72 种，占总数的25%,卫生部药品标准1995年版藏药标准所载200 种成药中，有 59 种含余甘子，占29%，1990年余甘子被载入《中国药典》。　　余甘子果实味酸微涩，清热凉血，消食健脾，生津止渴。主治血热血瘀，消化不良，腹胀，咳嗽，喉痛，口干及维生素C 缺乏症。在藏药中，余甘子主治培根病、赤巴病、血病、高血压病等。近年研究结果表明，余甘子具有抗炎，抗氧化，抗衰老，保肝等作用，。

这个也很精彩，但我的思绪还在上个贴子中。感谢分享精品。