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本篇18条原文，血痹2条，其余16条都是讲虚劳病的，是我学习的重点之一。 条文解读 3，夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。 本条以脉大与极虚作为虚劳病脉象的总纲。 男子平人--- 王老：平人，从外形来看，好像无病，其实是内脏气血已经虚损，也即《难经》所说，“脉病形不病也”。在虚劳的早期，这样的病人外观上根本看不出来，但是，脉象已经提示了，所以，这是一个早期诊断的征象。 以男子开头，有两种解释：陆渊雷说：“盖五劳六极，男子为多，七伤又全是男子生殖器病，虚劳多标男子者，殆以此也。”王老讲：女子也得虚劳，---从古时到现今，将来也是这样，可能男人，所承担的责任，包括事业上、家庭上，体力、脑力、精神、心理负担都很重的，所以，对他的精血，特别是精气的耗损比较大，因此，得虚劳的可能性大，---虚劳用“男子”来概括。 丹波元简说：“本篇标男子二字者凡五条，---盖妇人有带下诸病，产乳众疾，其证似虚劳而否者，不能与男子无异，故殊以男子二字别之欤？”是说可能因为妇女有很多疾病不是虚劳，但容易和虚劳病混淆，所以专门标出男子。 脉大为劳，极虚亦为劳--- 特征： 从现代脉学名称来理解，这是两种脉，还是两类脉？ 《诊断学》二十八脉，没有大脉，有虚脉：浮大迟软，三部脉举按皆无力，有软而空豁之感，是无力脉的总称。有虚脉类：虚、细、濡、弱、微、涩、短七脉俱无力。 王老：大脉，包括浮大无力的脉，包括芤脉，当然包括大脉自己，摸上去以后，浮而无力，非常虚。“极虚”的脉，轻按则软，重按极度无力，就摸不清楚了，叫极虚的脉。 这里，王老说“包括大脉自己”。是既把脉大，看做一类脉，也看做一种具体的脉。也没有讲出脉大与极虚有什么明显的区别。 我的理解，脉大与极虚不是具体脉象名称，可以看做是类别。脉大，脉形大而无力的一类脉；极虚，指极其无力的一类脉，上面虚脉类里除了虚脉脉形大以外，就是细、濡、弱、微、涩、短六脉了，以形小为主。如果把虚脉归为大类，其余均是小类？ 意义： 《心典》：阳气者，烦劳则张，故脉大；劳则气耗，故脉极虚。《何注》：大而软弱无力的脉象是反映了内虚，阳气外张；而极虚的脉说明气分耗伤。 《谭注》：脉大为阳气外浮之象，极虚为精气内夺之象。 王老讲，脉大，责之于肾；肾虚精亏，真阴不足，阴不敛阳，虚阳外浮。极虚，责之于脾；劳伤脾气，精气内损，烦劳则张，阳气外张。 我的理解，脉大者有余，无力是假有余，是阴不涵阳，虚阳外张，貌似强大；极虚属小脉类，与大相对，小者不足，无力是真不足，是真阴不足，阴不配阳，脉道不充。意思是一个外观貌似无病，自己感觉平常的男性，如果脉象见到与其应该见到的脉象不相称，或者大而无力，或者小而极度无力，都是脉病形不病的虚劳脉象。 注意： 1，脉大与小，必须结合年龄、体型、职业、环境等来粗略判断是否与之相称。 2，《伤寒》有“阳明三日，脉大”；白虎汤证有“脉洪大有力”，仲景原文，都叫“大脉”。是大、洪大有力，主实，与这里的大而无力主虚相对。 常有人，“平人”，伸出手臂，让我诊脉，看看有什么病，我是表面应付，心里不耐烦。学了本条，还真是应该仔细摸一下脉，看看有没有本条所说的脉大与极虚，包括胃、神、根，积累一些脉病形不病的经验。 4，男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。 面色薄，指面色淡白而无光泽，或者叫无华、无神。 《谭注》：论述虚劳病血虚的脉证。血虚则色夭不泽，故面色薄白者为亡血，血亡则津亦不足，故口渴；肾不纳气则喘，血不养心则悸，本病的喘悸，以坐卧则定，行动则发为特点，与痰饮所致的喘息不止，水气所致的心悸不断者不同，故称卒喘悸。脉浮者，沉取不足，故主里虚。 这是以亡血为起点来解释，血虚不泽的面白无华，阴津不足的口渴，心肾不足的喘悸，里虚气血俱不足的脉浮。病性，由血及气；病位，涉及心、肾。 王老认为，属于精血亏虚证。亡血，由失血或者血液病导致。脉浮者一定不是在寸脉，而是尺脉的浮而无力，为里虚也。王老以尺脉属里属肾，喘属肾不纳气来解释，肾藏精，所以王老认为涉及到精。因为心，其华在面，血虚不能养心则心悸。病性，涉及精血；病位涉及脾、肾、心三脏。 认为“主渴”，指的是消渴病。“所以，不能把它看作一般的口渴症，不能看成是津液不足，这是精血亏虚。这个“渴”及“亡血”并列的话，实际上是同属于虚损证的范围。”即，把渴看做是一个致虚劳的病因，而不是症状。 与上条用脾肾释义是一个思路，王老认为全部虚劳病的条文方剂以脾肾为中心，即肾为先天之本，脾为后天之本的精神。所有条文的释义，王老都不离这个主旨。 男性。 望：面白无华。 问：失血史？口渴（渴病）？突发气喘、心悸。 脉：浮（浮而无力）。 以望诊的面色薄，脉诊浮而无力，兼见阵发性气喘、心悸为虚劳指征。 5，男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。 《谭注》：论述虚劳病气虚血脱的脉证。 脉虚沉弦，为气虚血脱之象。病属内伤，故无寒热；阳气虚，在上则目暝短气，在下则里急、少腹满，小便不利；阴血脱，则面色白而兼衄。这是因劳致虚，因虚成病，故为劳使之然。 《灵枢》：“气脱者目不明，血脱者色白，夭然不泽，其脉空虚。”意义相同。 **这是谭氏以气虚血脱名证的理论依据。 王老认为是虚劳病的气血亏虚证，与谭氏稍有不同，是现代证候名称。 男子脉虚沉弦--- 再次以男子开头。 脉虚沉弦，是沉中带弦，弦而无力的脉。现代虚脉“举之迟大按之松”，脉在浮位，这里的沉弦，脉在沉位，所以肯定不是现代的虚脉，这个“虚”字，显然是指无力。沉、弦，都属阴脉，可见第3条的极虚脉可以包括沉弦无力在内，与脉大无力相对应。 无寒热--- 不是外感病，属内伤。 短气里急，小便不利，少腹满--- 上面，谭氏以阳气虚解释。王老用肾阳不足导致痰饮、水气引起的短气里急，小便不利，少腹满的病机来解释。前者以虚释义，后者虚中夹实。 面色白，时目瞑--- 面色白，面白无华，血不荣则面白，气不足则无华。 目暝，解释有眼目昏晕、头晕眼花、视物不清的不同，意思相近。记得郝老讲稿说，暝通眠，闭目的意思。常常闭着眼，或者头晕，或者精神不足。 兼衄--- 王老认为，这种虚劳的衄，不一定非得是鼻衄，包括肌衄，比方紫癜，也是属于虚证范围里的，脾不统血，血不归经造成的。 男性。 望：面色白；时目瞑。 问：无寒热；短气；少腹满，里急；小便不利；兼衄。 脉：沉弦无力。 断：虚劳。 其它见证没有特异性，而望诊与脉象是诊断本条虚劳病的主要依据。面色白，气血亏虚；时目瞑，精神不足；脉沉弦无力，属虚劳脉。 6，劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。 劳之为病，其脉浮大--- 本条的虚劳病，《谭注》：“论述阴虚阳浮的脉证”。《何注》：“是讲肝肾阴虚的虚劳病。” 王老照讲义讲，“属于阴虚虚劳”。 脉大为劳，仲景明训。《诊断学》：阴虚证：脉细数。两者显然不同，阴虚证脉是浮大，还是细数？或者理解为，阴虚证既有脉细数，也有脉浮大，二者主病有何不同？谭氏以阴虚阳浮，阴不涵阳释义。阴虚虚热与阴虚阳浮有何不同？ 手足烦，春夏剧，秋冬瘥--- 王老：手、足烦，就是通常讲的阴虚五心烦热，手、足心烦热，这是阴虚虚劳的典型症状。 临床上有手足心烦热，也有的就是手足烦热，并不限于手足“心”者，辩证有无不同？ 瘥（chai），好了，这里指缓解、减轻。春夏阳盛，阴虚内热加重；秋冬阴盛，阴虚内热减轻。这是阴虚内热的明确见证。 阴寒精自出--- 阴，指生殖器官；寒，多解释为外阴有寒冷的感觉，后面的桂枝龙牡汤条有“阴头寒”。 《语译》认为寒指机能衰退。精自出，有梦为遗精，无梦为滑精。 有遗精、滑精，寒凉感觉，自然性功能衰退。 《心典》：---而其极则并伤其阳，而阴寒精自出。此阴阳互根，自然之道也。《谭注》：阴损及阳，则阴头寒；阴不内守，则精自出。王老认为属于肾阳虚，不能摄纳、封藏。 酸削不能行--- 酸，酸痛；削，瘦削。有的说两腿，有的说四肢，大抵瘦削四肢皆见，酸痛下肢为重。不能行，诸家释义为不能行走，应该是行动困难，走不远的意思。肾藏精而主骨，精失则肾虚，肾虚则骨弱。 男性。 望：显著消瘦。 问：阴寒，精自出；四肢酸痛，行走困难；手足烦热，冬轻夏重。 脉：浮大无力。 病：瘦，到如“削”的程度；无力，到“不能行”的程度；脉浮大无力。望诊脉诊已经提示这是个虚劳病，当然必须排除现代的器质性病变。 证：冬轻夏重的手足烦热，失精史，消瘦，属于阴虚，肾阴精血亏损，涉及脾主肌肉、四肢。阴寒，王老说是肾阳虚。这是阴损及阳，不是单纯的肾阴虚，结合脉浮大，理解为阴虚兼阳虚。 因：可能起于房劳伤肾，先伤阴精，阴虚内热，属于虚性亢奋状态。久之，兴奋性增高转为兴奋性衰退，即阴损及阳，发展为性功能和整体机能衰退的虚劳病。 7，男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。 《谭注》：男子脉浮弱而涩，浮弱主肾中火虚，浮涩主肾中水虚，水虚则精清而不厚，火虚则气冷而不温，故为无子。 本条的无子，也列入虚劳病之一。无子的原因，是因为精气清冷。这是客观描述，还是主观判断？ 脉象，浮弱而涩，主诉无子，判断为肾虚，精与气同病。 本条论述精气清冷无子的脉象。 第8条有方剂，放到后面。 9，男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。 平常无显著病态的男子，如果脉虚弱细微相兼的，容易睡眠时出汗，即盗汗。 脉虚，谭氏解释为“浮而无力”，是现代虚脉概念。各家以阳虚不固，阴虚不守解释盗汗病机。王老认为条文排列在上条的桂枝龙牡汤后，提示盗汗也是该方的适应证之一。 本条论述虚劳盗汗的脉象。 10，人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。 痹侠背行---侠，同挟。指背脊两侧肌肉麻木。 马刀---结核生于腋下，形状像蛤蛎，名马刀。腋下淋巴结核。 侠瘿---挟缨，结核生于结缨之处。结缨，冠、帽的带子系结之处。颈部淋巴结核。 《语译》：年龄到了五六十岁而脉现大的，沿脊柱两旁的背部会有麻木感；假如腹中有肠鸣声或是腋下、颈部生累疠的，都是由于劳伤所引起。 ---说明老人脉大属风不属劳，平人脉大不论阳虚阴虚都属劳。**这种解释其余四家都没有提及？ 11，脉沉小迟，名脱气；其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。 《谭注》：脱气：指阳气将脱。喘喝：张口喘气的样子。 本条论述脾气虚寒、阳气将脱的脉证。 脉沉主里，脉小主虚，脉迟主寒，三者并见，为脾气虚寒，阳气将脱之象。阳气将脱，故其人疾行则喘喝；四肢为诸阳之本，阳气不达于四末，故手足逆冷；脾气虚寒，运化失职，故腹满溏泄，食不消化。 ---急用理中、四逆辈。 王老： 脱气，作为病名，《金鉴》说：“脉沉细迟，则阳大虚，名脱气”。作为病机，指阳气虚衰。 以肾不纳气，解释喘喝；以肾阳虚解释手足逆冷。强调肾阳脾阳俱虚衰，同时由脾及胃，因喘及肺。 12，脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革；妇人则半产漏下，男子则亡血失精。 《谭注》： 漏下：月经淋漓不断名为漏下；妊娠期经水时下，也叫漏下，或称漏胎。 本条论述半产漏下亡血失精的脉象。 脉弦而大，弦则为减，主阳气减少，故为寒；大则为芤，主阴血亏虚，故为虚；虚寒相搏，即芤、弦相合的意思，故名为革；革脉如按鼓皮，为阴虚阳浮，外强中干之象，故妇人得之则半产漏下，男子得之则亡血失精。 本条也见于《惊悸吐衄篇》、《妇人杂病篇》，因半产漏下、亡血失精与虚劳有关，故并见于此。 王老： 重点讲革脉的主病，因为它是属于虚寒相搏的结果，因此，它是外强中干的，主精血亏损，比第4 条的精血亏虚要严重。 王老举例提示，妇人半产漏下，男子亡血失精要结合现代医学检查手段，不能一概以虚劳论治。 《诊断学》：浮弦中空名革脉，亡血失精崩半产。 革脉现代概念与本条吻合。 其余7条有方，以上9条无方，但所涉及的脉证，也是中医临床的基础知识，仍然有一般了解的必要。 |
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