阳明病发黄症的几个方子学习体会

时隔两个月再次回归主题，没想到以一次（以身试药之生姜泻心汤）为序曲，越使我相信伤寒论的妙处，伤寒论的经典。越来越敬佩医圣张仲景的医学功底和方学功底。

3.3阳明病兼变证
3.3.1发黄证
第一百九十九条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

阳明病本来是里热盛，应该是汗出，小便利，但这里是无汗，小便不利，这就是湿被郁于里，湿属阴邪，里阳欲争，则心中懊恼，湿热在体内运化疏泄不利，则身发黄，这是阳黄。

身体发黄分阴黄和阳黄，我以前根本分不清，什么是阴黄，什么是阳黄，阳黄就是湿热被郁，阴黄就是体内素有湿邪，属寒湿，湿积达到运化不利，则成了阴黄。这两者细想是可以分出来的。阳黄，色泽鲜明，阴黄是暗色的。

第二百条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

还说的是阳明病，就要想到里热盛的特点，被火，是用了火疗的方法之类，这个时候出现额上微汗出。按说阳明病是自汗出的，但这里额上微汗出，是被动的用了火疗的方法以后，才出现的额上微汗出，再加上小便不利，其身必发黄。

这几天在看未悟道前辈的贴子的时候，一直在想被动和主动的意思，这是相反的情况。额上微汗出，这样的情况是被动的还是身体主动的，其情况是不一样的，不知道大家能感觉到吗。这里的微汗出就是被动的用火治疗以后出现的。

第二百三十六条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

这条里两个词是核心：热越，和瘀热在里。
阳明病，为本是里热盛，就会发热（这里的发热和伤寒的发热是不一样的，伤寒发热是被动的发热，被寒邪闭表之后，体内阳气奋争的结果，而这里的发热是体内自然的），热盛，汗出为正常的，所以医圣称为热越。热越以后，湿随汗出，自然就没有阻滞体内运化的情况了，所以不会发黄。
如果头汗出，身无汗，齐颈而还兼有小便不利，渴引水浆者，充分的说明湿热被郁的情况了。
其实小便不利就能说明体内水液代泄有问题或是湿邪内留了。渴引水浆者，说明里热盛。这样就是瘀热在里，身必发黄，用茵陈蒿汤治疗。


茵陈蒿汤方：
茵陈蒿六两，栀子十四枚（掰），大黄二两（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

茵陈蒿汤的用药，栀子十四枚，在阳明病开篇里，栀子豉汤就是用来治疗阳明热盛的药，当然在太阳病篇里也被用来治疗太阳病的变症的，其用量也是十四个。所以我们可以充分的感到，有是病用是药的特点，细细体会病人身体里面阴阳的变化。
茵陈六两，用来清利湿邪，栀子用来清热邪，大黄使湿热从下而出。

其后小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，说明了药后的情况，如果没有亲身见过这样的情况或是以身试药，怎么能写的如此详细呢，亲身见过也不见得是真的，因为病人身体也可能因别的原因而变化，不能肯定是药后的情况的。
一宿腹减，黄从小便去也。这就不说了吧。

医案：
陆某某，男，23岁，社员。1977年4月23日发病，头昏乏力，恶心呕吐，食欲不振，目黄、尿黄。于5月3日住院治疗。诊断：“亚急性黄色肝萎缩”，经用西药治疗效果不显。中医诊察：目肤黄色如金，神情恍惚，烦躁不安，鼻衄时作。中脘痞满拒按，便秘，溲短，色深黄如酱。苔虽不腻，但根部粗糙。舌质深红，脉弦滑无力。证属湿热邪毒盘踞脾胃，弥漫三焦。拟于清热解毒、苦泻通利法。仿茵陈蒿合黄连解毒汤加减：西茵陈60克，生山栀12克，生大黄30克，黄连3克，黄芩3克，枳壳9克，黄柏9克，滑石18克，青黛3克，生草5克。2帖。服后腑行一次，质硬成形，色黄而褐，挟有蛔虫，烦躁已减，能安静入睡。黄疸仍深：精神萎顿，脘腹痞满，溲赤而短、溺时不爽。灰黄腻苔满布，脉濡滑而数。仍宜苦辛通降，泄热化浊，兼以清热解毒，防其神昏。处方：西茵陈60克，生军18克，元明粉9克，生山栀9克，藿梗9克，炒枳实9克，全瓜蒌24克，龙葵30克，木通6克，甘草6克。2帖。药后神烦已安，腹胀大减，然困乏异常，苔厚腻，中心焦黄，舌尖殷红，脉数未清。原法加减再进3帖。病情续见稳定。后以王孟英苦甘合化法，重点用黄连配石斛、茵陈、花粉等。终以疏肝和脾、调益气阴善后。（上海中医药杂志，1982年第7期第11页）

不知大家怎么看这个医案？
目黄、尿黄是特点，食欲不振、恶心呕吐，头昏乏力是中焦气机不畅，后面的情况和痞症很相似，但不是主症，主要的是湿热引起的发黄，其用药前面用了茵陈，栀子，大黄，后面加了黄连，黄芩，等泻心汤的成份，其实我觉得黄芩没必要，因为便秘，不是湿热下利，所以不用黄芩，当然这里黄芩仅是3克，枳壳宽气，一般有湿郁就有气滞，黄柏和滑石清下焦湿热，使病邪从下走。
第二贴药，大黄从30克减到18克，说明见下之后，要减量的。

挺好的，应该这个病人还健在的，1954年出生的吗，现年60岁。

第二百六十条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

没有说是阳明病，只说是伤寒，或是太阳病的进一步发展，会不会是小青龙汤的进一步变化呢。总之以身黄为核心，小便不利和腹微满为另两个辨别点，用茵陈蒿汤主之。

第二百六十一条：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。

前面只是身黄，兼小便不利的用茵陈蒿汤主之，这里身黄兼发热的，用栀子柏皮汤主之。
栀子十五个（只比前面的少一个，有什么重大作用吗，我觉得没什么特别的），黄柏二两，原来黄柏是清热的，而这里怎么不用茵陈而只用黄柏呢，这点我觉得值得大家深思的。

栀子柏皮汤：
肥栀子十五个（掰），甘草一两（炙），黄柏二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

按现在人的思路，一般统统一块用，茵陈栀子柏皮汤多好，都能用，但医圣为什么不用？

医案：
脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁，石膏，半夏，姜汁，山栀，黄柏，枳实汁。（临证指南案）

从这个医案就可以看到，生姜汁和半夏，去水湿，栀子和黄柏清湿热，枳实宽气，杏仁下利肺气，石膏清里热。但我总觉得没医圣用药精练。

这里插一段：今天看到未悟道的百合病贴子，百合病的特点是：口苦小便赤和这里的小便赤有什么区别呢。而百合病，用的却是百合、知母，百合、滑石、代赭石，百合、鸡子黄，百合、地黄，百合、滑石。再加上五苓散等方，唉。
虽然好多兼症有相同的，但主症不同，其用药用方就不一样了。

第二百六十二条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

看其用词真的是无法形容了。这里以方测证，其特点就四个字，瘀热在里，这就是我说的主动和被动的问题。这里的热就是被动的。伤寒，伤寒伤表，阳气被郁，瘀热在里，身心黄，用麻黄连轺赤小豆汤主之。看其用药就应知道有风寒表证的。




总结以上三个方子，其特点都在原文里说了。
茵陈蒿汤：身发黄，没有发热，小便不利。
栀子柏皮汤：身发黄，有发热（这里的热是主动的不是被动的）。（没有说小便利不利）。
麻黄连轺赤小豆汤：身发黄，瘀热在里（体会其热是被动的，如小青龙汤（麻桂芍细草半姜，六药皆是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙）的后期变症）。

麻黄连轺赤小豆汤方：
麻黄二两（去节），连轺二两，杏仁四十个（去皮尖），赤小豆一升，大枣十二枚（掰），生梓白皮一升（切），生姜二两（切），甘草二两（炙）
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

看看这个方子，更让我相信了其能治疗皮肤受风寒过敏的情况，本方我在我孩子身上用过，通过这次的学习，就更肯定了。
但其有身发黄，（让我再想想怎么用药）

医案：
家贫齿繁，、、、、、、不期春候反常，时晴时雨，田中插秧锄草，日受湿热熏蒸，夜间又贪凉取愉，感受风邪。日前突然恶寒发热，头身重痛，自服表邪丹方，汗出热解，暂得轻松。仍力于田，夜又发热，头重目昏，不能起立。医处以解表渗湿方，寒热稍减，反增口渴心烦，胸中噪杂，头常汗出，身黄如橘子色，尿短黄。因疑病之加剧，延余治之。切脉滑数，舌苔黄白而腻，发热不恶寒，详参上证。是为热邪蕴郁，湿气熏蒸而成黄疸。前医之解表渗湿为不谬。其证增者，非药误也，乃病正鸱张，一时难以而已。再稽之（金匮翼）：“黄疸、、、、、、此为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸，或伤寒无汗，瘀热在里所致”。指明湿热郁久，蕴而成黄，或因汗出不彻，瘀积而成。治以清热渗湿为宜。但外邪尚未尽解，亦应兼于疏散。处麻黄连翘赤小豆汤加茵陈，苡米，嘱服三剂。复诊：脉不浮而滑数，外热虽除，内热尚盛，疸黄如故，苔仍黄腻，不思食，尿短黄，腹胀，三日未便。再于清热渗湿，微通府气。改用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加苍术、花粉。两日服完三剂，大便通，身黄略褪，可食稀粥半碗，能起立行动。乃于前方去大黄，每次冲服明矾末五分，经服五日，黄褪三分之二，精神饮食匀佳。易茵陈五苓散加苡仁，仍照常吞服矾末，一周黄褪尽，略事清补，遂告全愈。（治验回忆录）

这个医案，看来我前面想到的几个方子都有用的。有加薏米，有茵陈蒿汤和栀子柏皮汤一块用，再加苍术，花粉等，还有五苓散。

第二百五十九条：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，於寒湿中求之。

伤寒发汗已，这句话的理解也有问题，书上说是用了发汗药以后而使发汗后，表邪被解，还是身目为黄。而我则觉得好像是主动而不是被动的发汗已。总之就是没有表邪了，仅是内湿运化不良而致发黄症。这是阴黄。

医圣说是寒湿在里的原因。医圣觉得不可用下法，应在寒湿中求之。
书上王海藏说：阴黄治法，小便者者，术附汤，小便不利，大便反快者，五苓散。

我觉得参苓白术散等健脾化湿也行。或是健脾化湿加茵陈、赤小豆吧。

医案资料：
茵陈附子干姜汤加减治疗阴黄6例报告。作者运用辩证施治原则，对传染性肝炎病例，具有黄疸，形寒畏冷，肢软，神疲，食欲不振，小便黄而无灼热感，大便溏薄，口渴喜热饮或不渴，怔忡，眩晕，脉象沉细或沉弦，舌苔白腻等证，按照阴黄证治法，用茵陈附子干姜汤加减（茵陈，附子，干姜，白术，茅术，姜半夏，泽泻，茯苓，陈皮，枳壳，郁金，冬瓜子，苡仁，降矾等）治疗五例。平均服药9天后，食欲恢复正常。18天后黄疸退净，治后症状全部消失，肝功能恢复正常（治前黄疸指数最高95单位，最低35单位）。作者认为在食欲不振时，除忌食多脂肪食物外，禁于高糖饮食。因过吃甜食，可使湿邪阻滞，胃纳不易好转，但注射葡萄糖液无碍。（浙江中医杂志，1960年第1期第17页）

通过上述看来我的想法是对的。

第一百九十五条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

中焦阳虚，所以脉迟。食难用饱，我的理解是，病人不敢吃的太饱，吃的太饱了则会微烦头眩和小便难的情况。医圣说是谷疸，如果用了下法，则中阳更虚，所以腹满如故。

属于阴黄之类的。

我不知道谷疸和前面说的几个黄疸是什么关系，并列呢，还是谷疸从属于前面的黄疸或是前面的几个黄疸从属于谷疸。但本质上是前面几个是阳黄，这个是阴黄。

今天就到这里吧。

又一次拜读了你的大作。受益匪浅。

1，我对黄疸不感兴趣，所以没有认真学。
2，百合病的口苦、尿赤，与黄疸的口苦、尿赤，决定于先辨病，后辩证。百合病的特征是多条经脉的见证，比如如寒无寒，如热无热方面，精神情绪的长默默，饮食的时好时坏，基本病机是邪少虚多。发黄就是另一个独立的病种。
3，茵陈蒿汤，虽然没有提到发热，是发热不是用方主要指征，不是不能用于发热的意思？以以前常见的黄疸型肝炎为例，有半数病例在初起时是发热和上消化道的痞满、呕吐，类似于急性胃炎的见证。大约在3-6天，出现了尿黄、目黄，肝大时，体温反而降低或正常。在发黄前后无论是否发热，都可以使用。这是从我的临床经验说，不是就条文说的，仅供参考。