基层实用小儿心动过速诊治方法

小儿心动过速很常见，长期得不到控制可发展为心动过速性心肌病，但其临床类型、病因、治疗和预后有显著不同，严重者可并发心衰和心源性休克危及生命，临床医生对此必须有正确的认识。下面介绍3种常见的心动过速。

1、窦性心动过速
. v" L, h6 M6 z2 E: P! S! w$ O) {简称窦速，最常见。心电图特点为P波与QRS关系正常，形态正常。诊断标准为心率1岁以下＞140次/min，1-6岁＞120次/min，6岁以上＞100次/min。窦速发生的原因很多，多见于正常小儿精神紧张、兴奋、运动、疼痛刺激等诱因所致，为一过性。窦速也可发生于很多疾病如先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎、心力衰竭、贫血、缺氧、发热、肺炎、各种感染、低血糖、甲状腺功能亢进等病理状态。
, F$ e! k( ]6 g7 {& h- O治疗方法
治疗以病因治疗为主，不应使用减慢心率药物如心律平、倍他洛克、心得安、异搏定等，因其同时减弱心肌收缩力，弊大于利。
8 i- R5 l+ [$ V$ z: ]% j2、室上性心动过速
简称室上速，较为常见，分为房性和交界性。房性心电图特点是P波形态异常，QRS波形态和时间正常；交界性心电图特点是无P波或倒P，QRS波形态和时间正常。室上速心率在180-250次/min，在婴幼儿哭闹时可超过300次/分。交界性心动过速有时只有140次/分左右。
室上速病因较多，15%左右与心房扩大的先心病有关，如房缺、三尖瓣下移，有的与心肌炎、心肌病、药物毒性反应等有关，多数找不到病因。
室上速心率快，心脏的收缩期和舒张期短，因此心搏量减少，但由于心肌收缩协调一致，因此搏血量只有轻度减少，长时间未控制可发生心衰，但不会发生心源性休克。
! y- E' S; z. s3 f% a% B治疗方法
室上速如合并心衰首选地高辛，对不合并心衰可选用心律平1 mg/kg缓慢静脉推注，以后继用4-8 μg/(kg·min)，由输液泵输入，或口服5 mg/(kg·次)，每6小时1次。也可选用胺碘酮负荷量5-7 mg/kg，1小时左右缓慢静脉推入，继以5-15 μg/(kg·min)，由输液泵输入。三磷酸腺苷(ATP)0.1 mg/kg快速静脉推入也有一定疗效，但疗效不稳定，复发率高，还有可能发生心脏骤停或第三度房室传导阻滞，近年来已很少使用。
室上速常使婴儿烦躁、哭闹，加快了心室率，此时可使用镇静剂使患儿安静入眠，可显著减慢心室率。成人室上速可用压迫眼球、颈动脉窦等措施以终止室上速，但小儿用这种疗法很少有效。
, ` j: o6 U+ L3 } o" n对找到原因的患儿在治疗室上速同时应治疗病因。室上速一般不难转复，但容易反复发作。对经常反复发作的可射频消融，疗效好，但需要一定设备条件和熟练操作能力。
0 j$ ^7 u" y! a- e" @3、室性心动过速
简称室速，较少见，是指连续3个或3个以上起源于心室的搏动。心电图特点是QRS波形态异常、时间延长，其前无P波。诊断标准是心室率＞120次/min，多数病例＞150次/min。室速连续超过30 s称持续室速，不超过30 s称非持续室速或短阵室速。
2 K# B @& X" _: ^& o室速搏动起源于一般心室肌肉，不按正常途径传导，因此心室肌肉收缩不协调，搏血量显著减少，因此长时间持续室速可引起心源性休克、晕厥、心脑综合征、猝死等危及生命的急症，必须及早发现，及时采取正确治疗措施。
室速病因很多，常见的有心肌疾病(如暴发性心肌炎、心肌病)、电解质紊乱(如低钾、低钙)、药物中毒(如毛地黄、抗心律失常药)、创伤性(如心脏手术、心导管检查)，对于找不到原因的称为特发性室速。
- N# Z$ n9 P( v; Q, {1 w治疗方法
治疗持续性室速包括尽快终止室速、去除病因、对症治疗等。下面只介绍如何终止室速。
( [: ~* m0 L0 o对持续性室速首选药物为利多卡因，负荷量为1 mg/kg，缓慢静脉推入，维持量为20-50 μg/(kg·min)，静脉泵输入，如20 min仍未转为窦性可改用胺碘酮或心律平，方法与剂量同室上速的治疗。
由于利多卡因和心律平都有减弱心肌收缩力的不良反应，而室速本身已有心肌收缩力减弱，而胺碘酮不影响心肌收缩力，因此近年来有些医生首选胺碘酮，取得了较好的疗效。虽胺碘酮长期使用(2-4周以上)可影响甲状腺功能，但治疗室速用胺碘酮不会超过2周。对特发性室速反复发作的，可使用射频消融，也取得良好疗效。（山东大学附属省立医院小儿心脏科）
8 n+ m) x/ y3 o2 {: r' a: |(via《中国社区医师》 作者：马沛然、牛娜)

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