伤寒学习笔记---57，脏腑经络先后病脉证第一 （5）

第13条分为两段来学。
13，问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。

王老，没有详细解释，上面的断句，是讲稿原文，整理如下：
阳病18：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。断句为六。
阴病18：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。断句为九。
五脏病各有18， 18*5脏=90病。
六微：有18病。 18病+90病=108病。

《谭注》：六淫致病的规律，一般是先传经络，后传脏腑。
经络病：
阳病，三阳经的病，其证有六：
头痛、项痛、腰痛、脊痛、臂痛、脚掣痛。3经*6=18病。
阴病，三阴经的病，其证亦有六：
咳嗽上气、喘息、哕逆、咽哽、肠鸣胀满、心痛拘急。3经*6=18病。断句为六。
脏腑病：
六淫之邪，传于五脏，有病气、病血、气血两病三者之分。
6淫*3病=18病*5脏=五脏90病。
六微即六腑，腑病轻于脏病，故曰六微。六淫之邪，传于六腑，也有病气、病血、气血两病三者之分。
6淫*3病=18病*6腑=六腑108病。
至于五劳、七伤、六极，则属于起居饮食情志所生的病；妇人三十六病，则属于带脉以下的病，均非六淫邪气所致，故不计算在内。

这里的阳病，指体表躯壳的病痛表现部位；阴病，指躯壳以内的病痛表现部位。解释为三阳经、三阴经也有问题，因为阳明腑证就是以里为主要病位的。三阳经都可以有头痛，都可以有项证，太阳在后，少阳在侧，阳明在前，但是都有腰痛、脊痛就有问题啦？手三阳经从手走头，足三阳经从头走足，足阳明胃经显然不走腰脊。所以这里的分类与六经划分不是一个体系，与经络循行路线也有差异，理解为以内外分阴阳似乎合理。所以本篇是否仲景原文，也是有疑义的。
其中的“脚”，据郝老伤寒讲稿，指“小腿”而不是“足”。即芍甘汤证的“脚挛急”，指小腿，这里与“臂”相对。
我认为，谭注的另一个意义在于，结合前面第二条原文“千般疢难，不越三条”来看，六淫作为病因来说，邪气停留体表血脉之间为外；从经络传入脏腑者为内；其余是不内外。
1，六淫病邪，侵袭人体，从表而入，表现在躯壳外部、血脉相传，壅塞不通，属于第一条发病途径---阳病。
2，六淫病邪，侵袭人体，循经络入脏腑，表现在躯壳内部，属于第二条发病途径---阴病。
3，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，是六淫病因以外的第三条发病途径，“不在其中”，不在上两条的范围之内。
谭日强的注释，王老当然知道，两种计算方法，那个更接近原意，不得而知，知道有这么一回事就行啦。

【词解】
五劳---
《内经》：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋为五劳所伤。
《巢源》、《千金》：志劳、思劳、忧劳、心劳、疲劳。
《巢源》又有：肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳之说。
七伤---
《巢源》：大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志。
本书《虚劳病篇》大黄蔗虫丸条有：食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤。
六极---
《巢源》、《千金》、《圣济总录》：气极、血极、筋极、骨极、肌极（髓极）、精极。“极”是极度劳倦的意思。
妇人三十六病---
《巢源》、《千金》：十二癥、九痛、七害、五伤、三痼。
知道有这么多说法而已。

清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，榖饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。

榖饪----榖，谷的异体字；饪，熟食。
大邪---风邪，没有争议。风为百病之长。
小邪---王老：寒邪。《谭注》：寒邪。《语译》：七情。《心典》：隙风。
五邪---《谭注》、王老：雾邪、湿邪、风邪、寒邪、宿食。
《语译》：清、浊、六淫、七情、饮食，见下文。

《语译》：病邪侵袭人体，通常是这样的，如轻清的邪气常侵犯人体的上部，重浊的邪气常侵犯人体的下部。六淫病邪浅中于表，七情内伤则深入于里。饮食失节、吃东西不合适，可以因消化不良而产生宿食的病症。由此而见，上述清、浊、六淫、七情、饮食五种病邪伤人，都有一定的规律。风邪伤人多在清早，寒邪伤人多在夜晚，湿邪伤人偏于下部，雾露的邪气伤人偏于上身。风邪使人脉浮，寒邪使人脉急。雾邪伤于皮肤腠理，湿邪则流入关节，饮食失节伤人脾胃。还有严寒的气候伤人的大经，酷热的气候伤人的小络。

王老：五邪中人各有法度归纳
五邪 属性 致病规律 部位与脉象
雾 清邪 居上、伤于上 伤皮腠
湿 浊邪 居下、伤于下 流关节
风 大邪 中表、中于前 令脉浮 （俞）
寒 小邪 中里、中于暮 令脉急 （募）
宿食 饪之邪 从口入 伤脾胃

《何注》：本条是古代医生对疾病证候的分类计数方法。后人在此基础上对疾病的分类和对病邪变化的认识，已在不断提高，所以不能拘守于此。又如本文中有：大、小、上、下、前、暮等字加的注亦仅能作为认识古典医学文字方面的一般参考，不能看作是绝对之词。---对古代的这种方法，只能作为参考，多一种了解。
《心典》：合而言之，无非阳邪亲上，阴邪亲下；热气归阳，寒气归阴之理。
**尤在泾的16字，值得记忆。是中医病因、病理、病位、病性的一般规律！
《谭注》：说明了各种病邪的特性，有清、浊、大、小之分，而其发病规律，有上、下、表、里的不同，这样，对疾病的发生和发展，就有了一个概括的认识。

借题发挥：
这里，谭氏提到对疾病发生发展规律“上下表里”不同的“概括的认识”。
临床辩证，辨上下表里的大致病位，结合具体脏腑经络辩证是中医特色之一。上下表里的大致病位，不仅仅是个病位问题，本身也提示了阴阳表里，寒热虚实这八纲的大方向。表里，可以划分为表、半表半里、里三个横向的层次。上下，可以划分为上、中、下三个纵向的层次。三三得九。
试用类比法来分析。用假想的经纬线把地球划分为不同的区域。不同区域的地貌特征、气象特点、生态环境、植被特色、生物种类，都有共性中的个性，所谓地方特色、区域特征。
人体的九个不同方位，结构、功能，阴阳气血也各有不同，受病、发病也应该有相对的特殊性，共性中的个性。太阳部位与太阴部位不同，太阳多表证，太阴多里证。阳明与太阴不同，实则阳明，虚则太阴；阳明多热证，太阴多寒证。上焦与下焦不同，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。
这种大致划分，必须与具体的脏腑经络辩证相结合，即八纲辩证与脏腑辩证相结合。病在太阳，必须具体辨别伤寒表实证与中风表虚证；病在少阴，必须具体辨别少阴寒化证与少阴热化证。
郝老伤寒讲稿里提到，刘渡舟老先生的比喻：八纲辩证，只是告诉你某人住在某条街，具体门牌号数是脏腑辩证需要解决的问题。
我的理解，八纲辩证，解决方向是否正确问题；脏腑辩证，解决证候是否准确问题。
所以“上下表里”四字，可以看做是上、中、下，外、中、内，六字的简称，可以看做人体的大致区划、古人所谓的“分野”。

我认为，从认识事物的角度说：一分为二，两分法，是体；一分为三，三分法，是用。例如我们把人从不同的角度，分为贫富、善恶、胖瘦、美丑，健康与有病等两类，这是体，是总体认识；具体操作，则是三分法，是实际运用。两极少，中间多；两头小，中间大。大多数人，只能划归所谓的贫富、善恶、胖瘦、美丑，甚至健康与有病的，介于两极之间的中间状态。
或者，这也从一个角度，体现了阴阳的相对可分与绝对不可分，只有相对偏盛偏衰的本质。证候的阴阳表里，寒热虚实的转化，正是基于相对可分与绝对不可分的原理。也提示临床上，见到一个典型的阳热证或者纯粹的虚寒证，在立法处方，用药的力度与时限上，应该留有一定的余地。对其潜在的这种两极转化的可能，有所警惕，不能穷追猛打、除恶务尽、勇往直前、义无反顾。一旦见效、显效，是“效不更方”，还是“效必更方”，具体分析，有所顾忌。
在1800年前的仲景时代，在没有现代医学的诊断治疗手段的医疗条件下，面对各类严重传染病与危重杂病，“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛则亡”的警句，绝非耸人听闻。即使正确辩证，妥当施治，其死亡率也是很高的。伤寒少阴篇，多死证，本书的很多不治证、死证，就是明证。
以上看法，是个人的理解，仅供参考！

14，问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。

《谭注》：本条论述表里同病，须分先后缓急治疗的法则。
先表后里，原为一般的治疗法则，但有时又当先救其里，后治其表。例如病在表，于法应当解表，而医反下之，误伤其里，以致续得下利清谷不止的里虚证，这时虽有身体疼痛的表实证，而里虚已急，故当急救其里，使外邪不致内陷；待救里之后，大便恢复正常，如身体仍然疼痛者，再治其表。这是根据表里虚实，分别先后缓急的治疗法则。
参见《伤寒论-太阳篇》
第91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

王老：尤在泾的《心典》说：“治虚证者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾”。他讲的这个“养正”，就是我们中医所讲的“扶正”。
杂病和伤寒的鉴别，就是一定要以扶正为主，兼以祛邪，扶正以祛邪。
扶正的道理，就是要提高人体对疾病的防御能力，抵抗能力、自然修复的能力、对人体内外环境的适应能力，或者叫做应变能力。
为什么治表证要用桂枝汤解表，就是尤在泾所说，“治实证者，以逐邪为急”，所以，表证偏于实证的，可以用汗法。
表里同病“三法”：先表后里、先里后表、表里同治。

15，夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

《谭注》：本条论述新旧同病，须分先后缓急治疗的法则。
痼疾，指旧病，即顽固难愈的慢性病；卒病，指新病，即新近感染的急性病。急性病邪气方盛，必须迅速控制，慢性病正气多虚，只宜缓缓图治。所以患有旧病的人，加患了新病，应当根据疾病的缓急先治其新病，后治其旧病，否则，新病未愈，旧病增剧，必将导致不良后果。
上条是根据病的表里虚实，先扶正后驱邪；本条是根据病的新旧虚实，先驱邪后扶正。总的来说，治病应分标本缓急，急则治其标，缓则治其本，这是辨证论治的重要法则。

王老，举例说明“酌情采用兼治方法，就是新旧同病兼顾，更为合理，更为有效。”
这里的关键词是：“酌情”。

16，师曰：五脏病各有所得者愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。

五脏病---也包括六腑病，泛指一切内伤杂病。

《谭注》：
本条论述病人的喜恶，从而因人制宜地进行治疗和护理。
五脏病各有所得，即得其所宜；各有所恶，即恶其所不宜；所得即其所喜，所恶即其所不喜。五脏病的喜恶宜忌，包括时令、气候、饮食、情志、居处等各方面。得其所宜，则有助于脏气的恢复，不利于病邪的发展，故愈。失其所宜，则有助于病邪的发展，不利于脏气的恢复，故病。例如患者素所不喜的食物，反而突然想吃了，这是由于脏气为病邪所改变，引起食欲反常的现象，若食之则能助长病邪，故必发热。一说暴思之，当作暴食之，意思是指患者平素的食欲不好，一旦食欲好转，只宜糜粥自养，若任意暴食之，则食入于阴，长气于阳，故必发热；亦通。

王老认为“暴思之”，指反常的不详之兆，即“回光返照”。

具体到临床上，例如，一个慢性胃病患者，平素饮食喜温恶凉，用药就得注意慎用寒凉；平素喜凉饮食，用药慎用温热。平素口中黏腻，似乎口甜，当然不是真的甜味，慎用甘腻。平素不喜辛辣，用药自然也要注意这方面的问题。诸如此类，只能具体疾病，具体证候，具体对待，一个读书，一个经验而已。
王老举了具体的五脏所喜，例如肝病喜酸等等。我觉得“肝病”一词，也太宽泛了，只了解个基本精神吧。

17，夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。

王老的讲解，整理如下：
在脏---泛指在里的疾病。
攻---和前面讲的“救”，救治，当治疗讲，救治之义。
所得---两种解释都有临床指导意义。
1，病邪相合，攻其合邪。（**后四个字是我加的）
仲景举例，“如渴者，与猪苓汤”，这是省文法，渴的原因多了，都用猪苓汤行吗？我们就只好从方测证。
猪苓汤所治的这个病证，除了渴以外，应当兼有发热，最主要是小便不利。病因病机，不应该只看到热邪为害的问题，一定要看到热邪和水邪相结合，这就是“随其所得”，病邪的相结合，这么一个复合性的病因。猪苓汤，针对热水互结伤阴的病机，育阴利小便而清热。
不仅猪苓汤是这样，“余皆仿此”，叫你“举一反三”，要找相结合的病邪。
拿热邪来举例，比如热邪和瘀血相结合的“蓄血证”，桃核承气汤，既要攻下瘀血也要清热。
如果热邪和宿食相结合的里实热结证，这就看热结的程度，体质的情况，综合来分析，是用大承气汤，还是小承气汤，还是调胃承气汤？
如果热邪和痰相结合，痰热互结，用小陷胸汤。例如痰热导致的精神神经症状，特别是失眠，用温胆汤也属于此类。《蒲辅周医案》里边，对冠心病用十味温胆汤，这都是从痰热互结来考虑的。
2，脏腑相合，脏病治腑。
唐容川的注解，把口渴、小便不利、发热等症，认为是病在脏，病在肾脏，因为肾为水脏，从蓄水证来说它是少阴热化，所以用猪苓汤从膀胱的利小便法，来解决口渴、小便不利、发热症，这就叫做“脏病治腑”法。这个认识我觉得临床实际意义，对中医治疗又多出一种治法，多出一条思路。
比方儿科里面，常见的消化不良证，缠绵不愈一段时间以后，口腔出现溃疡（口糜泻）。从中医来说，是心热移于小肠，用导赤散。
比方说咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情况，这个在小孩尤为突出。在辨证施治的底方基础上，加入象杏仁、瓜蒌仁，包括桔梗，这就是从“肺与大肠相表里”，脏腑相关理论考虑问题。---桔梗、甘草对扁桃体的，鼻粘膜的感染症，都有治疗作用。
“脏病取腑”，“腑病取脏”，这样的一个治法，给予的启迪是很重要的。

【经典句】
五邪中人，各有法度。
病有急当救里救表。
先治其卒病，后乃治其痼疾。
五脏病各有所得者愈；各随其所不喜者为病。
当随其所得而攻之。

楼主辛苦了，分析透彻、有理有据、值得学习

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