伤寒学习笔记---53；金匮--脏腑经络先后病脉证第一（1）

从去年11.5日开始本次学伤寒，用了11个月多点的时间。本想写个小结，开了个头，不合心意，只好做罢，开始学金匮。
今年5.1开始，写了52个帖子，平均三天一贴。前六个月，读书记笔记；后五个月，边读边写帖，甚至是围绕写帖子而读书。本次学金匮，把写帖子作为读书笔记的唯一形式，边读边写。
拟题是《金匮选读笔记》，后来想到，伤寒二字，可以理解为《伤寒论》，也可以理解为《伤寒杂病论》。为了避免另开题目，就把伤寒学习笔记理解为《伤寒杂病论学习笔记》吧，包括伤寒论与金匮要略二书。
之所以选读，是想对金匮一书，一般了解，重点掌握，重点是本人临床使用中药的病种病类，实用方证和一些重要的原则原理。

书目简称：
1，《金匮要略精讲》王雪华2002年稿。 王老
2，《金匮要略浅述》谭日强1981年版。 《谭注》
3，《金匮要略新解》何任1981年版。 《何注》
4，《金匮要略语译》中医研究院。1974年版。 《语译》
5，《金匮要略心典》清、尤在泾，上海中医学院校注1975年版。 《心典》
上海中医学院校注 《校注》

仲景原著《伤寒杂病论》，在流传过程中，分成了《伤寒论》与《金匮要略》两本书。伤寒主论外感，金匮主论杂病；伤寒以六经辨证为主，金匮以脏腑辩证为主，是其相异。二书的个别条文互见，不少方剂通用，是其相通。

六经辨证与脏腑辩证
1，以六经辩证辩外感热病，以脏腑辩证辩杂病。
宋代林亿的《金匮要略方论原序》中，提到“得仲景《金匮玉函要略方》三卷，上则辩伤寒，中则论杂病，下则载其方，---”。如果这真是仲景原书的话，六经辨证与脏腑辩证分别辩治外感与杂病就是仲景本意。
我在前面曾经提到一个疑问。在伤寒论中除了多次多处提及“胃”这一脏腑名词外，提及其它脏腑名词的地方极少？所以怀疑，仲景的六经辨证，或者是别有师承，或者是仲景原创，虽然序言有撰用素问之说，与内经的理论框架，同少异多。我曾假设，仲景以胃为海，以六经为河的模型结构，或许是以六经统脏腑的意思？
所以一般不提及心肝脾肺等脏腑名词，并非只是为了“省文”！只是后世又以脏腑辩证术语来解释六经证候，无一例外？
2，把六经辨证纳入脏腑经络辩证系统。
也有不少书籍，从理论上把六经证候归入脏腑辩证范畴。例如，把桂枝证归入肺脏表证证候，把五苓证归入膀胱证候，把理中汤证归入脾脏虚寒证候等。我曾经尝试这样做，实际操作起来，也难以避免先用六经辨出桂枝证来，再归入肺脏表证证候，反而是麻烦了，是勉强求统一，只好作罢。
3，脏腑辩证、六经辨证、卫气营血辩证等并存。
这是主流教材的处理方法。参考书如《中医证候鉴别诊断学》一书，在现代证候之外，又专列了伤寒证候部分，可见把六经辨证全部纳入脏腑辩证还有困难。
4，专以六经辩证辩治杂病，知道有这一法，但我不熟悉。
5，方证相对、方证对应的形式。这是本次学习我所希望了解和掌握的一种实用形式。但是以六经辨证辩出来的证候，又多是以脏腑辩证的术语来表述。例如少阴病的四逆汤证，表述为肾阳虚阳衰阴盛；太阳篇的桂枝甘草汤证表述为心阳虚衰，这里的肾阳虚、心阳虚，就是用脏腑术语来表述，而仲景原文并没有这样说。舍此也别无他途？
这种方法，也是辨证论治的一种形式，其实主要是从方剂的使用视角，从用方的角度研究，核心是方证的对应关系，与规范的辨证论治模式是有区别的。
仅从以上几种形式，可见两种辩证方法的差异性，差异就是矛盾。方证对应形式，表面上看，不考虑是六经辨证还是脏腑辩证，只针对具体证候、方证，是解决这种矛盾的好办法。其实质，这些证候、方证，例如桂枝证、柴胡证、四逆证，仍然是使用了两种辩证形式来表述证候，理解病机的。
既然仲景当日两法并用，自有他的道理，二者有同有异，融合为一的时机尚未到来，条件尚未成熟。这种二者并存的辩证体系，既是优势，也是劣势所在。
六经辨证、脏腑辩证、卫气营血辩证、六淫辩证、气血辩证、辨病论治固定方加减、单方验方，以及其它少见的方法，例如一气周流的圆运动理论、黄传贵家传的“黄氏医圈”、“全息汤”等等，其间的优劣取舍，“千秋功罪，谁人曾与评说？”
实际操作，各取所需，各用所“熟”。就像工具一样，你用刀，我用剑，他用枪，哪个用得顺手，就用哪个吧！

相对伤寒六经辨证来说，金匮杂病部分的辩证方法与内经的理论体系比较一致，也与现代中基的通约性较好。

脏腑经络先后病脉证第一
《谭注》：本篇是论述脏腑经络先后病脉证的一般法则。
脏腑经络是一个有机的整体，脏腑有病可以影响到经络，经络有病可以传入脏腑，病分先后，治有缓急。本书以脏腑经络为辨证的纲领，以先后缓急为治疗的总则，所以把它列为首篇，相当于杂病学的概论。本篇论述的范围比较广泛，包括摄生、预防、病因、病机、诊法、治则、预后和护理等各方面，都作了原则性的提示。
后世医家，也有怀疑本篇不是仲景原文的，我们认为问题不在于是否仲景原文，而在于它的内容实质，---如其内容荒谬，无裨实用，虽是仲景原文，亦不可取；如其内容精当，确能指导临床，即属后人手笔，也值得我们学习。

【原文】
1，问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。------此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。
经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。

《语译》：问：上工治未病这句话是什么意思？老师说：治未病的意义，举例来说，遇见肝病，知道肝会影响到脾，就应该先补脾，但如果在四季末期脾正旺的时候，脾不会受到侵袭，那就不必用补脾的方法。一般医生既不知道这种相传的道理，遇见肝病，也不了解应当先补脾的方法，片面地只顾治肝。
必须明白，治肝实和治肝虚是不一样的，治肝虚病，要用酸味药来补已病的肝，加上焦苦味药来帮助不病的心，还要用甘味药来调和其脾。因为酸味走肝，焦苦味走心，甘味走脾。------这是用补脾来治肝的一个重要方法。但是这个方法只能用在肝虚病，肝实病就不宜应用。
《内经》上说：“虚证用泻药，则虚证愈虚；实证用补药，使实证更为加重，只有不足的证候用补法，有余的证候用泻法最为恰当”。就是这个意思。其它脏腑的治法，均可按照这个例子依法类推。”

【理解】
上工---古代把医生分为上、中、下三等，这里理解为医生水平的高低。

治未病---有两个涵义：未病防病；已病防传。
未病，没有病，没有病治什么病？中医的“治”，还有治理、管理、调理的含义。例如“治国”、“治家”、“天下大治”，不是出了问题，出了乱子才来治，治理管理使之太平、和谐的意思。
未病防病，好理解。本条是指“已病防传”，防止已病脏腑的病邪传入“未病”的脏腑。

见肝之病，知肝传脾---肝有病，怎么知道会传脾？可以从两个方面理解。
一方面，从五行理论来说，五行生克次序，是木克土。肝属木，脾属土，所以知道肝有病了会传脾。至于为什么木会克土，不是这里讨论的问题。
另一方面，临床经验证明，肝有病通常会传脾，造成脾功能的异常。而并不仅仅是五行理论推演，是有临床实际经验为依托的。木克土的五行理论解释只是个工具，它承载着肝病与脾病关系的临床客观实际。
王老举例说：比如急性黄疸型肝炎，临床表现最多的前四个症状：第一，纳呆（厌食）；第二，乏力（疲倦）；第三，腹胀；第四，便溏。出现的比例为81～92％以上。真正的西医说的肝区疼痛，中医说的肝病胁痛，却是居于第六位。实践证明，中西医学已获得共识，就是肝病要传脾的。
王老的举例，是仅以西医的肝病来说，中医的肝病概念范畴更为广泛。
《校注》：肝病传脾，实际上是肝病传变的一个方面，肝病还可传心、传肺、传肾，这是五脏间固有的内在联系与疾病的传变规律。

当先实脾---当先，在肝病传脾之先就应该采取措施。
实脾：有的说补脾，有的说调补。 王老：“调补之意”，就是在补脾的药方里面，一定要加上一些防止腻膈的药物。“补而不滞”，不至于滋腻，那就是一些理气药。
调补，强调了补脾时注意不要呆补、腻补，这是补脾法的具体操作问题，和补脾是一个意思。

四季脾旺不受邪，即勿补之---
这是依据五行配四时来的。一种方法是春-木、夏-火、秋-金、冬-水，在每季的最后18天属土。 另一种方法是，把夏秋之间（阴历六月）叫做“长夏”属土。在每季的最后18天或者长夏时间段里，脾土当令，脾气旺盛，不用补脾。
先不说这种配合是否合理，传递的一个信息是：脾、土、化，转化的涵义。一年的长夏时节与每季的最后时段，具有转化的阶段特性。
王老讲，常法，“当先实脾”；变法，当遇到脾气旺盛之时，可以暂时“即勿补之”。这说明张仲景自己既有原则性，又有灵活性。
肝病传脾是有条件的。从肝说，邪盛则传，虚不传；从脾说，虚则受之，实不受。所以是否补脾，还是要结合具体疾病，临床经验，体质、表现来考虑，在治肝的同时是否有必要同时补脾。
补脾，也只是个提示，例如上面有嗳气厌食，下面有腹胀便秘，可能就要考虑结合“降胃”。但是，这是肝胃不和，肝邪已经犯胃，不是“实脾”以防传，而是肝胃、肝脾同治啦。上面王老举例中肝炎见到的四个症状，不是防传问题，而是肝病已经传入脾（胃），肝脾同病啦。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之-----此治肝补脾之要妙也。
这段文字，争议较大，我省略了中间的一段。
这是用五行配五味，酸-肝、苦-心、甘-脾、辛-肺、咸-肾。用来解释治疗肝虚病的药味组方规律，使用五行生克制化原理来举例不仅仅治肝，还要同时考虑治疗与其相关的脏腑。例如肝与脾，是木克土的关系；肝与肺，是金克木的关系；肝与心，是木生火的关系；肝与肾，是水生木的关系。这是直接关系，还有肝与脾，脾与肾等间接关系。
其进步意义在于，一个肝病，不能只考虑肝的问题，还要考虑五脏之间复杂的相互关系。现代化的说法叫做，“多路多级控制”原理。例如用补脾法为主，治疗肝虚病，有“培土荣木”法；从补肾阴入手治疗肝病，有“滋水涵木”法；从清肺热入手，有“清金益木”法。
表面看，这种东西，用来表述极为复杂的医学关系，似乎机械刻板难以为信。
其实质，却是以五行理论作为一种工具，承载着几千年的中医临床实践经验。把临床实践中，看到的证候与证候之间的相关性，证候与方药之间的相关性，包括人与自然等等各个方面的关系，进行一种高度的概括，执简驭繁，使用五行理论来解释，来表述，便于认识、便于利用其规律来有助于临床诊疗。
在没有更好地现代研究取而代之之前，至少有助于理解和记忆。一是确实有临床客观实际为依据；二是借以开拓思路，从多角度、多层次探索治法。
这里的关键是，把这种理论工具不加选择的、没有临床依据的、纯理论的推演，使用于临床实际，就可能从真理走向谬误，使精华变成糟粕！这是我个人对五行问题的基本看法。

酸味入肝，补肝虚。甘味入脾，补脾虚，好理解。
苦味入心，补心虚？辛味入肺，补肺虚？咸味入肾，补肾虚？不好理解。
看了五家释义，还是就觉得很牵强。例如，苦不过黄连，黄连清心火，是补心的药吗？把补心的药炒焦，有利于焦苦入心，也还是费解？
知道有此一说，对于理解古方组成与炮制，例如醋炒入肝，盐制入肾等等，是必要地常识，具体到用方，是否有这些必要，我是持怀疑态度的。有些研究资料，验证其合理性，也难以凭信。只能是将信将疑，既不轻易相信，也不轻易否定，不知者不论。
总之，这是概论，是示范，是精神。符合临床实际的用之，没有临床依据者，存疑。

虚虚实实，补不足，损有余---应该是：无虚虚，无实实；虚证不能用泻法，实证不能用补法；
补不足，损有余。前面有个帖子，曾提到《射雕》里《九阴真经》开篇第一句：天之道，损有余而益不足。故虚胜实，不足胜有余。
不仅限于治法，是“天之道”！

【经典句】
见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。
补不足，损有余。

佩服楼主的学习精神，赞扬楼主的无私奉献，在中西医极度竞争的年代，中医界同仁能都向楼主这样的讨研和捍卫祖国的宝贵遗产，中医何愁功在当代、益在千秋啊，楼主辛苦了..