儿科补液三部曲

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。

补液三部曲之一：确认病情
6 [! d N. |" F* W0 V* P1 N L4 Y首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。
1. 程度性脱水判断：
! V' j# w# p" V: S轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。
; p* s* ~( z3 f0 c9 ?# A: B. \4 [中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。
0 ]; M0 F, t9 ^( f$ @$ }6 p2 G重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。
2. 渗透性的判断：
低渗：血清钠 <130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）
" Z! L3 S5 n; D, N9 |; j- k等渗：血清钠 130－150mmol/L；
) R4 c# H8 A& {$ N高渗：血清钠 >150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)
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4 q+ Z Q- W. w$ k补液三部曲之二：补液计划
4 S, D! q- g1 X5 o- m先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。
9 u3 _3 N, i1 j0 F+ s1. 补什么、补多少
补液总量：
轻度失水：90-120ml/kg*d
中度失水：120-150 ml/kg*d
重度失水：150-180 ml/kg*d
补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。
（1）累积损失量：指病后 (如急性脱水) 减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg，重度脱水为 100-150ml/kg。
（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg?d，非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。
0 p+ @. ?- P: b# X! ?8 @5 a（3）生理需要量：生理需要量, 即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于 10kg，通常给以补充 100ml/kg/day。
0 z2 a2 {1 E2 {1 w1 g2. 量知道了，那么给补什么样的液体呢？
上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。
累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：
低渗性脱水：2/3 张液体；
6 U9 p8 [: }4 J+ s4 t5 b等渗性脱水：1/2 张液体；
6 Q6 E& ?( c9 O1 V( s$ f高渗性脱水：1/3-1/5 张液体；
% _2 ^! Z( A, I: u注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。
, {, b. h3 l7 W继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体；
生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。
3. 了解何为张力，如何配张力性的液体
: ^1 h2 o' {% o5 Y, x- F1 |相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。
6 B9 S# g9 e/ f3 D6 c7 l2 m（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略，我们继续哈。
0.9%Nacl：等张；
葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；
5%NaHCO3：3.5 张；
6 G* J4 f, r* D2 O7 q9 N& @2 S3 z1.4% NaHCO3: 等张。
（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力 = 张力份数 / 混合液总份数）
为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。
& G! \, `3 ^' O G# v. h3 ~; c生理盐水配液：
2 E+ i; q! [" `$ D1 i7 A等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。
: ]( q* T9 R% S5 w+ X1/2 张：有两种：
① 1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力 / 两份液体 =1/2 张）；
& U" ~3 L9 y1 |- z% K+ \1 Q7 X② 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力 =3 份张力 /6 份总量 =1/2 张）。
1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力 =1 份张力 /3 份总量 =1/3 张）。
1 a- c3 K3 {- o0 Q- \$ ~0 w1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。
2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。
. d8 z$ f) H c! h高渗氯化钠溶液配液：常用的有 3％NaCl 和 10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl 主要用以纠正低钠血症，10％NaCl 多用以配制各种混合液。
' _" B% o- n7 a: k6 `* R& ?5 N配液方式如下：（注意全都是 10% 的高渗氯化钠）
! g) h; C. O9 f" W凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制:
公式 1: 10% 氯化钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%
. v' p: E- O0 P( }公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%
公式 3: 5% 或 10% 葡萄糖的液量（ml）= 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量
举例配制：
2 J; I% l* `( E- [. f7 G7 q, F例一，配制等张液（2:1 液）200ml，所需 10% 氯化钠 =200×1×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =200×1×9.3%≈19ml，10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml;
例二，配制 1/2 张含钠液（2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/2×6%=9ml，11.2% 乳酸钠 =300×1/2×6%=9ml，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;
例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×2/3×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =300×2/3×9.3%=19ml，10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml;
例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/3×6%=6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/3×9.3%≈9ml，10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;
例五，配制 1/5 张含钠液 300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/5×6%=3.6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/5×9.3%≈5.6ml，10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。

补液三部曲之三：补液
7 M. C7 y( ~ a% U$ D2 V% o1. 轻度脱水
" p% }3 v, n5 U! j6 Y( |轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS, 即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。
注意：ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。
2. 中度及重度脱水
. V+ o2 n& @ |! H& I" C. Q) ~中度及重度的患儿一般采用静脉补液。
: r/ r, Z/ C: s [4 I/ W⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：
4 S% A7 e: C7 V4 `1 X9 j. |6 c1）用 2：1 等张含钠液 20ml/kg，30～60 分内静脉推注或快速滴注。
2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。
8 L0 ]6 v8 S# n; Z( i$ _5 K累积量 = 总量÷2-- 扩容量，8～12 小时滴入，8～10ml/kg.h。
3） 维持补液阶段：余量于 16～18 小时或 5ml/kg.h 输注。
[举例] 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。
: I% g: z2 D& x2 E: x8 ?! n指标判断：重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。
输液总量：180*10=1800ml, 其中扩容 20*10=200ml，累积损失量 1800/2-200=700（补 1/2 总量）。
5 e6 d$ z1 r5 A$ U/ K6 J k输液步骤：
第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成）。扩容总量是 200ml，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。
所以计算如下：
每份：200/3=70ml
盐： 70*2=140ml 盐，
碱： 70ml 碱（1.4%NaHCO3）
4 d% `7 X) F5 r8 e! {* K第二步补累积损失量 700ml 的 4：3：2 液，4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。故，所需量及算如下：
8 `% |7 }% A ^1 `700/9=77.7，大约为 80
盐 80*4=320ml
糖 80*3=240 糖
& y6 B- C7 \7 a" }碱 80*2=160 碱（1.4%NaHCO3）
& o+ X% ^) J* S7 ?- e第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml 的 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下：
900/6=150
/ U. m" ^* h. E) D# ?& M7 r盐 150*2=300ml
糖 150*3=450
碱 150ml（1.4%NaHCO3）
: l# o' |" x1 ]1 A6 k第四步：两补
, n) w* |7 [+ s: M- ~1）补钾：
见尿补钾， 浓度低于 0.3%， 0.15～0.3g/kg. 日，需 4～6 天。
2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。
补钙：10% 葡萄糖酸钙 1-2ml/kg；补镁：25% 硫酸镁 0.1mg/kg/ 次，q6h。
- d! _9 w% S" ^% g% s（2）第二天及以后的补液
& K# v) Y5 E8 o; ^! j* `9 u经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。
1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。
/ Y9 s$ \' l7 z! F8 ^3 r9 \2）溶液的定性：
$ u* w& B$ G- m* v/ j- d生理需要量： 60～80ml/kg， 用 1/5 张；
继续丢失量：丢多少补多少，用 1/2～1/3 张。二者加起来 1/3～1/4 张，12～24 小时均匀静滴。
大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。
6 U9 _, \! Y- n& T
补液注意事项：
三部曲讲完了，照例，得总结总结注意事项。
1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。
& ^6 G6 z+ }9 ?: D2 O- A/ K1 J2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。
3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。
4 J3 |8 I* E3 O K) e6 N8 K4. 低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3% 氯化钠，12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L。
% m4 f0 c4 S( i2 t- I5 ]; w5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。
6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1 溶液是经典扩容液、10—20ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.5—1 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。
% ^' ]0 a( q" b# T& T% S7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量：轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给 2/3 的量。液体性质：低渗脱水 2/3 张 --- 等张、等渗脱水 1/2----2/3 张、高渗 1/3—1/5 张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在 8—12 小时内给于，先快后慢，开始半小时 20ml/kg.h，以后 8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。
8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。
& T6 {0 N8 `' i9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需 5% SB 的量，依据的是血气分析中的 BE 值。
计算方法：所需 5%SB 的 ml 数 =（BE-3）×0.3×体重×1.7。然后配成 1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于 5%SB 3-5 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。
10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。
4 Q5 ^; W9 t$ K9 e" R J* K2 \张力的概念：
等张液是针对红细胞提出的一个生物学概念，是指所用液体的张力与红细胞的张力相等。在等张液中红细胞既不肿胀，也不皱缩，维持其原来形状不变。
等张溶液是针对红细胞来讲的，对红细胞等张的液体，对另一类细胞就不一定是等张。
) ^, q2 H% M; L2 O$ T7 t等渗液是一个理化概念，是指所用液体的渗透压与血浆渗透压近似（血浆渗透压正常值 280～320mosm/L）。设想把某种溶液用一个半透膜与血浆隔开，若半透膜两侧的溶液渗透压相等，种溶液便是等渗溶液。
渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目，对非电解质溶液，溶质数即为摩尔数，而电解质溶液如氯化钠，则为离子数（氯化钠为摩尔数乘以 2，同理氯化钙为摩尔数乘以 3）。
3 q, G& g/ W Z+ w3 o- r举栗子一枚，有一下三种溶液：5% 葡萄糖，0.9% 氯化钠，1.9% 的尿素溶液，它们都是等渗溶液。
但由于葡萄糖和尿素能自由透过细胞膜，所以，当红细胞放入 5% 葡萄糖或者 1.9% 的尿素溶液中时，随着葡萄糖或尿素进入红细胞，红细胞内渗透压升高，而红细胞外的渗透压下降，水分进入红细胞，导致红细胞涨破，发生溶血。
所以 5% 葡萄糖和 1.9% 的尿素是等渗溶液，而不是等张溶液。等渗未必等张。我们把使红细胞吸水胀破的溶液称之为低张液，反之使红细胞皱缩的叫高张液。
（via医学之声）

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