狂犬咬伤暴露处置流程，你做对了吗？？？

世界卫生组织(WHO)资料显示，全世界每年死于狂犬病的人数约5.5万人，主要在亚洲和非洲的发展中国家，约80%的病例发生在农村。亚洲是狂犬病流行最严重的地区，据统计，每年约有31000人死于狂犬病，占全球狂犬病死亡总人数的56%，实际人数可能更高。
我国是受狂犬病危害严重的国家之一，报告发病数仅次于印度，居世界第二位。狂犬病暴露者防病意识差、暴露后处理不规范、疫苗接种依从性差及被动免疫制剂使用率低是我国狂犬病防疫工作中常见的问题，让广大一线基层医生掌握规范的狂犬病暴露预防处置方法可有效防止狂犬病的发生。
暴露后处置的两大原则：一方面最大限度清除病毒；另一方面尽快提高机体免疫力。伤口清洗消毒、疫苗全程接种、根据情况使用狂犬病免疫球蛋白缺一不可。

伤口处理:彻底冲洗和消毒处理
9 ~; f# _/ E2 }+ W彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15 min。具体操作为：①使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口；②用20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗伤口；③重复第①、②至少15 min。4用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。
专家意见：国内与WHO对狂犬暴露后处置的几点差异
0 A5 k2 U9 Q2 ?5 x国内目前建议：用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15 min。用75%的酒精涂擦伤口进行消毒。
但是对于浓度的限制在现实中既难以实现也无必要，，WHO也没有规定具体浓度，建议取消肥皂水的浓度。而75%的酒精对于伤口愈合不利并且酒精对狂犬病灭活能力有限，建议改用更加适宜的消毒剂。WHO没有规定具体浓度和时间，并建议使用适宜的消毒剂。
消毒处理：彻底冲洗后用2%-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。
c+ a% P, j0 [% H( K/ @专家意见：75%的酒精对于伤口愈合不利并且酒精对狂犬病灭活能力有限，WHO建议使用适宜的病毒消毒剂，建议改用可以快速有效杀灭狂犬病病毒的消毒剂。
% w4 o6 Z% c, {' n f6 U0 C+ _& f冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。②伤口较大或面部损伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用狂犬病免疫球蛋白或血清作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后(不低于2 h)再行缝合和包扎。③伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其他病原微生物感染。
专家意见：首先检查受伤情况并且记录，特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管、肌腱等受伤情况，探察情况并且避免纠纷。伤口处理意义重大，无论暴露者是否自行处理过伤口，医务人员均应按照规范步骤处理。

+ y$ G( f* n: }- f被动免疫制剂注射
疫苗注射后诱导机体产生抗体需要一定时间，一般需要7-10天甚至更久才能产生足够的保护性抗体。而狂犬病被动免疫制剂的作用就是在疫苗能够产生足够的抗体之前，在病人的暴露部位及立即提供中和抗体，降低病毒的含量, 从而降低感染的风险,同时阻止病毒扩散并侵入神经系统。因此Ⅲ级暴露者、免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者或Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂。
注射部位
5 A( u4 m+ e& }& _浸润注射到各伤口周围如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉(肌肉注射)。

剩余被动免疫制剂推荐注射部位
暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。
暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。
$ c4 s- O8 R9 A" Q0 j专家意见：
1．避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，避免多次重复进针。手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。
2．在实际操作中经常存在需要双侧接种疫苗的情况，疫苗接种于对侧无法实现。根据WHO建议，被动免疫制剂浸润注射后尚有剩余时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉，如大腿前侧。并没有提及对侧接种疫苗。根据实际效果，只要接种疫苗部位与被动免疫制剂注射部位相隔一段距离即可。
3．WHO建议不做皮试，在我国使用血清前仍需进行皮试，避免严重过敏反应。
$ D: B( V7 C' `$ s; {+ s8 F- R. O疫苗全程接种
o( ?# ^, G6 L8 }4 E/ u. x( x0 O接种人群Ⅱ、Ⅲ级暴露者，及需接种疫苗的Ⅰ级暴露者。
狂犬病几乎是100%致死性疾病，暴露后接种没有禁忌症，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌证，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。
+ ]! G: m! P1 n0 W8 _9 a接种时限原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快进行暴露后处置，将发生狂犬病的可能性降至最低。
! P9 O! L7 E+ ]/ w4 @" c接种程序目前有两种接种程序，5针程序为在第0、3、7、14、28天分别在上臂三角肌接种一剂，“2-1-1”程序为在第0天在左、右上臂三角肌各接种一剂，第7、21天再分别接种一剂疫苗。
专家看法：1、09年《规范》中只提到5针法，2010年国家药监局又批准了一些产品可以使用“2-1-1”程序。这两种程序都是WHO推荐的经典程序，可以用于Ⅱ、Ⅲ级暴露。“2-1-1”程序减少两次就诊、一次接种，节约了时间和费用。另外，从疾病预防角度来讲，有助于暴露者完成全程接种，首次加倍可以更早产生保护作用，对于免疫成功至关重要。

3 M( B, E* T0 G& R4 U! N暴露前免疫
暴露前接种可以提供抗体保护，在发生严重暴露时只需要打两针加强针，也不用再接种昂贵的狂犬病免疫球蛋白。狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。
暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。
* o! M, d; U7 q6 @" @ |1 F; G专家意见：WHO对于在高流行区生活或者旅游的人建议进行暴露前接种。特别是高流行区的儿童，因为儿童年龄小，在被犬只轻微咬伤或抓伤时可能不会主动告诉大人，造成没有及时处置。

: p: u% v* `$ \, p/ k4 B$ i$ K【争议】
争议一：被狗咬后是否必须在24小时内注射狂犬疫苗
被狗咬后必须在24小时之内注射狂犬病疫苗，似乎已经成了人们的常识，但专家认为这是误区。据世界卫生组织有关规定，狂犬病疫苗注射原则上是接种越早效果越好，最好是在24小时内注射，超过24小时注射疫苗的，只要在疫苗刺激机体产生足够的免疫抗体之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，因此，补种疫苗是有效果的。卫生和药品监管部门也将继续加强对狂犬病疫苗的不良反应监测工作。
7 \/ j" C; Y* B7 B争议二：被狗咬伤或舔舐伤口是否必须要注射疫苗
武汉生物制品研究所基因工程室研究员透露：狂犬病主要在我国人口稠密的东南部以及云南、贵州、四川等地流行，如果完全不进行暴露后预防（即注射狂犬病疫苗），我国每年狂犬病死亡人数预计为3万人；而狂犬病疫苗年使用量达1 500万人份，这表明其中99.8%的人原本可以不接种。美国疾控组织2008年发布报告，对可能传播狂犬病的8种情况的发生概率进行评估，其中(非狂犬病流行地区)犬咬伤、猫舔舐、犬舔舐、在医院与狂犬病患者接触等4种情况的发病概率最高为1/10万，通常不必进行疫苗注射处置。美国大概每年被咬的是一百多万人，真正打疫苗的只有一万多人，最高是三万人，反过来讲九十多万人都不需要。（美国为低流行区，人狂犬病病因主要来自野生动物咬伤，我国90%病例为犬咬伤造成，不能与美国比较暴露后处置比例。）
' |! R& J8 B( H! J争议三：曾经接种过疫苗，再次被咬是否还需注射
5 U1 |. m4 E$ F4 |2 S3 ^4 V有着84年历史的泰国色瓦巴哈女王纪念研究所，是世界卫生组织狂犬病发病机制及防治研究合作中心，这里的专家对于疫苗的使用问题给出的答复是，只给患者注射3支疫苗(在当天，第3天，第7天)，这3支疫苗对未来的预防已经足够了，而且将来再次被疯动物咬伤也不用注射免疫血清；而且如果咬伤人类的狗在观察10 d后还保持健康的话，就会停止对患者的治疗。
( ?9 H+ T, _& F$ ?& R8 O/ N国家药监局网站对于再次注射疫苗的描述为：接种过狂犬病疫苗者，如果再次接种的话会在较短时间内产生较好的免疫保护效果。
' @/ p" B D$ s2 c, r" y( z2009年《规范》要求：再次暴露后处置。全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

WHO对于再次暴露的要求：
如果具有先前用狂犬病CCEEVs完成全程暴露前或暴露后预防的证明文件：
应在0和3天分别在一个位点肌肉注射或皮内注射一个剂量的疫苗。不需注射狂犬病免疫球蛋白。也适用于接种了狂犬病疫苗并能够检测到狂犬病病毒中和抗体的人群。
在3个月的时间内发生咬伤或其他接触的暴露或再暴露，应该确保正确的伤口处理，如果咬人的犬或猫是健康的、已经免疫并且可以进行10天期限的观察，则疫苗加强注射可以推迟。
使用效力不确定的疫苗，或者没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种，应给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。
（via医学之声）

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