转来个病例讨论，欢迎大家积极参与

患者男，４0岁，因右下腹持续性疼痛５小时而于2007年9月10入院．自诉于５小时前无明显诱因下出现右下腹部疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧．患者变换体位或按压无缓解．无腹胀，腹泻及里急后重，无解黑便或血便，无恶心．呕吐，无畏寒，发热，无咳嗽．气促．胸痛．呼吸困难，无尿频．尿急．尿痛，无黄疸．至当地卫生院治疗未见好转，之前大小便均正常，转入我院就诊．自述既往无暴饮暴食史，无消化性溃疡病史，个人史及家族史无特殊．查体：Ｔ３７．，Ｒ２4次／分，Ｐ８５次／分，ＢＰ１1０／6５mmHg，神志清，急性痛苦病容，被动体位，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌抵抗（以下腹为甚），右下腹偏脐周部压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及异常包块，肝浊音界正常，双肾区无叩击痛，未及气过水音，肠鸣音正常．辅助检查：血ＲＴ：ＷＢＣ１1＊１０．９／Ｌ，Ｎ８4％，ＨＢ８９g/LPLT 168*１０．９／Ｌ．各项生化正常，血尿淀粉酶未见异常．腹部立位Ｘ线片示膈下未见游离气体，肠腔未见充气，无液气平面．Ｂ超未见异常．" />" />

当时诊断：腹痛查因待查：急性阑尾炎并穿孔？急性胃肠穿孔？
当前初诊处理：抗感染，对症，支持，营养等治疗　

讨论：

1.该病人可能诊断及诊断依据

2.相关的鉴别诊断

3.还需要的辅助检查

4.治疗

诊断酷似急性阑尾炎啊（右下腹部疼痛、腹肌抵抗（以下腹为甚），右下腹偏脐周部压痛，反跳痛、血ＲＴ：ＷＢＣ１1＊１０．９／Ｌ，Ｎ８4％）

血尿淀粉酶未见异常-----基本可排除急性胰腺炎．

腹部立位Ｘ线片示膈下未见游离气体，肠腔未见充气，无液气平面．------应该可以排除穿孔的可能，但个别情况除外（也有穿孔不能发现的病例）
无尿频．尿急．尿痛、腹平坦，双肾区无叩击痛---排除肾结石、输尿管结石。

未见肠型及蠕动波，未及气过水音，肠鸣音正常--排除肠梗阻

综上所述，我看还是剖腹探查为妙！

[ 本帖最后由 橘井泉香 于 2008-3-15 21:39 编辑 ]

5小时右下腹痛,其它部位正常,应考虑兰尾炎发作.无腹肌板状,无剧痛,应排除兰尾穿孔症. 治疗消炎解毒补体液能量,稀吃保持大便畅通,注意生命体征,严密观察病情的转化. 中药可用大黄牡丹汤加减.

根据病人的临床症状和辅助检查，首先考虑的应为急性阑尾炎。下面我把急性阑尾炎的鉴别诊断发上来以供参考
一．与内科急腹症的鉴别：

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

二、与妇产科急腹症的鉴别：

1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

三、与外科急腹症的鉴别：

1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

现在公布答案

这是个急腹症的病人，出现右下腹部疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧．患者变换体位或按压无缓解．初诊映像多数人考虑急性阑尾炎，但细心发现体征并不一定支持，急性痛苦病容，被动体位，腹肌抵抗（以下腹为甚），右下腹偏脐周部压痛，反跳痛，但有急性腹膜炎症状，有手术探查指征

手术探查,发现胃后壁近胃大弯侧穿孔并急性弥漫性腹膜炎， 这也就是最后诊断。

这是一个误诊病例，术前考虑到了，但就是不能确诊，在术前与家属谈话一定要把握好，在此供大家参考分析